临床医师内科辅导.doc

低血糖症的治疗: 低血糖发作时应立即供糖，轻者可口服糖水、糖果或含糖分高的食物，重症者应静脉注射葡萄糖。由降血糖药物引起的低血糖昏迷.经注射葡萄糖后虽然清醒;但由于降血糖药物的半衰期长，仍然有再度发生低血糖昏迷的可能，因此需持续静脉滴注葡萄糖，至病情完全稳定为止。低血糖症纠正后，应进一步检查低血糖发生的原因并处理。低血糖症低血糖症是血葡萄糖(简称血糖)浓度低千正常的一种临床现象，成年人血糖(静脉血浆真糖，葡萄糖氧化酶法测定)低于2.8mmol/L(50mg/d1)时，可认为是血糖过低，但是否出现临床症状，个体差异较大。病因常见病因有胰岛素瘤包括胰岛B细胞腺瘤、腺癌、弥漫性胰岛B细胞增生或胰岛B细胞增殖症，少数为非胰腺的中胚叶肿瘤产生胰岛素样活性物质过多，腺垂体、肾上腺皮质功能减退症，严重肝病(肝癌、肝硬化)，应用胰岛素或口服降血糖药物过多或用药后进食过少，酒精中毒，慢性消耗性疾病及严重营养不良，自主神经功能紊乱，胃大部切除胃空肠吻合术后。部分2型禧尿病可表现为餐后低血糖。低血糖症临床表现:低血糖症呈发作性。发作时间及频数因病因不同而异。发作时的症状可分二类。(一)交感神经过度兴奋症状 因交感神经兴奋，释出大量肾上腺素，可表现为心慌、软弱、饥饿、脉快、苍白、出冷汗、手足震颤。(二) 神经低糖症状 因神经系统低血糖可引起各种脑功能障碍表现，例如精神不集中、言语迟钝、头晕、视朦、步态不稳、幻觉、狂躁、行为怪异，严重者瘫痪、昏迷、抽搐。典型胰岛素瘤有“三联征”，即多于清晨空腹发作，并以神经精神症状出现;发作时血糖2.8mm0L/L(50nlg/d1);供糖后症状缓解。饥饿试验时可在禁食1236小时内出现低血糖，因垂体、肾上腺皮质功能减退症以及肝病引起者也常于清晨空腹时发作，并有相应原发病的表现。迷走神经兴奋性增高、胃肠功能紊乱及糖尿病引起的低血糖多在餐后24小时发作，临床表现较轻，发作时间短暂。因降血糖药物引起者，有用药史，症状出现迅速，且以交感神经过度兴奋症状为主。发作时立即取血测定血糖可证实低血糖的诊断。疑有胰岛素瘤者应同时测定血浆胰岛素和C肽，有助于获得胰岛素不适当分泌过多的证据。中枢性瘫痪临床表现: 上运动神经元瘫痪(中枢性瘫痪)临床表现上运动神经元受损引致对侧中枢性瘫痪，其主要特点为：1.瘫痪分布广泛2.瘫痪肌肉肌张力增高，呈痉挛性瘫痪;3.腱反射亢进;4.浅反射消失;5.病理反射出现;6.瘫痪肌肉无明显萎缩，晚期有废用性肌萎缩;7.肌电图示神经传导正常，无失神经电位。脑或脊髓休克-在脑或脊髓急性严重病变时，由于断联休克作用，瘫痪呈弛缓性，腱反射减低或丧失;无病理反射，称为脑或脊髓休克。休克期过后出现中枢性瘫痪的特点。中枢性瘫痪运动传导路特点: 上运动神经元瘫痪(中枢性瘫痪)运动传导路特点：1.运动传导路由二级神经元组成。2.上运动神经元起自额叶中央前回，经内囊穿行，在延髓锥体交叉，下行至脊髓前角或脑神经运动核3.下运动神经元由脑神经运动核或前角细胞至效应器。注：上运动神经元又称锥体束,包括皮质脊髓束与皮质延髓束慢性胰腺炎的实验室及其他检查:血清淀粉酶及脂肪酶定量除急性发作期，一般不增高，粪便镜检可见脂肪滴及未消化的肌纤维，部分患者可有尿糖阳性，空腹血糖增高。一、胰腺外分泌功能试验来源：考试大（一）胰泌素试验用胰泌素刺激胰腺后，观察胰液分泌量，碳酸氢钠和胰酶的含量。如碳酸氢钠排出小于10mmol/20分钟，或胰液量小于80ml/20分钟则提示分泌功能受损。（二）Lundh试验用特定饮食刺激胰腺分泌，从双腔管抽吸胰液，测定其中某些胰酶的活力。此法费时，繁锁，现渐少用。（三）胰功肽试验（N苯甲酰L酪氨酰对氨苯甲酸，简称BTPABA试验）BTPABA是一种人工合成肽，口服后经胰液的作用可分解成PABA，自小肠吸收而从尿中排泄。当胰腺外分泌功能减退，糜蛋白酶分泌不足时，可致尿PABA含量减少，约为正常量的60。此方法简便易行，近来多用此法。（四）血清胆囊收缩素胰泌素（CCKPZ）含量测定用免疫法测定血中CCKPZ含量为当前诊断慢性胰腺炎的一种较好方法。由于本病胰酶分泌减少，对胆囊收缩一胰泌素的反馈性抑制消失或减弱，故血清中CCKPZ浓度明显增高，正常值60pg/ml.二、胰岛功能检查空腹血糖升高，葡萄糖耐量试验可呈糖尿病耐量曲线。尿糖可出现阳性。三、X线检查腹部平片有时在胰腺部位可显示钙化的斑点，上消化道造影可显示“C”袢扩大，胃、十二指肠受压征象。四、影像检查是近年来诊断慢性胰腺炎的重要手段，B型超声和CT检查可见胰腺增大或缩小，部分病例可发现有钙化灶，结石或囊肿等异常现象。内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）可见结石，囊肿、胰管管腔可因扩张和缩窄相交替而显示“串珠状”影像。慢性胰腺炎诊断及鉴别诊断: 慢性胰腺炎临床诊断较为困难，有赖于慢性上腹痛与脂肪泻等病史，粪便检查可发现脂肪滴和不消化的肌肉纤维，胰腺外分泌功能试验减退，有时出现尿糖，腹部X线平片显示胰腺部位钙化影，超声波检查和逆行胰胆管造影有慢性胰腺炎的图像或影像改变等，均有助于本病的诊断。在鉴别诊断上，主要应与下列几种病变相鉴别。一、慢性复发性胰腺炎和急性复发性胰腺炎后者在发作期血清淀粉酶显著增高，胰腺分泌功能试验多正常，腹部平片一般阴性，在缓解期后，不遗留组织学或胰腺功能上的改变，预后良好；前者最终可发展为胰腺功能不全，预后较差。二、乏特壶腹和其周围病变慢性胰腺炎压迫胆总管出现梗阻性黄疸时，常与胰头癌、壶腹部肿瘤、总胆管结石等相混淆。逆行胰胆管造影、B超检查有助于鉴别，但有时需剖腹探查才能明确诊断。三、消化性溃疡慢性胰腺炎反复上腹痛与溃疡病的鉴别有赖于病史，胃肠钡透与胃镜检查等。此外，胰原性腹泻尚需和小肠性吸收不良综合征相鉴别，D木糖试验在前者正常，后者则示吸收障碍。借助胰外分泌功能试验，亦有助于鉴别。慢性胰腺炎治疗及预后: 治疗一、急性发作期同急性胰腺炎。二、慢性期（一）饮食宜清淡低脂肪饮食，可用中链脂肪酸代替脂肪饮食，禁酒、避免饱餐。（二）纠正胰酶不足采用各种胰酶制剂作替代疗法，一般口服胰酶片0.61.2g，每日3次，或胰浸出液及多酶片。对胃酸分泌量高者可同时服用小苏打或甲氰咪胍，有增强胰酶的药理作用，胰原性腹泻明显者可补充钙片，脂溶性维生素（如K、A、D）、叶酸及B12.（三）有糖尿病者按糖尿病处理。（四）中医中药辩证施治改善消化功能等。（五）外科手术手术适