临床麻醉监测与安全1.doc

临床麻醉监测与安全1 定义 监测（monitor）源于拉丁语monere,意为“警示”，意思是系统检查或持续监视。在麻醉学中，监测解释为“利用医师的各种医学和电子设备对麻醉患者的重要生理参数进行反复或持续的测量。”2 监测原因 麻醉药物本身具有很强的心血管和呼吸的抑制作用，稍有不慎，即可因药物过量而导致病人呼吸、心跳停止。同时，麻醉药物在使病人失去意志、知觉的时候，也剥夺了病人自身的防御系统和生理调控能力，使维持病人生命的控制权也随之转移到了麻醉医生的手里。因此，现代麻醉医师面临如下挑战：1. 药物多，作用复杂。现在讲平衡麻醉，也就是说用两种及两种以上药物或技术同时或先后进行的麻醉方法。据统计，用12种麻醉药物术后7天死亡率比使用3种或3种以上麻醉药物要高2.9倍。2. 严重疾病对生理的影响。3. 监测仪器的复杂性。4. 使用者的熟练程度及精确的判断。病人对药物的反应病人对手术的反应，如患者反对等。应监测什么？采用何种技术？3 监测目的：1.早期发现问题 2.及时估计危险情况的严重性3.对治疗措施的后反应作出迅速判断。4 分级 没有单一检查能完美地预测危险性，在考虑并发症是否发生时，没有任何一项试验能分析所有重要因素。 （一）常规监测 任何病情均需使用。如ECG、BP、HR、RR，呼吸管理是麻醉中的重中之重。 （二）特殊监测 需要了解某一特定问题，如糖尿病人的血糖监测。 （三）强化性监测 需了解危重病人重要器官功能或复杂性手术时重要器官功能的变化，如S-G导管的放置。5 常规监测：望、触、叩、听 A、望： 皮肤色、毛细血管灌注、水中、血肿、水泡 甲床色、毛细血管灌注 粘膜色、水肿、潮湿度 手术野组织血色、失血速度、肌松 失血情况术野渗出、纱布、吸引瓶、手术衣 活动自主或反射性，通气时胸廓的活动 眼结膜（色、水肿）、瞳孔（大小、反应、有害刺激反应） B、触： 皮肤温度、质地、水肿、血肿、皮下气肿 脉搏强弱、速率、节律 肌肉张力 C、叩： 膀胱张力尿液 胃张力气体 气胸 D、听： 病人诉说、仪器监测、周围人的诉说 E、发达国家监测规范：1. SPO2、EtCO2、O2、麻醉药浓度2. ECG、BP3. T4. 外周神经刺激器5. 呼吸回路脱落报警系统6. 手术室空气污染程度检测6 某些检测技术的多重性1. 动脉插管测压、血气取样2. 中心静脉插管CVP、取血、应用刺激药物、营养支持3. 输尿管插管监测尿流量、指导输尿管走向、输尿管吻合后支架7 监测中容易忽视的问题：头部：眼角膜磨损、挤压致使视网膜损伤（尤其在青光眼）气道：唇、舌、牙、喉多由器具操作或义齿压伤颈部：血管及臂丛神经四肢：神经肘受压伤尺神经，腓骨小头压伤腓总神经 关节过度牵拉脱位，尤其人工关节 血管误扎血管，致远端缺血及水肿 皮肤电器漏电导致灼伤8 肺功能监测：（一）1.呼吸功能的临床意义 输送O2，排出CO2、最重要的是脑和心通气在围术期有变化，体位、麻醉方式、病情影响理论上讲麻醉中最不会出现缺氧问题麻醉中通气问题：A、吸入气的混合情况B、肺的通气C、肺血流D、肺内气体的交换E、最后结果以血气指标为准（2） 血气监测 正常血气值 动脉血 混合静脉血 PH 7.40 7.36 PaCO2 （mmHg） 40 46 PaO2 （mmHg） 见下表 40年龄20293039404950596069 PaO2值8410481101789874947191（注：平均PaO2100年龄/3；HbHct/3）（三） 1.PCO2、PH、BE的关系 A、PCO2不同值对应的PH值 （代谢性酸碱异常）PCO2 （mmHg） PH70 7.2560 7.3050 7.35 PH变动0.05/10mmHgPCO2 40 7.4030 7.5010 7.70 PH变动0.10/10mmHgPCO2 B、不同代酸代碱水平时对应的PH值 （假定PCO240mmHg） PH BE（mEq/L） 7.10 21 7.20 14 7.30 7 7.40 0 PH变动0.1/7mEq 7.50 7 7.60 14 7.70 21C、肺通气监测1. 成年男性通气变量正常值 变 量 正常值 频率（f） 12次/分 潮气量（VT） 500 ml(10ml/Kg) 分钟通气量 （VE） 6000 ml/min 肺活量（VC） 4800 ml 解剖死腔量（VD） 100150 ml(2ml/Kg) 肺泡每分通气量（VA） 4200 ml/min 肺和胸廓顺应性（C） 0.1L/cmH2O2. 常用通气监测指标 望：膈肌、胸部、储气囊的活动度，气管导管蒸发与冷凝的交替现象，气道内压呈周期变化 听：食道、胸前听诊器，循环回路 容量监测：气囊的变化幅度 ETCO2 CO2值可判定导管的位置、重复呼吸等 窒息监测：1520秒压力无变化时有报警3. 气道梗阻的原因气道内问题 唇、舌、会厌、水肿组织、分泌物、气道异物、喉痉挛、器官在术中被钳夹 气道外问题 低肺顺应性：肺水肿、肺气肿；低胸廓顺应性：肌僵、胸部环形绷带、血气胸、活动性气胸、胸腔内疝、腹水、肥胖。 导管问题：卷曲打折；粘液、血液堵塞；导管位置4. 气道梗阻的症状：自主呼吸：呼吸用力，肋间隙、胸骨上窝、锁骨上窝、腹部凹陷，呼吸音减弱或消失，气管拖曳，气体交换减少，缺氧和酸血症。 机械通气：高气道压，气囊不排空、不充满，导管内无蒸汽冷凝交替现象，回路管道中无呼吸音，胸腹部起伏幅度变小，缺氧和酸血症。9 心血管功能监测 （一）为什么要监测心血管系统功能？ 1.麻醉药能改变心血管功能 2.手术本身即可引起循环动力变化 手术体位：如截石位时下肢血流受阻；手术操作；失血失液；血液的重新分布，如下腔静脉阻塞综合征（2） 影响间接血压测量的因素 间接血压即无创血压（NIBP）是最基本的循环功能监测项目，反应心排血量和外周血管阻力与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度的关系。动脉收缩压、平均压和舒张压三者中平均压和舒张压更值得重视。因为肾灌注取决于平均压，冠状动脉灌注依赖舒张压。脉压反映心脏的每搏量。其影响因素：A听诊器的位置不正确；B听诊器的膜片敏感度差；C袖带太小或太紧会导致错误的高BP值；D袖带太大或松，错误的低BP值；E血压计未校正，如水银量不足；F第一音及最后一音判断不准。 （三）直接测压1. 适应症：心脏手术，尤其在低温体外循环条件下 控制性降压 开颅术 大血管手术，如主动脉瘤 大范围手术，如卵巢癌根治术 大范围损伤、烧伤等 有可能合并循环动力学紊乱、心功能差者 心肺复苏 间接测压有困难者，严重肥胖、大面积烧伤等2. 重复性（动脉取血样） 血气分析：肺手术，气管手术，大而复杂手术（中枢、心脏、血管、舌咽） 严重代谢紊乱：需做酸碱分析者，电解质检查，血糖分析，血液渗透压 肝素化及鱼精蛋白拮抗3.从动脉压图形衍生来的信息 心肌收缩力：主峰源于左心室，陡直意味有力 每搏输出量（SV）：主峰下（重波前）面积与SV呈正比 外周血管阻力（SVR）：重脉低且向下的波陡直表示SVR低 心率、律不等齐：常意味有血压的变化 压力波形基线波动大：常预示血容量不足（4） 中心静脉置管1.适应症：监测中心静脉压： A大量丢失体液的手术病人 B低血容量（肠梗阻、腹水、慢性高血压患者） C休克、严重创伤病人外周静脉置管不成功者给刺激性大的药物或需要立即起效的药物迅速输血或输液或放血混合静脉血取样气栓的吸出，经静脉放置起搏电极2. 中心静脉置管的并发症: 一般考虑：A感染：局部或全身 B组织损伤：神经、动脉、静脉 C血肿或血管外注射 D血栓性静脉炎 E导管栓塞或断裂 F空气栓塞 G腔静脉或右心房被导管穿孔，致纵隔积液，心包填塞，胸腔积水、积血 不同部位合并症： A 颈内静脉刺伤颈动脉致血肿、气管受压，动静脉瘘 臂丛损伤 胸导管穿孔（左侧颈内静脉穿刺时） 气胸 B锁骨下静脉锁骨下动脉穿孔致血胸 气胸 C 股静脉 股动脉穿孔致腹膜后血肿 股神经损伤 下腔静脉穿孔 静脉血栓和栓塞（5） 右心导管技术 肺动脉导管（S-G）可进行压力测量，心排出量测量，肺血管学检查，混合静脉血取样。1. 适应症： 心脏疾病：A有左心功能不全的预兆或症状B 严重冠脉疾病，尤其已有左心功能不全或心绞痛者C 严重的高血压，又有左心室肥厚者 D 肺动脉高压 E 瓣膜病变者 F 合并有心包填塞症状的心包病变者循环功能不稳定：A 大块组织损伤B大面积烧伤C 低血压休克 D 败血症怀疑或诊断有肺栓塞者估计要做横断的主动脉手术肝硬化合并有严重门脉高压需进行门脉分流者严重的肺功能衰竭者2. 成人皮肤穿刺点与S-G导管抵达部位的距离（cm）抵达部位 进 路 右颈内V 右股V 右肘V 左肘V上腔静脉与右房接点20304050右房2030304040505060右室2030304040505060肺动脉4050506060707080肺动脉切入点45555565657575853. 放置Swan-Ganz导管的合并症放置CVP导管的合并症，在此均可发生穿破右房、右室、肺动脉，可致心包积血，舌咽咯血，气道出血各种类型的心律不齐，是由于导管触到心脏壁的某一部分肺动脉穿孔肺动脉气栓血栓形成，可在置管的任何时间发生感染，血栓性静脉炎，心内膜炎，肺血管炎，间质性感染等心脏和血管组织结构的损伤10 尿量监测:尿量是反映血容量、心排出量和组织灌注是否良好的最简单可靠的指标。正常尿量1ml/(Kgh)。（1） 术前置尿管的指征： 低血容量或预计会发生低血容量，预计术中会大量输血输液者 严重创伤 神经外科手术病人（尤其控制性低血压者） 梗阻性黄疸，如胆总管、胰头部肿瘤等 心脏手术及体外循环 主动脉或肾血管手术 肾脏疾病 败血症 时间长而范围大的手术 带有合并症的产妇，如胎盘早剥（2） 少尿的鉴别诊断监测项目 生理性少尿 肾前少尿 急性肾小管坏死尿Na+ 10mEq/L 25mEq/L比重 1.024 1.015 1.010-1.015尿/血浆渗透压 2.25 1.8 100 20 60 30 4