内科(2)-临床期末考试试题.doc

肝硬化腹水的形成机制： 1门脉压力增高2低蛋白血症3淋巴液生成过多4继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加5抗利尿激素分泌增多致水重吸收增多 并发症：1.上消化道出血2.肝性脑病3.感染4.肝肾综合征 5.原发性肝癌6.电解质和酸碱平衡紊乱7.肝肺 急 性 胰 腺 炎 腹痛机制：胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢。胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织。胰腺炎症累及肠道，肠充气，肠麻痹。胰管阻塞或胆囊炎、胆石症引起疼痛。 2）恶心、呕吐及腹胀 3）发热 4）低血压与休克5）水、电解质和酸碱平衡紊乱6）其他：呼吸窘迫综合征、急性肾衰、心力衰竭与心律失常 鉴别诊断1.消化性溃疡急性穿孔2.胆石症和急性胆囊炎3.急性肠梗阻-4.心肌梗塞溃疡性结肠炎 临床表现：多数起病缓慢，腹泻：见于多数患者，黏液脓血便为活动期的表现。腹痛：疼痛-便意-变后缓解，里急后重；中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜可有剧痛。其他症状：腹胀、恶心、呕吐等。体征：左下腹压痛。发热、贫血、低蛋白血症心肌梗死 myocardial infarction，MI心电图表现特征性改变：1）有Q波心肌梗死者 ：1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 2）无Q波心肌梗死者： 1无病理性Q波-相应导联ST段压低0.1mV 2其中心内膜下心肌梗死 3 ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波ST-T改变持续存在12试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则：1积极治疗原发病和诱因：感染是最常见诱因2控制呼吸衰竭3治疗心力衰竭；效果不佳时或病情重时1）利尿剂2）强心剂3）扩管剂 4并发症的治疗：主要与呼吸衰竭有关。有肺性脑病、酸碱失衡与电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和DIC。 5营养支持治疗 6缓解期治疗：增强免疫力，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生9肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？1.抗菌药物治疗首选：青霉素G 疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日 2.支持治疗 卧床休息；补充热量、水分、蛋白质及维生素等 3.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病； 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 长期家庭氧疗LTOT：LTOT指针：1）PaO255mmHg有或没有高碳酸血症 2）PaO2 5560并有肺动脉高压，心衰水肿；一般用导管吸氧，氧流量为12L/min，吸氧时间为1015h/d；目的是患者在静息状态下达到PaO260mmHg支气管哮喘的诊断标准？1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？ 病史：老年多见/年轻人多见； 症状：常在夜间发生，坐起和站立后可缓解，有白色或粉红色泡沫痰/冬春季易发，咳白 色粘痰 体征：心脏病的体征，奔马律肺干啰音/心脏正常，肺哮鸣音桶状胸 X线：心脏大，肺淤血/心脏正常，肺气肿 治疗：强心利尿扩管有效/氨茶碱，激素慢性阻塞性肺病的临表：起病缓慢，病程长，反复急性发作而加重。症状：慢性咳嗽，咳痰，喘息，气短，并发阻塞性肺气肿后，可出现轻重不等的气短，逐渐加重，是COPD的标志性症状，还可有体重减轻，食欲减退。体征：早期多无异常体征。随病情进展可出现视诊：桶状胸，呼吸浅快；触诊：语颤减弱；叩诊：肺部过清音，肺下界下移，心界缩小；听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，在背部或肺底可闻及干，湿性啰音。2.肺炎球菌肺炎症状：发病前常有受凉，疲劳，病毒感染史。起病多急骤，高热，寒战，全身肌肉酸痛，体温常在39-40度，呈稽留热。患侧胸痛，咳嗽加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，偶有恶心呕吐腹痛腹泻。体征：患者呈急性病容，口周有单纯疱疹。早期体征可无明显异常，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊呈浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音，严重感染时，可伴休克昏迷等。3.心力衰竭的诱因：感染；心律失常；血容量增加，过度体力劳累或情绪激动；治疗不当；合并其他疾病或原有疾病加重。4.慢性心力衰竭的治疗原则：防治引起心力衰竭的基本病因和诱因；改善血流动力学，减轻心脏的前后负荷。拮抗过度启动的神经内分泌系统，调节心力衰竭的代偿机制改善心肌的能量代谢，保护心肌细胞5.典型心绞痛的胸痛特点：部位：疼痛多发生在胸骨上中段的后方，可稍偏左波及心前区。常向左肩，左上肢尺侧直至环指和小指放射性质：多表现为压榨样或紧束感样胀闷或闷痛，常伴濒死样恐惧；持续时间：大多35分钟，不少1不多15分钟；诱因:劳累和情绪激动寒冷饱食时缓解措施：停止活动后或舍下含化硝酸甘油，疼痛常2-3min完全缓解。6.临床上根除幽门螺杆菌多采用三联治疗方案包括兰索拉唑或果胶铋（铝碳酸镁）、克拉霉素或阿莫西林、甲硝唑或地硝唑。8.肝硬化腹水的治疗措施： 限制钠、水的摄入；利尿剂的应用；放腹水加输注白蛋白；提高血浆胶体渗透压腹水浓缩回输；经颈静脉肝内门体静脉分流术。12.肝功能减退的表现1.全身症状：消瘦乏力，面色黝黯无光泽2.消化道症状：腹饱胀不适、恶心呕吐3.出血倾向和贫血：脾功能亢进血小板减少4.内分泌紊乱：性功能障碍、乳房发育，蜘蛛痣和肝掌 醛固酮灭活功能减退 低胆固醇血症、低血糖5、黄疸13.门脉高压临床表现：1.脾肿大功能亢进2.腹水 门脉高压增高 肝淋巴液生成增多 血浆胶体渗透压降低 继发醛固酮和加压素增多，水钠潴留 肾脏排钠排水能力降低水钠潴留3.侧支循环建立1.慢性肺心病：由肺组织，肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张肥厚，伴或不伴右心衰的心脏病。2. 心绞痛：冠状动脉粥样硬化狭窄等原因引起的心肌急剧而短暂缺血，缺氧所致的综合症。3.急性心肌梗死：在冠状动脉病变的基础上，由于冠状动脉内血栓形成或痉挛造成血供急剧减少或中断，使其供应心肌发生严重持久的急性缺血所导致的坏死病变。4. 消化性溃疡：主要发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关而得名。5. 肝硬化：由多种原因引起的肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节成特征的慢性肝病。7. 肺性脑病：是由于呼吸功能衰竭，缺氧或二氧化碳潴留引起的各种神经精神症状。8. 呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍，以至于在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和临床表现的综合症。9. 心力衰竭：各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈或射血功能受损而引起的一综合征。填空1.肺结核化疗的原则有早期、联合、适量、规律、全程。常用做首选的化疗方法是短期化疗。2.心力衰竭的发生部位可分为左心衰竭，右心衰竭、全心衰竭。3.左心衰竭呼吸困难表现形式劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，急性肺水肿。4.心力衰竭最常见的诱发因素呼吸道感染，诱发心力衰竭最常见的心率失常是心房颤动。5.心律失常按发生原理可分为冲动形成异常，冲动传导异常。6.心房颤动的典型体征心律绝对不齐，S1强弱不等，脉搏短绌。7.抗高血压治疗的目标是将血压恢复至：140/90mmHg,伴糖尿病或慢性肾病至130/80mmH。8.慢性胃炎常见发病部位分类：慢性体位性炎，慢性胃窦炎。9.消化性溃疡临床表现：慢性病程，周期性发作，节律性疼痛。10.消化性溃疡常见并发症有：出血，穿孔，幽门梗阻，癌变。11.肝硬化失代偿期主要有：肝功能退减，门静脉高压症。12.肝硬化常见的并发症有：上消化道出血，肝性脑病，感染，肝肾综合症，原发性肝癌。13.急性胰腺炎的病理变化分为：水肿型，出血坏死型。21.左心衰竭临床表现：呼吸困难，咳嗽、咳痰、咳血，两肺底有湿啰音，肺淤血，心界向左扩大、心尖闻及舒张期奔马律22.右心衰竭临床表现:周围发绀，肝颈静脉回流征阳性，肝脏因淤血肿大伴压痛，身体最低垂位部位为对称性和可压陷性，心脏向左扩大、3、4肋闻及舒张奔马律支气管哮喘心源性哮喘病史部分患者有过敏病史，既往有哮喘反复发作史青少年多见。患者多有高血压病，冠心病或慢性心瓣膜病史老年人多见症状冬春季较多见，咳白色黏痰常在夜间发生，坐起或站立后可缓解，严重时咳白色或粉红色泡沫痰体征心脏正常，肺哮鸣音，桶状胸心脏病体征，奔马律，肺干湿啰音X线心脏正常，肺气肿征。心脏大，肺淤血治疗氨茶碱，激素强心，利尿，扩管有效 内科考点循 环一、解剖生理1.心包内有少量浆液，起润滑作用；心包内有纤维渗出出现心包摩擦音，大量流出没有摩擦音，出现心包压塞。2.心脏的血供为冠状动脉，冠状动脉来自主动脉。供血主要在舒张期。3.心脏的起搏点为窦房结，心室的电除极方向为由内向外；传导最快的是普肯野纤维，传导最慢的部位是房室结。4.心源性水肿从下垂部分开始，为静脉压升高，导致毛细血管压力升高。5.前负荷（舒张期负荷）见于瓣膜关闭不全、输液过多过快；使用利尿剂、扩静脉药物（如硝酸甘油）降前负荷。6.后负荷（收缩期负荷）见于瓣膜狭窄、动脉压升高；扩动脉（a受体阻滞剂）降后负荷。7.同时扩动、静脉降前后负荷（如硝普钠）。因其降压作用强，常用于高血压急诊，需密切观测血压。二、心力衰竭1.心力衰竭最常的病因是心肌病变；最常见的诱因是感染，特别是呼吸道感染。2.左心衰表现为肺淤血和心排出量降低。解释：（1）肺淤血的突出表现是呼吸困难，体征是两肺湿啰音。（2）心排出量降低的突出表现是乏力。左心衰最早的表现是劳力性呼吸困难；最典型的表现是夜间阵发性呼吸困难；最危重的表现是急性左心衰（急性肺水肿），最晚期的表现是端坐呼吸。急性左心衰三特点：粉红色泡沫痰、重度呼吸困难、满布啰音。左心衰两大体征：奔马律、交替脉。左心衰咯血是由于肺淤血致支气管静脉破裂出血。3.右心衰表现为体循环淤血：最突出的症状是消化道反应，最突出的体征是水肿，最有特异的体征是肝颈静脉回流征阳性和颈静脉怒张。左心衰发展为全心衰，原有左心衰症状（肺淤血、呼吸困难）减轻：特点是先有左心衰，再出现水肿等。?7?8常考出题方式：急性左心衰：XXX心脏病，突发夜间憋醒，咳泡沫痰（或粉红色），双肺大量啰音。输液过程中，出现咳泡沫痰（或粉红色），双肺大量啰音。4.对心脏结构和心功能检查最有意义是的超声心动图。5.治疗要点是强心、利尿、扩血管等。（1）强心：三类药：洋地黄、受体激动剂、磷酸二脂酶抑制剂。1）洋地黄超级重点。作用：增加心肌收缩力、减慢心率、不增加心肌耗氧。有效指针：呼吸困难减轻、水肿消退、尿量增加、发绀减轻。中毒：三大表现消化（最常见）、心血管（最严重）其中最常见的是室早二联律。神经（视觉）。处理：首要的是立即停药。室性心律失常：利多卡因心率慢：阿托品禁 电复律。与钙剂合用要相隔4小时以上。2）受体激动剂：多巴胺类：多用于心源性休克。3）磷酸二脂酶抑制剂：X力农。（2）利尿剂：两类保钾（螺内酯、氨苯蝶啶）和排钾。低钾：U波明显补钾。（3）扩血管 扩静脉、扩动脉、扩动静脉。高血压并心衰时，降压（扩血管）比洋地黄更重要。注意体位性低血压。6.受体抑制剂：心衰控制后用，能延长患者寿命。心衰严重时加重心衰。XX洛尔。支气管禁用。7.急性左心衰处理：静脉给药，作用要快。给氧3点：6-8L/min；30-50%乙醇；作用去泡沫。8. 急性左心衰用吗啡能迅速缓解呼吸困难，但吗啡能抑制呼吸，已有肺心病禁用。与支气管哮喘不能鉴别是选用氨茶碱。9.心衰最主要的护理诊断：左心衰气体交换受损；右心衰体液过多。10.慢性心衰给氧在：2-4L/min。11.低盐：一般5g/d；严重水肿2g/d。高热量饮食增加心肌耗氧量，加重心衰。过多粗纤维食物不易消化。12.输液 20-30滴/min。13.长期卧床：活动下肢，防止下肢血栓。长期卧床下肢血栓肺栓塞。14.心衰分期与护理I级 活动不受限（与正常人相似）；注意休息。II级 活动轻度受限（上楼）增加休息，尤其是下午多休息。III级 明显受限（平路） 严格限制活动。级 重度受限（休息） 绝对卧床休息。三、心律失常1.诊断心律失常最重要的检查是心电图。2.心律失常最常见的症状是心悸。3.心律失常最常见的诱因是情绪激动。4.P波是心房除极波，当心房有病变是，P波改变。P波方向决定是否为窦性心律：窦性心律时。P波在II、V5直立，在aVR倒置。如正好相反，为逆行P波，表示兴奋点不在窦房结，而在房室结。右房肥大，P波高尖，见于肺心病，又称“肺性P波”；左房肥大，P波增宽，见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”。5.QRS波群为心室除极波，心室病变如室性心律失常看此波。6.窦性心律失常 ：特点是心律为窦性，即P波方向正常。一般不需处理，过快，用受体阻滞剂；过慢用阿托品。7.三种期前收缩房性：代偿间歇不完整结性：逆行P波室性：QRS宽大畸形。处理：偶发：多为生理性，不需要处理。房性（结性）：受体阻滞剂或维拉帕米；室性：利多卡因。8.阵发性心动过速室上性：快、齐、血压正常；一般无器质性心脏病；简单处理刺激迷走神经；室性：快、基本齐、血压低；有器质性心脏病；处理利多卡因。无效：两者均可用同步电复律。电复律后绝对卧床24h。9.房颤： P波消失，代替f 波不规则。三不一：心律快慢不一，心音强弱不一，脉搏短绌（心率脉搏）。两人同时测心率与脉搏。风心病房颤栓塞，特别是脑栓塞。其他部分的动脉栓塞：下肢栓塞下肢疼痛；腹部动脉栓塞腹痛。处理：急性同步电复律；慢性洋地黄控制心率。10.室扑、室颤：最严重。QRS-T波消失。无血循环，因此无心率和脉搏。心跳骤停最常见的心律失常是室颤（冠心病多见）。处理：立即非同步电复律。药物：利多卡因。11.房室传导阻滞：I度全部下传（PR间期延长，P:R=1：1）；II度部分下传（P:R1：1）；III度，完全不下传，P:R1：。12.主要药物的副作用：奎尼丁： 心脏毒性。利多卡因：中枢抑制。胺碘酮：肺纤维化。13.危险程度室颤III度房室传导阻滞、室性心动过速室性期前收缩室性期前收缩：RonT多源性成对联律。四、原发性高血压1.正常血压120/80mmHg；以后分别为正常血压高值，1级、2级、3级高血压。每级收缩压+20，舒张压+10mmHg；单纯收缩压升高常见于老年人。2.高血压是外周总阻力增加，加重左室后负荷，致左室肥大。3.高血压病因中占主导地位的是高级中枢功能失调。4.高血压的临床症状无特异性，也可以无症状。5.急进型高血压肾损伤突出，常死于尿毒症。 注意：多数高血压死于脑出血。6.高血压危象可发生于高血压的任何时期，特别是危险。7.高血压脑病特别是颅压升高，脑水肿。表现特点是剧烈头痛、呕吐、神志改变。颅压升高，脑水肿最主要的危险是脑疝；首选的药物是甘露醇。5-7 高血压急诊降压首选的药物是硝普钠。8.非药物治疗适应于所有高血压患者，患者使用药物的同时要坚持非药物治疗。盐6g /d。体力活动不过于激烈。洗澡水不过热，预防体位性低血压。9.一般高血压降压不要过快过低，预防脑供血不足。降压药联合使用可减少药物剂量，减少副作用。10.高血压药物分类：利尿剂、血管紧张素转化酶抑制药（XX普利）、血管紧张素转化受体阻滞剂（XX沙坦）、受体阻滞剂（XX洛尔）、钙拮抗剂（XX地平）、a1受体阻滞剂（XX唑嗪、酚妥拉明）。11.主要副作用：利尿剂：电解质紊乱。血管紧张素转化酶抑制药：干咳、高血钾。血管紧张素转化受体阻滞剂：较上轻。受体阻滞剂：诱发支气管哮喘、心动过缓。钙拮抗剂：面红、下肢水肿。a1受体阻滞剂：体位性低血压。体位性低血压预防：服药后卧床休息，如发生，就地卧下休息。五、冠状动脉粥样硬化性心脏病（一）心绞痛1.心绞痛最主要的病因是冠状动脉粥样硬化。2.典型心绞痛发作时间1-5min，不超过15min；最常见诱因是情绪激动或活动最有效的药物是硝酸甘油（1-2min起效）；最典型的疼痛部位是胸骨后之中上段。变异型心绞痛发作时间可达30min。3.典型心电图：发作时ST段下移（压低），变异型心绞痛发作时间ST段上抬。4.治疗：发作期首选硝酸甘油舌下含化；给氧2-4L/min。缓解期4类药物：硝酸酯、阻滞剂、钙拮抗剂和抗血小板药（阿斯匹林、双嘧达莫）。不能用利尿剂。5.非ST抬高性心肌梗死与不稳定型心绞痛最主要的区别是前者有心肌酶升高和肌钙蛋白升高。（二）急性心肌梗死1.急性心肌梗死胸痛发作时间超过1h，且用硝酸甘油无效。但治疗时仍需用硝酸甘油。2.最早最突出的症状是胸痛。3.最主要的死亡原因是心律失常，特别是室性心律失常。前壁心肌梗死常出现室性心律失常；下壁心肌梗死常出现房室传导阻滞。4.发热多为坏死物质吸收。心源性休克为心肌收缩力下降。5.心电图为最简易有诊断意义的检查：典型心电图改变：病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波改。定位：V1-V3 前间壁；V3-V5 前壁；V1-V5广泛前壁。II、III、VF下壁。6.心肌酶：有特异性的酶有肌红蛋白、肌钙蛋白、CPK（MB）。需及时抽血检测。7.休息：已用新标准,绝对卧床12h。但头3天卧床为主，生活由护士照料。1周后可行走300M内。8.止痛首选吗啡。起病6h内首选溶栓治疗。9.PCI术后，停用肝素4h后，需要复查全血凝固时间。六、风湿性心脏病1.心瓣膜病最常见的原因是风心病；风心病主要与A族乙型溶血性链球菌感染有关。预防风湿活跃最重要的是防治链球菌感染。2.最常累及的瓣膜是二尖瓣；主要是二尖瓣狭窄；最常见的联合瓣膜病是二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全。3.最重要的体征是杂音：二尖瓣（+） 狭窄（+） 舒张期（+）二尖瓣 （+） 关闭不全（-） （+）*（-）=？4.最常见的并发症和死亡原因是心力衰竭。5.最常见的心律失常是房颤。6.最有意义的检查是超声心动图。7.最根本的治疗是手术治疗。8.特点：二尖瓣狭