第八章 运动损伤的的康复.doc

第八章 运动创伤的康复第三节 肌腱损伤要点解析学习要求一、掌握1肌腱和肌腱损伤的概念2常见肌腱损伤的临床特点（肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱损伤、肱三头肌肌腱损伤、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、股内收肌腱损伤、髂胫束损伤、股四头肌腱损伤、髌腱断裂、髌腱末端病、跟腱断裂和跟腱末端病）3肌腱损伤常用的康复评定方法4肌腱损伤康复治疗的基本原则和方法5肌腱损伤急性期处理的基本原则6肌腱损伤慢性期的处理方法二、熟悉1常见肌腱损伤的病因2常见肌腱损伤的康复治疗三、了解1常见肌腱损伤的术后康复程序。 内容精要 1有关概念 肌腱(tendon) ：是把肌肉连接到效应骨或其它结构的束状物或膜状物。肌腱的功能：主要是传导肌腹收缩产生的力并牵引骨骼产生运动。肌腱损伤(tendon injury) 是常见的运动创伤 ，也是临床软组织损伤中的常见类型。 2肌腱损伤类型 肌腱损伤可以是急性损伤，但更多见的是慢性劳损；肌腱损伤多表现为肌腱和/或腱止点的急性或慢性炎症，严重的肌腱损伤则表现为肌腱断裂。3肌腱损伤的好发部位 肌腱损伤好发于肩袖肌腱、肱二头肌长头肌腱、股四头肌腱、髌健和跟腱。4肌腱损伤的病因：主要为过度牵拉（急性损伤）：一次剧烈运动肌肉强力收缩引起肌腱拉伤； 过度使用（慢性劳损）：长期或长时间的运动或活动中肌腱发生退变和慢性劳损 。5临床特点（1）肩袖损伤(cuff tear)：1）病因：肩部慢性撞击性损伤；创伤：肩袖肌腱受到过度牵拉损伤或摔倒时上肢伸展撑地，暴力使肱骨头穿透和撕裂肩袖前上部；医源性原因：因手法治疗时力量过大而损伤肩袖肌腱。2）临床表现:症状：伤后肩痛，呈撕裂样痛 。体征：60120疼痛弧征阳性；肩外展及内外旋抗阻痛 ；肩峰前外缘及肱骨大结节处压痛 。3）临床分型：第I型：一般活动时不痛，当投掷或转肩时痛。检查只有反弓痛。第型：除重复损伤动作时痛外，还有肩袖抗阻痛，肩部一般活动正常。第型：较常见，症状有肩痛和运动受限，检查有压痛和抗阻痛。 4)肩袖肌腱断裂： 完全性断裂 ：症状：伤时局部剧痛，伤后疼痛减轻，随后疼痛程度又逐渐加重。体征：肩部广泛压痛、肌腱断裂部锐痛；常可触及裂隙及异常骨擦音；患侧上臂外展无力或不能外展至90。X线片：早期一般无异常改变；晚期可见肱骨大结节部骨质硬化囊性变或肌腱骨化。不完全断裂 ：肩关节造影有助确诊。5)肩袖肌腱有无断裂的鉴别：1普鲁卡因10 ml痛点封闭；上臂下垂试验。 (2)肱二头肌长头肌腱损伤(injury of the biceps brachii long head tendon)：1)病因：肩关节反复超常范围的转肩用力活动，使肌腱在结节间沟内反复磨损致伤；一次突然的过度牵扯致伤；其它：增龄、肩袖炎症 、肩胛下肌腱止点损伤 、多次局封等。2)临床表现：肱二头肌长头肌肌腱炎和/或腱鞘炎：症状：肩前部酸痛不适 ，向三角肌或肱二头肌上下放射。体征：结节间沟及肱二头肌长头腱压痛；可触及局部条索状物；上臂外展上举后伸痛阳性；叶加森(Yergason)征阳性；肩关节活动范围受限。肱二头肌长头肌腱断裂：症状：肌腱退变严重者断裂者：多无明显外伤史或只有轻伤，症状多不明显；肱二头肌抗阻力强烈收缩引起断裂者：患者肩部有撕裂感或听到撕裂声，肩痛明显，向上臂前面放射。体征：结节间沟处肿胀、瘀血和压痛；不能屈肘或屈肘力减弱；两侧肱二头肌用力收缩时外形不对称；患侧肱二头肌肌腹位置异常，可下移至上臂下13；患侧肌张力比健侧低下，用力收缩时肌腹较对侧膨出。X线片：一般无异常改变。 (3)肱三头肌肌腱损伤(injury of the triceps brachii tendon)：1）病因：肱三头肌长头肌腱末端病(enthesiopathy of the triceps brachii tendon )：肱三头肌长头肌腱反复被牵扯 。 肱三头肌肌腱断裂(rupture of the triceps brachii tendon )：肱三头肌受到突然猛烈的间接外力的牵扯将肌腱撕断。2）临床表现：肱三头肌肌腱末端病：症状：肩后部疼痛，可向三角肌放射 、局部麻木感或其他感觉异常；体征：上臂外展位肱三头肌长头腱在肩胛盂下缘粗隆起点处压痛；伸肘抗阻痛阳性；被动极度内收上臂诱发肱三头肌疼痛 。X线片：有时可见肱三头肌起点处有密度增高阴影。肱三头肌肌腱断裂：症状：伤时肘后多有响声；伤处疼痛、肿胀；伸肘无力或不能主动完全伸肘；抗阻力伸肘时疼痛加重。体征：尺骨鹰嘴上方可扪及凹陷甚至缺损，可触到肱三头肌腱断端；尺骨鹰嘴结节部有锐厉压痛；抗重力伸肘试验阳性。X线片：尺骨鹰嘴上方1cm左右可见线状撕脱骨折片；尺骨鹰嘴结节部可见骨质缺损。（4）肱骨外上髁炎（网球肘）(external humeral epicondylitis)：1) 病因：前臂伸肌总腱受到反复牵拉刺激和损伤。2) 临床表现：症状：肘关节外侧疼痛，握拳、拧毛巾时疼痛加剧，提物时有“失力”现象 。体征：肱骨外上髁、桡骨小头、肱桡关节间隙压痛；偶有局部肿胀或增生；肘关节活动范围正常；柯宗征（Cozen)阳性；密尔斯（Mills）征阳性。X线片：一般无异常改变。 （5）肱骨内上髁炎（高尔夫球肘）(internal humeral epicondylitis)：1）病因：前臂屈肌腱止点处受到反复牵拉刺激和累积性损伤。 2）临床表现：症状：肱骨内上髁处酸痛向前臂掌侧放射。体征：肱骨内上髁压痛。前臂旋后腕关节背伸时伸肘引起肱骨内上髁疼痛加剧。X线片：一般无异常改变。（6）股内收肌腱损伤(injury of the unit adductor muscle)：1）病因：主要是运动时内收肌突然用力收缩或大腿过度外展，常见于骑马者 ，又称“骑土损伤”。 2）临床表现：症状：大腿内侧近端疼痛/耻骨上支腱止点处疼痛，髋关节内收、外展时疼痛加剧 ；足尖点地跛行步态 。体征：急性损伤者：股内侧近端肿胀或皮下瘀血；局部压痛；肌肉肌腱断裂者，在肌肉抗阻收缩时可见异常隆起，并可扪及凹陷存在。慢性损伤者：局部无明显肿胀；股内侧近端肌肉较硬，可触及质地较硬的条索状隆起；股骨内侧上13部压痛明显或耻骨上支腱止点处压痛阳性；股内收肌抗阻试验阳性；“4字征”阳性。X线片：一般无异常发现。如有骨化性肌炎时，内收肌群内可发现钙化斑。（7）髂胫束损伤(iliotibial band injury)：1）病因：髂胫束挛缩症：髂胫束或臀大肌筋膜带与股骨大粗隆间长期摩擦而局部增厚。 髂胫束摩擦综合症 ：膝关节屈伸活动中，髂胫束反复在股骨外上髁上前后滑动引起损伤。2）临床表现：髂胫束挛缩症：症状：弹响髋。体征：局部轻度压痛；可触及一粗而紧的条索状物，在大粗隆附近滑动 。X线片：可见“假性双髋外翻”、股骨颈干角大于130、股骨小粗隆明显可见。 髂胫束摩擦综合症：症状：膝部外侧疼痛 ，可伴有局部摩擦感或弹响。体征：股骨外上髁部肿胀和压痛；单腿站立(或双腿站立时)屈伸患膝时，可诱发该部疼痛；膝关节积液征阴性。X线片：一般无异常改变（8）股四头肌腱损伤（injury of the quadriceps tendon）：1）病因：股四头肌肌腱因频繁伸膝受到反复牵拉、损伤； 直接暴力； 间接暴力。 2）临床表现：症状：股四头肌腱末端病 ：髌骨上缘腱止点处疼痛 ；局部轻微肿胀、膝打软。 股四头肌腱断裂：局部疼痛、肿胀 。体征：股四头肌腱末端病 ：髌骨上缘压痛；局部增厚硬韧感；抗阻伸膝痛阳性。股四头肌腱断裂 ：局部肿胀、可触及血肿；髌骨活动范围增大；可摸到断裂部凹陷及股骨髁滑车软骨面；直腿抬高无力；有时可见近端肌肉回缩隆起 。X线片：股四头肌腱末端病 ：少数病例可见髌骨上缘骨质增生；股四头肌腱断裂 ：新鲜股四头肌腱完全断裂者可见显影；部分断裂与陈旧性断裂无特殊征象。（9）髌腱断裂(rupture of the patellar tendon)：1）病因：直接暴力 ；间接暴力。2）临床表现：症状：伤部疼痛 、肿胀，稍后可见皮下瘀血 。体征：局部压痛；主动伸直抬腿不能或无力；被动屈膝时，可看到并摸到断裂部的凹陷；膝关节积液征阳性；股四头肌收缩时患侧髌骨较高。X线片：屈膝30位，可见伤侧髌腱失去连续影像，髌骨可呈高位。（10）髌腱末端病(enthesiopathy of the patellar tendon) ：1）病因：慢性劳损：髌尖腱止点处受到长期反复牵拉；急性损伤：一次猛力跳跃时拉伤或外力直接撞击髌尖部 。 2（临床表现:症状：髌尖痛 ；有打软腿现象。体征：局部轻度肿胀； 髌尖或髌腱处压痛；髌腱变粗，有粗大硬韧感；伸膝抗阻痛阳性。 X线片：多数病人阴性；有时可见髌尖延长，或有钙化、骨化点显现。 （11）跟腱断裂(rupture of the achilles tendon)：1）病因：慢性劳损：跟腱因长期反复牵拉产生退变，在退变的基础上发生断裂； 急性损伤：系一次突然提踵发力所致。 2）临床表现：症状：跟腱部位剧烈疼痛；有时可闻撕裂声 ；小腿跖屈无力 。体征：跟腱部位肿胀、压痛；肌肉收缩时断裂处可触及凹陷；足跖屈功能障碍，失去正常行走步态；跟腱完全断裂试验阳性。X线片：跟腱阴影连续性中断或紊乱；有时可见跟腱钙化或跟骨撕脱性骨折。 （12）跟腱止点末端病(enthesiopathy of the achilles tendon)：1）病因：慢性劳损：跟腱止点受到反复过多的牵拉。急性拉伤：一次突然提踵发力所致。2）临床表现：症状：足跟后部痛。体征：跟骨结节后方及两侧压痛；踝背伸20度角时用力蹬地痛。X线片：早期无改变；晚期可见跟骨结节脱钙、囊样变，可有骨质增生。 4康复评定（1）肌力评定：1）肩袖损伤：肩关节外展肌力、内旋或外旋肌力 2）肱二头肌长头肌腱损伤：屈肘肌肌力 3）肱三头肌肌腱损伤：伸肘肌肌力 4）肱骨外上髁炎：前臂伸肌群肌力 5）肱骨内上髁炎：前臂屈肌群肌力6）股内收肌腱损伤：大腿内收肌群肌力7）股四头肌肌腱和髌腱损伤：股四头肌的肌力8）跟腱损伤：小腿三头肌肌力 (2)关节活动度测定 (3)肢体围度的测量(4)上肢功能评定1)UCLA肩关节评分系统2)HSS肩关节评分系统3)JOA肩关节疾患治疗成绩判定标准4)美国特种外科医院肘关节评定表HSS (5)下肢功能评定1)Harris髋关节功能评定标准 2)HSS膝关节评定系统 3)Maryland足功能评分标准(6)步态检查1)疼痛步态（短促步态 ）2)股四头肌软弱步态 3)小腿三头肌软弱步态 (7)平衡和协调功能评定(8)ADL能力评定(9)肌腱损伤的分级1)轻度（1度）：肌腱无断裂，仅有局部疼痛，肿胀，活动不适等轻微炎症表现；肌腱强度无改变，功能不受限；早期主动或被动活动时可伴有疼痛或使疼痛加重。2)中度（2度）：肌腱没有完全断裂，但其强度受到影响，其临床症状比轻度重。3)重度（3度）：肌腱完全断裂；疼痛、压痛和肿胀明显，皮下瘀血；可在断裂处摸到凹陷或可见肌肉断端回缩隆起；主动收缩不能；被动牵拉不仅加重疼痛，而且引起异常活动，关节功能受到影响。有时X线片可显示软组织断裂影像。5康复治疗(1)康复治疗的基本原则和方法1)基本原则:早期诊断、早期治疗、早期康复； 因人而异、个别对待 ；循序渐进； 尽量不停止训练 ；全面训练。 2)康复治疗的方法：肌腱损伤急性期的处理：PRICE常规 ：保护（protection,P）、休息（rest，R）、冰敷(ice,I)、加压（compression,C）、抬高患部（elevation,E）。 肌腱损伤慢性期的处理：按摩疗法；理疗 ：温热疗法 /低频脉冲电疗法 /中频电疗法 /高频电疗法/超声波疗法 /体外震波技术；功能训练：增强肌肉力训练/恢复关节活动度训练/恢复肢体柔韧性训练/维持整体运动训练水平训练；消炎镇痛药： 对乙酰氨基酚/曲马多/非甾体类消炎镇痛药(NSAIDS)；肾上腺皮质激素腱周围注射。常见肌腱损伤的康复治疗肩袖损伤 ：急性肩袖损伤：按PRICE常规处理；重度肩袖损伤（肩袖肌腱完全断裂）或部分肩袖肌腱断裂而症状严重疼痛持续者，早期手术。肱二头肌长头肌腱损伤： 肱二头肌长头肌肌腱炎或腱鞘炎 ：急性期按PRICE常规处理；消炎镇痛药 ；物理治疗 ；按摩疗法 ；皮质激素加普鲁卡因或利多卡因腱鞘内注射。 肱二头肌长头肌腱断裂：完全断裂或撕脱者：手术修补；陈旧性断裂无症状者或部分断裂：颈腕吊带或三角巾悬吊患肢23周 ；物理治疗 ；功能训练。 肱三头肌肌腱损伤： 肱三头肌长头腱起点末端病 ：推拿疗法；理疗；消炎镇痛类药物；皮质激素加普鲁卡因或利多卡因痛点注射。肱三头肌长头腱断裂 ：急性按PRICE常规处理 ；完全断裂者手术修复；消炎镇痛药物、理疗和按摩疗法。肱骨外上髁炎 ：急性期按PRICE常规处理；理疗、按摩，消炎镇痛类药物；皮质激素加普鲁卡因或利多卡因痛点注射。少数长期非手术疗法无效者可予手术。肱骨内上髁炎：大多采用非手术治疗 ；个别非手术治疗无效者可予手术。 股内收肌腱损伤：急性期按PRICE常规处理 ；完全断裂或有血肿形成：手术治疗；股内收肌耻骨腱止点处损伤者：可予封闭疗法。 髂胫束损伤：急性损伤者按PRICE常规处理；痛点局限者，皮质激素加普鲁卡因或利多卡因局部注射；消炎镇痛药、按摩疗法、理疗；晚期非手术治疗无效者可予手术。股四头肌肌腱损伤：部分断裂者可采用非手术治疗；急性损伤者按PRICE常规处理；去除石膏后予以理疗、按摩、膝关节伸展功能训练。完全断裂者应立即手术治疗。 股四头肌腱末端病：理疗；中药薰洗；按摩；消炎镇痛药物；皮质激素加普鲁