新生儿硬肿症的护理.doc

新生儿硬肿症邛崃市医疗中心医院儿科 何学英2011年2月24日新生儿硬肿症是一综合征，由于寒冷损伤、感染或早产引起的皮肤和皮下脂肪变硬，常伴低体温，甚至出现多器官功能损害，其中以寒冷损伤为最多见，称寒冷损伤综合征。以皮下脂肪硬化和水肿为特征。新生儿硬肿症病因新生儿体表面积相对较大，皮肤薄嫩，血管丰富，容易散热。综色脂肪是新生儿体内特有的组织，它的代谢是新生儿在寒冷环境中急需产热时的主要能量来源，而饥饿时的能量来源是白色脂肪。如小儿周围环境温度过低，散热过多，棕色脂肪容易耗尽，体温即会下降。新生儿严重感染时体温也会不升。这些情况下皮下脂肪都容易凝固而变硬，同时低温时周围毛细血管扩张，渗透性增加，易发生水肿，结果产生硬肿。 低体温对人体影响的研究还在不断深入，低体温时周围循环阻力下降，血液淤滞，组织缺氧。中心血循环量则减少，心率减慢，尿量减少。在复温过程中血循环量增加，如尿量不随之增加，可能引起心力衰竭，甚至发生肺水肿和肺出血;低体温时呼吸减慢，有时呼吸暂停，易发生呼吸性酸中毒，又由于营养进入量不足，造成代谢性酸中毒，因此重型硬肿症酸中毒也较重;低体温时糖代谢不完善，病初起可能出现高血糖，但由于糖消耗增高，继而发生低血糖;低体温时红细胞压积和血液粘稠度增高，血小板减少，肝素样物质也减少。种种原因都可引起凝血障碍，诱发弥漫性血管内凝血(DIC)。严重感染时由于休克更易发生 DIC。诊断方法临床表现本病常发生在寒冷季节，以生后不久或1周内的婴儿多见，多有环境温度偏低，保暖不够的病史，由于早产、感染等因素引 起者也见于夏季。患儿体温降至3135，甚至26左右，可用我国自制的低体温计（3040）检测。哭声低弱或不哭，不能吸吮，肢体自发动作少，皮肤先为深红色，后转为暗红色，严重者呈苍白或青紫。四肢和躯干冰冷，脉微弱不易扪及。皮肤和皮下组织先有水肿，以后变硬，严重者似硬橡皮样。硬肿先发生在小腿、面颊和肩部，以后大腿外侧、臀部、上肢也受累，甚至累及全身。因胸腹硬肿而发生呼吸困难，因面颊硬肿而不能张嘴。患儿心音低钝、心率减慢、反应低下、尿少甚至无尿，以后口鼻流出血性液体，发生肺出血而死亡。其它检查2.实验室检查（参见以上所述） 3.硬肿症病情诊断分度 目前尚无统一意见，见表1。 也有根据硬肿范围、一般状况、体温，以及有无休克、肺出血而分为轻、中、重度者。 4.皮肤硬肿范围诊断 按照皮肤硬肿范围大小分轻、中、重三度。轻度：硬肿范围小于30%；中度：硬肿范围在30%50%；重度：硬肿范围大于50%。 5.硬肿症皮下脂肪韧度诊断分度 度：皮下脂肪稍硬，肤色轻度发红；度：水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消失，肤色稍暗红；度：水肿明显，皮下脂肪弹性消失，似橡皮样坚硬，肤色暗红。 6.危重硬肿症诊断标准 依据卫生部妇幼司儿童急救项目办公室所拟定的“危重病例评分法试行方案”规定以下两项指标。 （1）肛温在30以下，硬肿度以上，不论范围大小。 （2）肛温在33以下，硬肿度以上，范围超过60%。 凡符合上述两项之一者，即可诊断为危重硬肿症。并发症硬肿面积大，伴有多脏器功能衰竭，如循环衰竭、急性肾功能衰竭、肺出血、DIC等。也可致高胆红素血症并促成胆红素脑病；代谢紊乱如低血糖、低血钙及代谢性酸中毒等1。治疗措施复温是治疗的首要措施。轻症患儿在温水浴后用预暖的棉被包裹，置2426的暖室中，外加热水袋，水温从40渐增至60，体温可较快上升至正常。中度和重度患儿可先安放 在远红外线开放型保暖床上，将温度调节到高于小儿体温1.52处，约每30分钟能使体温升高1，随患儿体温的上升继续提高保暖床的温度，当体温达34时可移至封闭式保暖箱中，保持箱温在35左右。为减少辐射失热，在稍离小儿身体的周围罩一透明塑料布。将头面部露出塑料布外，头上戴一小帽保暖。复温除上述方法外还可采用温水浴、温盐水灌肠各种方法。如正在用静脉补充液体或高营养液时可在瓶的周围用热毛巾包裹，使进入体内的液体有一定温度。供给的氧也要预热。 营养和液体要保证供应足够的热卡和液体，开始时热卡至少应达到基础代谢的需要，以后渐加至正常需要量。液体量一般控制在6080ml/kgd，缓慢滴入，速度约4ml/kgh，因低温时心肾功能减低，输液量不宜过多。对低血糖小儿适当提高葡萄糖进入量。 药物（1）对心肾功能较差者可给多巴胺和多巴酚胺等心血管活性药物，多巴胺宜用小剂量25g/kgmin静脉滴入，因小剂量有扩张肾、脑血管的作用，可以增加尿量。多巴酚胺有增加心肌收缩的作用，但不增快心率，剂量2.55g/kgmin静脉滴入，可和多巴胺合用。也可用其他药物如654-2，静注每次0.10.2mg/kg，15分钟1次，约34次，若面色、心率好转即可以12mg/d静滴维持，继续治疗一周。 （2）抗生素的应用对感染性疾病引起的硬肿症尤为重要，对肾脏毒性较大的药物尽可能少用。寒冷损伤综合征虽可能发生呼吸道感染，但不宜用广谱抗生素预防。 （3）肝素治疗，第一次剂量1.5mg/kg静注，以后每6小时静滴0. 51.0mg/kg，至凝血酶原时间和凝血时间正常后渐减少给药次数，7天为一疗程。 （4）中药：以温阳祛寒，活血化瘀为主，可静滴丹参、红花、附子注射液，或用川芎、红花注射液，或复方桃红注射液，缓慢静滴，每日2次。 (5)基因检测:基因来自父母，几乎一生不变，但由于基因的缺陷，对一些人来说天生就容易患上某些疾病，也就是说人体内一些基因型的存在会增加患某种疾病的风险，这种基因就叫疾病易感基因。 只要知道了人体内有哪些疾病的易感基因，就可以推断出人们容易患上哪一方面的疾病。然而，我们如何才能知道自己有哪些疾病的易感基因呢？这就需要进行基因的检测。 基因检测是如何进行的呢？用专用采样棒从被测者的口腔黏膜上刮取脱落细胞，通过先进的仪器设备，科研人员就可以从这些脱落细胞中得到被测者的DNA样本，对这些样本进行DNA测序和SNP单核苷酸多态性检测，就会清楚的知道被测者的基因排序和其他人有哪些不同，经过与已经发现的诸多种类疾病的基因样本进行比对，就可以找到被测者的DNA中存在哪些疾病的易感基因。通过基因检测，可向人们提供个性化健康指导服务、个性化用药指导服务和个性化体检指导服务。就可以在疾病发生之前的几年、甚至几十年进行准确的预防，而不是盲目的保健；人们可以通过调整膳食营养、改变生活方式、增加体检频度、接受早期诊治等多种方法，有效地规避疾病发生的环境因素。 基因检测不仅能提前告诉我们有多高的患病风险，而且还可能明确地指导我们正确地用药，避免药物对我们的伤害。将会改变传统被动医疗中的乱用药、无效用药和有害用药以及盲目保健的局面。发病机理新生儿体表面积相对较大，皮肤薄嫩，血管丰富，容易散热。棕色脂肪是新生儿体内特有的组织，它的代谢是新生儿在寒冷环境中急需产热时的主要能量来源，而饥饿时的能量来源是白色脂肪。如小儿周围环境温度过低，散热过多，棕色脂肪容易耗尽，体温即会下降。新生儿严重感染时体温也会不升。这些情况下皮下脂肪都容易凝固而变硬，同时低温时周围毛细血管扩张，渗透性增加，易发生水肿，结果产生硬肿。 低体温对人体影响的研究还在不断深入，低体温时周围循环阻力下降，血液淤滞，组织缺氧。中心血循环量则减少，心率减慢，尿量减少。在复温过程中血循环量增加，如尿量不随之增加，可能引起心力衰竭，甚至发生肺水肿和肺出血；低体温时呼吸减慢，有时呼吸暂停，易发生呼吸性酸中毒，又由于营养进入量不足，造成代谢性酸中毒，因此重型硬肿症酸中毒也较重；低体温时糖代谢不完善，病初起可能出现高血糖，但由于糖消耗增高，继而发生低血糖；低体温时红细胞压积和血液粘稠度增高，血小板减少，肝素样物质也减少。种种原因都可引起凝血障碍，诱发弥漫性血管内凝血（DIC）。严重感染时由于休克更易发生DIC。临床表现本症多发生在出生后710天内，体温不升，在35以下，重症低于30，体核温度（肛温）可能低于体表温度（腋温），皮肤和皮下组织出现硬肿，皮肤呈浅红或暗红色，严重循环不良者可呈苍灰色或青紫色。硬肿发生顺序：小腿-大腿外侧-下肢-臀部-面颊-上肢-全身。有时只硬不肿，则皮肤颜色苍白，犹如橡皮，范围较局限，只影响大腿和臀部，这种情况常发生在感染性疾病引起的硬肿症。重型硬肿症可发生休克、肺出血和DIC。 病情分度根据1989年全国新生儿学组会议讨论的标准见表1。 表1 新生儿硬肿症病情分度 轻度 硬肿范围* 体温 肛-腋温差 器官功能改变 轻 20% 35 正值 无或轻度功能低下 中 2050% 35 0或正值 功能损害明显 重 50% 30 负值 功能衰竭，DIC，肺出血 l 身体各部面积%的估计：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%。辅助检查（1）血常规 末梢血白细胞总数无明显变化，合并感染时白细胞总数及中性粒细胞可有不同程度的增高或降低。若中性粒细胞明显增高或减少者，提示预后不良。 （2）DIC筛选试验 对危重硬肿症拟诊DIC者应作以下6项检查： 血小板计数 常呈进行性下降，约2/3患儿血小板计 数100109/L（100 000/mm3）。 凝血酶原时间：重症者凝血酶原时间延长，生后日龄在4d内者20s，日龄在第5d及以上者15s。 白陶土部分凝血活酶时间45s。 血浆凝血酶时间 新生儿正常值1944s（年长儿16.3s），比同日龄对照组3s有诊断意义。 纤维蛋白原1.17g/L（117mg/dl），1.16g/L（160mg/dl）有参考价值。 3P试验 （血浆鱼精蛋白副凝试验）：生后1d正常新生儿的65%纤溶活力增强，可有纤维蛋白降解产物（FDP），故3P试验可以阳性，24h后仍阳性则不正常，但DIC晚期3P试验可转为阴性。 （3）血气分析 由于缺氧和酸中毒，血pH值下降。PaO2降低，PaCO2增高。 （4）血糖常降低，可有肌酐、非蛋白氮增高。 （5）超微量红细胞电泳时间测定 由于血液粘稠度增加，红细胞电泳时间延长。 （6）心电图改变 部分病例可有心电图改变，表现为Q-T延长、低血压、T波低平或S-T段下降。 预防措施预防重于治疗，做好围生期保健工作，加强产前检查，减少早产儿的发生。寒冷季节和地区应为产房装配保暖设备。新生儿一旦娩出即用预暖的毛巾包裹，移至保暖床上处理。对高危儿做好体温监护。积极早期治疗新生儿感染性疾病，不使发生硬肿症。 预后情况个别地区硬肿症仍为新生儿死亡重要原因之一。凡体温低于30，硬肿面积在50%以上，早产儿和严重感染引起本症时病死率高。肺出血常是致死的原因。 新生儿硬肿症预防预防重于治疗，做好围生期保健工作，加强产前检查，减少早产儿的发生。寒冷季节和地区应为产房装配保暖设备。新生儿一旦娩出即用预暖的毛巾包裹，移至保暖床上处理。对高危儿做好体温监护。积极早期治疗新生儿感染性疾病，不使发生硬肿症。 个别地区硬肿症仍为新生儿死亡重要原因之一。凡体温低于30，硬肿面积在50%以上，早产儿和严重感染引起本症时病死率高。肺出血常是致死的原因。 新生儿硬肿症注意事项一、复温是治疗的首要措施。轻症患儿在温水浴后用预暖的棉被包裹，置2426的暖室中，外加热水袋，水温从40渐增至60，体温可较快上升至正常。中度和重度患儿可先安放在远红外线开放型保暖床上，将温度调节到高于小儿体温1.52处，约每30分钟能使体温升高1，随患儿体温的上升继续提高保暖床的温度，当体温达34时可移至封闭式保暖箱中，保持箱温在35左右。为减少辐射失热，在稍离小儿身体的周围罩一透明塑料布。将头面部露出塑料布外，头上戴一小帽保暖。复温除上述方法外还可采用温水浴、温盐水灌肠各种方法。如正在用静脉补充液体或高营养液时可在瓶的周围用热毛巾包裹，使进入体内的液体有一定温度。供给的氧也要预热。 二、营养和液体要保证供应足够的热卡和液体，开始时热卡至少应达到基础代谢的需要，以后渐加至正常需要量。液体量一般控制在6080ml/kgd，缓慢滴入，速度约4ml/kgh，因低温时心肾功能减低，输液量不宜过多。对低血糖小儿适当提高葡萄糖进入量。 三、器官功能紊乱的治疗1.纠正休克，改善微循环：扩充血容量，可给2：1液15-10ml/kg(有明显酸中毒者用1.4%碳酸氢钠等量代替)在1小时内静脉点滴，继用1/3或1/4张液，按每日70-90ml/kg给予。纠正酸中毒可给5%碳酸钠每次3-5ml/kg，或根据血气结果计算补充。血管活性药物的应用：多巴胺5-10mg/次，加入10%葡萄糖内静脉点滴，速度5-10g/kg/min;酚妥拉明(单用或与多巴胺合用)0.3- 0.5mg/kg，每4小时1次;654-2每次0.5-1mg/kg，15-20分钟1次。 2.DIC治疗：经实验室检查证实为高凝状态可立即使用肝素，首剂1mg/kg，6小时后按0.5-1mg/kg给予。若病情好转，改为每8小时1 次，逐渐停用。给第2次肝素后应予新鲜全血或血浆每次20-25ml;潘生丁有抑制血小板凝集，降低血粘稠度之作用，1-2mg/kg/d，加入葡萄糖液中静滴，注意不应与其它药物混合，以免发生沉淀。 3.争性肾功能衰竭的治疗：少尿或无尿应严格限制液量，给予速尿每次1-2mg/kg。无效时加用多巴胺5-15ug/kg/min静滴，或加用氨茶碱每次2-3mg/kg，静脉点滴。并发高