急诊高血压临床控制策略.xls

首都医科大学北京安贞医院高血压科主任 余振球 写在课前的话 高血压的治疗是综合性的治疗 不仅包括一般的药物治疗和非药物治疗 还有手术治疗等方法其中 控制血压是防止心脏病的根本 健康生活是控制血压的保障降压药物是控制血压的核心 联合用药使血压控制理想 心血管危险因素需要我们对其进行综合的控制 本节我们重点介绍高血压病的的血压控制在防止心脏病的作用和高血压的非药物治疗 一 控制血压是防止心脏病的根本 病例1 高血压患者的靶器官保护 患者男 64岁 因患高血压3级 肾功不全 氮质血症期 左肾动脉狭窄 左肾无功能 于2001年9月在高血压科治疗 4年来给予福辛普利 钙拮抗剂 美托洛尔 呋噻米 特拉唑嗪及抗凝调脂药物治疗 病人血压控制在125 130 70 80mmHg 24小时血压平稳 几年来患者的动态血压血压 年份 2001 2002 2003 2005 2006 2008 七年来患者肾功能的变化 年份 2002 1 2003 6 2004 5 2005 8 2006 11 2007 4 2008 8 解析 患者的血压控制较为平稳 尿素氮和肌酐都有下降的趋势 血钾也有所下降 合理的血压控制 降压降脂药物的应用能够改善患者的肾功能 提高患者的生活质量 合理的血压控制是减少并发症的一项重要措施 一 高血压患者的理想治疗 血压控制在血压控制在 138 83 mmHg 以下 保持 24 小时平稳降压 用最小的降压药物达到最好的效果 心脑血管病危险因素得到理想控制 最终使心脑肾得到理想保护 高血压治疗的效果 高血压的治疗 不管是重度 中度还是轻度的治疗 都能够降低心血管疾病的发生 二 高血压控制的理想目标 患者 高血压患者 高危极高危患者 肾功受损 蛋白尿1g 24h 复习 高血压患者中高危和极高危患者包括 简言之 就是二个三 一个二 四个一 也即 两个三是指三级高血压或有三个危险因素的患者 一个二 二级高血压且舒张压 Value研究小组研究的比较了血管紧张素 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂的降压效果 显示钙拮抗剂降压与血管紧张素 受体阻滞剂相比 具有较大的益处 减少心血管病的发生 高危高血压患者及早积极控制血压至关重要 提示控制BP达到推荐的目标应在相对短的时间内实现 数周或而非数月 至少对于高危高血压患者应如此 2007欧洲高血压指南起始血压治疗 血压 mmHg 其它危险因素器官损害 OD 疾病 无其它危险因素 1 2个危险因素 3个危险因素 代谢综合症 MS OD或MS 糖尿病 明确的心血管疾病或肾脏疾病 颜色代表危险分层 1 绿色的代表低危人群2 黄色的代表中危人群3 棕色的代表高危人群4 红色的代表极高危人群 患者高血压2 级 不存在危险因素 下列关于其治疗中正确的是 A 改变生活方式 B 改变生活方式 持续数月后 若血压未得到控制 开始药物治疗 C 改变生活方式加药物治疗 D 改善生活方式并考虑药物治疗 A 改变生活方式 B 改变生活方式 持续数月后 若血压未得到控制 开始药物治疗 C 改变生活方式加药物治疗 D 改善生活方式并考虑药物治疗 正确答案 B 解析 此患者是高血压2级低危患者 治疗上给予改变生活 持续数月血压未得到控制后 开始药物治疗 具体参照上图 从上表可以看出慢性肾脏病患者中 心血管事件的发生率上升 Cardiovascular disease in CKD Kaiser Permanent of Northern California Estimated GFR 60 45 59 30 44 15 29 15 ml min 1 73m2 data represent fully adjusted hazard ratio and 95 CI Go AS et al NEJM 2004 351 1296 1305 一项随机临床前瞻性实验证实了钙通道阻滞剂在治疗血透患者中的作用 显示钙通道阻滞剂对血透患者死亡率产生积极的影响 能够改善肾功能不良患者的预后 二 非药物治疗是控制血压的保障 一 高血压科患者的治疗方法 健康生活方式 抗高血压药物 中医中药 保护内皮细胞 控制血液的粘稠度 保护心脑肾药物 外科手术和介入治疗 二 非药物治疗措施 1 减轻体重 BMI 24 2 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日 6 克 减少脂肪 占总热量的30 以下增加蔬菜 水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟 病例2 戒烟降血压 患者 男性 41岁 原发性高血压2级 中危人群 下图为抽烟时平均血压 132 89 mmHg 心率77次 分 下图为戒烟后一个月平均血压112 79 mmHg 心率71次 分 解析 患者戒烟后血压得到有效的控制 病例3 低盐饮食治疗高血压 患者 男性 原发性高血压1级 下图为未治疗前平均血压147 89 mmHg 心率70次 分 下图为每日2克盐饮食半月 平均血压128 76mmHg 心率69次 分 解析 患者采用低盐饮食治疗后血压得到控制 病例4 低盐饮食加上药物控制血压 服用氨氯地平5mg 1次 日 厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg 1次 日 比索洛尔5mg 1次 日 平均血压133 92mmHg 心率79次 分 服用氨氯地平5mg1次 日 厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg 1次 日 比索洛尔5mg 1次 日 平均血压141 94mmHg 心率73次 分 服用氨氯地平5mg1次 日 比索洛尔5mg 1次 日 氯沙坦钾片50mg1次 日 复方盐酸阿米洛利片2 5mg1次 日 平均血压136 90mmHg 心率76次 分 低盐饮食 服用氨氯地平5mg1次 日 比索洛尔5mg 1次 日 氯沙坦钾片50mg1次 日 复方盐酸阿米洛利片2 5mg1次 日 平均血压120 77mmHg 心率80次 分 解析 患者血压比较顽固 但是采用低盐饮食加药物治疗后 患者血压得到了控制 长期的高血压会发生心脏肥厚或者扩张 称高血压性心脏病 如何防止高血压心脏病的发生 对高血压患者 根本措施是什么 动态血压结果 24小时 124 73mmHg心率63次 分 120 64mmHg心率60次 分 122 72mmHg心率63次 分 125 76mmHg心率63次 分 126 76mmHg心率57次 分 128 74mmHg心率62次 分 尿素氮 31 2 29 5 25 3 22 5 20 46 23 1 21 8 血压值 sbp dbpmmgH 138 83 mmHg 130 80 mmHg 130 80 mmHg 125 75 mmHg 正常血压SBP120 129或DBP80 84 不需干预 改变生活方式 改变生活方式 高血压的治疗是综合性的治疗 不仅包括一般的药物治疗和非药物治疗 还有手术治疗等方法其中 控制血压是防止心脏病的根本 健康生活是控制血压的保障降压药物是控制血压的核心 联合用药使血压控制理想 心血管危险因素需要我们对其进行综合的控制 本节我们重点介绍高血压病的的血压控制在防止心脏病的作用和高血压的非药物治疗 患者男 64岁 因患高血压3级 肾功不全 氮质血症期 左肾动脉狭窄 左肾无功能 于2001年9月在高血压科治疗 4年来给予福辛普利 钙拮抗剂 美托洛尔 呋噻米 特拉唑嗪及抗凝调脂药物治疗 病人血压控制在125 130 70 80mmHg 24小时血压平稳 解析 患者的血压控制较为平稳 尿素氮和肌酐都有下降的趋势 血钾也有所下降 合理的血压控制 降压降脂药物的应用能够改善患者的肾功能 提高患者的生活质量 合理的血压控制是减少并发症的一项重要措施 高血压治疗的效果 高血压的治疗 不管是重度 中度还是轻度的治疗 都能够降低心血管疾病的发生 复习 高血压患者中高危和极高危患者包括 简言之 就是二个三 一个二 四个一 也即 两个三是指三级高血压或有三个危险因素的患者 一个二 二级高血压且舒张压 Value研究小组研究的比较了血管紧张素 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂的降压效果 显示钙拮抗剂降压与血管紧张素 受体阻滞剂相比 具有较大的益处 减少心血管病的发生 高危高血压患者及早积极控制血压至关重要 提示控制BP达到推荐的目标应在相对短的时间内实现 数周或而非数月 至少对于高危高血压患者应如此 改变生活方式 改变生活方式 立即药物治疗 Death from any cause 1 1 2 1 1 1 2 1 8 1 7 1 9 3 2 3 1 3 4 5 9 5 4 6 5 高血压的治疗是综合性的治疗 高血压的治疗包括哪些 高血压的非药物治疗包括哪些 颜色代表危险分层 1 绿色的代表低危人群2 黄色的代表中危人群3 棕色的代表高危人群4 红色的代表极高危人群 解析 此患者是高血压2级低危患者 治疗上给予改变生活 持续数月血压未得到控制后 开始药物治疗 具体参照上图 ml min 1 73m2 data represent fully adjusted hazard ratio and 95 CI 一项随机临床前瞻性实验证实了钙通道阻滞剂在治疗血透患者中的作用 显示钙通道阻滞剂对血透患者死亡率产生积极的影响 能够改善肾功能不良患者的预后 高血压的愈后不仅和血压升高有关系 而且和心血管危险因素和靶器官损害的严重程度有关 对于高血压的治疗 控制血压能够减少患者高血压性心脏病的发生和发展 同时非药物治疗在高血压的治疗中发挥着关键作用 相信通过血压控制和非药物的治疗患者会有一个良好的预后 服用氨氯地平5mg 1次 日 厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg 1次 日 比索洛尔5mg 1次 日 平均血压133 92mmHg 心率79次 分 服用氨氯地平5mg1次 日 厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg 1次 日 比索洛尔5mg 1次 日 平均血压141 94mmHg 心率73次 分 服用氨氯地平5mg1次 日 比索洛尔5mg 1次 日 氯沙坦钾片50mg1次 日 复方盐酸阿米洛利片2 5mg1次 日 平均血压136 90mmHg 心率76次 分 低盐饮食 服用氨氯地平5mg1次 日 比索洛尔5mg 1次 日 氯沙坦钾片50mg1次 日 复方盐酸阿米洛利片2 5mg1次 日 平均血压120 77mmHg 心率80次 分 解析 患者血压比较顽固 但是采用低盐饮食加药物治疗后 患者血压得到了控制 肌酐 1 8 1 6 1 4 1 5 1 44 1 45 1 32 正常高值血压SBP130 139或DBP85 89 不需干预 改变生活方式 改变生活方式并考虑药物治疗 高血压的治疗是综合性的治疗 不仅包括一般的药物治疗和非药物治疗 还有手术治疗等方法其中 控制血压是防止心脏病的根本 健康生活是控制血压的保障降压药物是控制血压的核心 联合用药使血压控制理想 心血管危险因素需要我们对其进行综合的控制 本节我们重点介绍高血压病的的血压控制在防止心脏病的作用和高血压的非药物治疗 患者男 64岁 因患高血压3级 肾功不全 氮质血症期 左肾动脉狭窄 左肾无功能 于2001年9月在高血压科治疗 4年来给予福辛普利 钙拮抗剂 美托洛尔 呋噻米 特拉唑嗪及抗凝调脂药物治疗 病人血压控制在125 130 70 80mmHg 24小时血压平稳 解析 患者的血压控制较为平稳 尿素氮和肌酐都有下降的趋势 血钾也有所下降 合理的血压控制 降压降脂药物的应用能够改善患者的肾功能 提高患者的生活质量 合理的血压控制是减少并发症的一项重要措施 复习 高血压患者中高危和极高危患者包括 简言之 就是二个三 一个二 四个一 也即 两个三是指三级高血压或有三个危险因素的患者 一个二 二级高血压且舒张压 Value研究小组研究的比较了血管紧张素 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂的降压效果 显示钙拮抗剂降压与血管紧张素 受体阻滞剂相比 具有较大的益处 减少心血管病的发生 高危高血压患者及早积极控制血压至关重要 提示控制BP达到推荐的目标应在相对短的时间内实现 数周或而非数月 至少对于高危高血压患者应如此 长期的高血压会发生心脏肥厚或者扩张 称高血压性心脏病 如何防止高血压心脏病的发生 对高血压患者 根本措施是什么 改变生活方式 药物治疗 改变生活方式 立即药物治疗 Any CV event 1 1 4 1 4 1 5 2 0 1 9 2 1 2 8 2 6 2 9 3 4 3 1 3 8 高血压的愈后不仅和血压升高有关系 而且和心血管危险因素和靶器官损害的严重程度有关 对于高血压的治疗 控制血压能够减少患者高血压性心脏病的发生和发展 同时非药物治疗在高血压的治疗中发挥着关键作用 相信通过血压控制和非药物的治疗患者会有一个良好的预后 尿酸 6 2 6 8 6 8 6 9 6 76 5 88 7 1级高血压SBP140 159或DBP90 99 改变生活方式 持续数月后 若血压未得到控制 则开始药物治疗 改变生活方式 持续数月后 若血压未得到控制 则开始药物治疗 改变生活方式 立即药物治疗 高血压的治疗是综合性的治疗 不仅包括一般的药物治疗和非药物治疗 还有手术治疗等方法其中 控制血压是防止心脏病的根本 健康生活是控制血压的保障降压药物是控制血压的核心 联合用药使血压控制理想 心血管危险因素需要我们对其进行综合的控制 本节我们重点介绍高血压病的的血压控制在防止心脏病的作用和高血压的非药物治疗 患者男 64岁 因患高血压3级 肾功不全 氮质血症期 左肾动脉狭窄 左肾无功能 于2001年9月在高血压科治疗 4年来给予福辛普利 钙拮抗剂 美托洛尔 呋噻米 特拉唑嗪及抗凝调脂药物治疗 病人血压控制在125 130 70 80mmHg 24小时血压平稳 解析 患者的血压控制较为平稳 尿素氮和肌酐都有下降的趋势 血钾也有所下降 合理的血压控制 降压降脂药物的应用能够改善患者的肾功能 提高患者的生活质量 合理的血压控制是减少并发症的一项重要措施 Value研究小组研究的比较了血管紧张素 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂的降压效果 显示钙拮抗剂降压与血管紧张素 受体阻滞剂相比 具有较大的益处 减少心血管病的发生 高危高血压患者及早积极控制血压至关重要 提示控制BP达到推荐的目标应在相对短的时间内实现 数周或而非数月 至少对于高危高血压患者应如此 改变生活方式 立即药物治疗 Any hospitalization 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 5 1 5 2 1 2 0 2 2 3 1 3 0 3 3 高血压的愈后不仅和血压升高有关系 而且和心血管危险因素和靶器官损害的严重程度有关 对于高血压的治疗 控制血压能够减少患者高血压性心脏病的发生和发展 同时非药物治疗在高血压的治疗中发挥着关键作用 相信通过血压控制和非药物的治疗患者会有一个良好的预后 血钾 5 5 4 3 4 2 4 1 4 4 4 3 2级高血压SBP160 179或DBP100 109 改变生活方式 持续数月后 若血压未得到控制 则开始药物治疗