类鼻疽假单胞菌感染的诊断与治疗.doc

类鼻疽假单胞菌感染的诊断与治疗类鼻疽假单胞菌感染的诊断与治疗2010-11-10 贾杰莫成锦 类鼻疽假单胞菌(P.pseudomallei)为革兰阴性、两端浓染短杆菌，存在于土壤中，在东南亚及澳洲多见，我国近期内也报告了一些病例。人类感染系因破损皮肤污染土壤引起，故有土壤相关性疾病(soil-related di-sease)之称。该菌引起的临床感染变化多端，对常用抗生素普遍耐药，多引起误诊，酿成严重后果。现将我院收治的病例报告如下。 临床资料 一、一般资料 1995年6月1998年6月，我院共确诊类鼻疽病16例。男12例，女4例，年龄3370岁，其中3350岁14例(87.5%)。职业14例为农民。死亡8例(50%)。 二、临床表现 16例病人临床表现大多为感染症，可为全身性感染，亦可为局灶性感染(见表1)。 表116例类鼻疽病病人临床资料 确诊疾病(例数) 入院诊断(例数) 培养阳性标本来源 治疗 治愈(例数) 死亡(例数) 肺类鼻疽病(5) 肺结核(5) 痰 抗痨 3 敏感抗生素 2 类鼻疽败血症(5) 败血症(3) 血 非敏感抗生素 3 钩体病(1) 敏感抗生素 1 肺部感染(1) 非敏感抗生素 1 类鼻疽肝脓肿(2) 肝癌(1) 脓液 手术+敏感抗生素 1 阿米巴肝脓肿(1) 穿刺+敏感抗生素 1 类鼻疽脑脓肿(1) 颅骨骨髓炎、脑脓肿(1) 脓液 手术+非敏感抗生素 1 类鼻疽窝脓肿(1) 窝脓肿(1) 脓液 敏感抗生素 1 类鼻疽淋巴结炎(1) 颈部淋巴结结核(1) 穿刺液 敏感抗生素 1 三、实验室检查 (一) 类鼻疽假单胞菌鉴定1. 培养特性：在血平板上经24小时培养呈细小菌落，48小时后菌落增大至中等大小，灰黄色，外形似车轮状或菊花样。菌落周围呈半溶血状态。在液体培养中，初为混浊生长，后形成皱褶菌膜。在麦康凯平板上为分解乳糖的红色菌落；在SS平板上生长不良；在含2%和3%NaCl营养琼脂平板上不生长。所有生长菌落的平板均有浓烈的异味。菌体形态为革兰阴性、两端浓染短杆菌，单极端有14根鞭毛。2. 生化反应：氧化酶、磷酸酯酶、硝酸盐还原酶阳性，色氨酸、尿素、DNA酶、乙酰胺酶、枸橼酸盐、H2S、水杨素、丙二酸盐、七叶苷、亚碲酸盐、VP、赖氨酸、鸟氨酸、鼠李糖及ONPG均阴性。3. 血清学试验：分离菌株与标准类鼻疽假单胞菌诊断血清凝集反应阳性。分离菌株与病人血清亦凝集反应阳性，效价1160。 (二) 药敏试验15株分离菌应用Scepter system微量平板稀释法，结果判断参照美国临床试验室准标委员会(NCCLS)规定的标准，对18种抗生素药敏结果见表2。 表215株类鼻疽假单胞菌对 抗生素敏感性 药名 敏感株数 敏感率(%) 氨苄西林 0 0 哌拉西林 0 0 替卡西林 11 73.3 阿莫西林 11 73.3 庆大霉素 0 0 妥布霉素 0 0 阿米卡星 0 0 SMZco 1 6.7 氟哌酸 1 6.7 头孢唑啉 0 0 头孢呋肟 0 0 头孢替坦 1 6.7 头孢噻肟 2 13.3 头孢哌酮 0 0 头孢曲松 0 0 头孢他啶 2 13.3 氨曲南 0 0 亚胺配能 14 93.3 上述药敏结果显示类鼻疽假单胞菌与其他革兰阴性菌不同，仅对替卡西林、阿莫西林及泰能(亚胺配能)敏感，而对其他临床常用抗生素大多耐药。 讨论 类鼻疽病(melioidosis)的临床表现变化无常，潜伏期少则23天，多则数年，起病可急可慢，虽最常累及肺部，但人体内几乎每一器官均可侵犯，因此，误诊率极高。肺类鼻疽病为最常见感染类型，表现为原发性或血源播散性肺炎。前者最易误诊为肺结核，除临床表现相似外，X线胸片是导致误诊的重要原因，其多侵袭上叶，呈实变或浓烟样浸润，并可有薄壁空洞(2cm7cm)。少数病人并发胸腔积液、胸膜粘连及肺门淋巴结肿大。至于类鼻疽败血症及多部位脓肿的诊断，如无病原学根据，则更为困难。Puthucheary等1复习了50例类鼻疽病人资料，发现76%的病人有基础疾病，如糖尿病、白血病或实体肿瘤及系统性红斑狼疮等。泰国报告类鼻疽假单胞菌是该国肝脓肿的主要病原菌之一2。因此，凡生活在疫区(热带、亚热带)，有上述基础疾病者，患有原因不明发热，或抗结核治疗无效的“肺结核”病，或化脓性疾病均应考虑本病，应及时作病原学检查，包括渗出物、脓液等作涂片、培养和免疫学试验，尽快确诊。 类鼻疽病治疗的关键在于抗菌。文献报告类鼻疽假单胞菌对氯霉素、哌拉西林、头胞噻肟、头孢他啶、西力欣、复方新诺明敏感，并推荐头孢他啶作为治疗重症如败血症的首选药3物。根据我院药敏试验，头孢他啶敏感率仅为13.3%，而替卡西林、阿莫西林及泰能则更为敏感，应作为首选治疗药物。 本课题受海南省卫生厅所重点资助(编号：99-1004) 作者单位：570311海口，海南省人民医院 参考文献 1Puthucheary SD,Parasakthi N,Lee MK.Septicemic melioidosis:a review of 50 cases from Malaysia.Trans R Soc of Trop Med Hyg, 1992,86:41-43. 2Vatcharapreechasakul T,Suputtamongkol Y,Dance DA,et al.Pseudomonas pseudomallei liver abscesses:a clinical,laboratory,and ultrasonographic study.Clin