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【糖尿病】DIABETES MELLITUS(DM)是由遗传和环境因素共同作用引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。由于胰岛素（INS ）分泌或/和作用的缺陷(IR)，而引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以及继发的水和电解质代谢紊乱。久病者可引起多个系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等；部分患者表现为多饮、多尿、多食、消痩、乏力等。但相当多的病人无症状，仅在体检或并发症时才发现。【分型】IGT（糖耐量降低）、IFG（空腹血糖受损），二者统称为IGR（糖调节受损）,也有称为糖尿病前期1型DM】B细胞破坏，常引起INS绝对不足1.自身免疫介导DM：占85青少年发生的糖尿病、 成人隐匿性自身免疫性糖尿病；体液中存在胰岛B细胞的抗体；常伴有其他自身免疫性疾病；HLA基因中某些等位基因的频率改变2.特发性DM ：占15，无自身免疫的证据2型DM】从以IR为主伴INS分泌不足INS分泌不足为主伴IR占DM的90-95%；可发生在任何年龄，但多见于40岁以后；体型多为超重或肥胖者；起病缓慢，症状较轻；很少自发性发生酮症酸中毒，但在感染等应激的情况下可发生；常有家族史；早期不需要胰岛素治疗维持生命多合并有肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病。其它特殊类型】病因明确或继发性糖尿病MODY（青年人中的成年发病型糖尿病）；线粒体基因突变糖尿病；胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗；胰腺外分泌疾病；内分泌疾病:Cushing 综合征、肢端肥大症等；其他：药物、感染、相关的一些遗传综合征。MODY：系单基因遗传病，已发现6种亚型：有三代或以上的家族史，呈常染色体显性遗传；常在25岁以前发病；无酮症倾向，可用口服降糖药治疗，至少五年内不用胰岛素治疗；少年期MODY非肥胖者多。线粒体基因突变糖尿病：细胞氧化磷酸化障碍影响胰岛素分泌；母系遗传；发病早，细胞功能渐减退，胰岛的自身抗体常为阴性；多消瘦（BMI24）；常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现。妊娠期DM】1指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐 量异常2需严格控制血糖（如血糖不达标，一般用胰岛素控制）3产后6周复查糖耐量等，重新诊断和分型4产后发生糖尿病的风险增加【自然史】NGT阶段】遗传易感性伴高胰岛素血症或IR，血糖正常IGR阶段】IR持续存在，胰岛B细胞功能障碍DM阶段】胰岛B细胞破坏50%以上【临床表现】相当一部分并无症状，仅化验血糖高而被诊断1代谢紊乱症状群】三多一少：多尿、多饮、多食、体重下降；皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍；视力下降：屈光改变2餐前低血糖：胰岛素分泌与血糖不同步】3并发症、并发病】并发症：急性并发症、慢性并发症并发病：高血压、脂代谢紊乱、肥胖症、冠心病、脑梗塞、脂肪肝、胆囊结石急性并发症：糖尿病酮症或酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒、低血糖昏迷慢性并发症：糖尿病大血管病变：大、中动脉粥样硬化；起病早、进展快、病情重；糖尿病微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变；糖尿病神经病变；大血管病变】表现为大、中动脉的粥样硬化，主要侵犯主A、冠状A、 大脑A、肾A及肢体A；与非DM相比动脉粥样硬化症的患病率高，归纳为心血管疾病发病率死亡率比正常人高。糖尿病足】与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和或深层组织破坏；是截肢、致残主要原因，花费巨大。糖尿病肾病分期】期：超滤期；期：肾小球毛细血管基底膜增厚，运动或应激后尿白蛋白排泄率增高；期：微量白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率在20- 200g/min；期：临床期糖尿病肾病，尿白蛋白排泄率20-200g/min，可有浮肿、高血压及肾功能减退；期：尿毒症期糖尿病视网膜病变】期：微血管瘤，出血；期：硬性渗出；期：软性渗出；期：新生血管形成，玻璃体出血；期：机化物增生；期：继发性视网膜脱离。、期为背景型视网膜病变，积极治疗部分可逆转；、期为增殖型视网膜病变。神经病变】多发性周围神经病变最常见。植物神经病变性：功能障碍：50%的中年男性DM患者有阳萎、女性性欲减退；神经源性膀胱：尿潴留、尿失禁；心脏：持续性心动过速、直立性低血压；胃肠：胃轻瘫、腹泻、便秘；出汗异常 ：下半身出汗反应消失，上半身代偿性过渡出汗。4感染性并发症】皮肤感染：疖、痈，败血症或脓毒血症；足癣、体癣肺部感染：常合并结核，易扩展播散，形成空洞尿路感染：肾盂肾炎、膀胱炎，易反复发作转为慢性真菌性阴道炎【诊断及鉴别诊断】【实验室检查】尿糖】尿糖阳性是诊断DM的重要线索，但阴性不能够肯定和排除DM 血糖】血糖升高是诊断DM的主要依据。常用葡萄糖氧化酶法测定。可用血浆、血清、或全血测定。正常血糖3.9-6.1mmol/L。当空腹血糖7 mmol/L或餐后2小时血糖11.1mmol/L可诊断DMOGTT、血浆胰岛素及C肽释放试验】血糖高于正常范围，但不足诊断DM，需作OGTT确诊。 WHO推荐75g葡萄糖，分别于0、30、60、120分别抽血测血糖称葡萄糖耐量试验；若同时测定血浆胰岛素或C肽称胰岛素释放及C肽释放试验糖化血红蛋白（HbA1c）及糖化血浆白蛋白（果糖胺）】测定HbA1c可反应取血前8-12周血糖的总水平，果糖胺（FA）可反应2-3周内血糖总的水平【诊断标准】FPG7.0mmol/LOGTT中，餐后2hPG11.1mmol/L随机血糖11.1mmol/L症状符合三项之一者，可诊为DM；否则，必须重复上述三项之一，如仍符合可诊断为DM；以上血糖均是静脉血浆的葡萄糖值，并且必须除外应激和药物等的影响。空腹血糖受损】FPG 6.1-6.9 mmol/L（正常FPG3.9-6 .1mmol/L）葡萄糖耐量减低】OGTT中餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L（正常为7.8 mmol/L）1、2型糖尿病遗传、免疫学特点及临床表现的比较】1型 2型发生率 5% 95%以上发病年龄 多40岁营养状态 消瘦、不胖 80%超重或肥胖起病情况 急、症状明显 缓、可长时间无症状酮症倾向 常见 少见、除非应激时遗传表现 与HLA系统有关联 与HLA系统无关联 孪生子患病一致 孪生子患病一致 性35-50% 性100%免疫学改变 有自身免疫标志（抗体） 无胰岛病理 有胰岛炎及B细胞破 无 坏减少胰岛素/C肽水平绝对低 早期正常或高于正常， 中晚期低下胰岛素治疗 必须 部分需要【鉴别诊断】其他原因所致的尿糖阳性】肾性糖尿】肾糖阈值降低，尿糖+，血糖及OGTT正常甲亢、胃空肠吻合术后】餐后血糖高、尿糖阳性，但FPG、餐后2小时血糖正常药物对糖耐量的影响】噻嗪类利尿药、速尿、糖皮质激素等，由于抑制INS的释放或者拮抗Ins的生理作用，从而降低糖耐量继发性DM】肢端肥大、皮质醇增多、嗜铬细胞瘤等分泌的激素拮抗Ins，全面询问病史及体格检查不难鉴别【治疗】目的】纠正代谢紊乱，消除DM症状，防止或延缓并发症，维持良好的健康和劳动，保障儿童的生长发育，延长寿命，降低病死率原则】1型DM，一旦诊断就开始用Ins治疗在内的综合治疗。2型DM无重要的急、慢性并发症，可在饮食控制、运动的基础上加用口服降糖药或者胰岛素。强调早期治疗，长期治疗、全方位治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则糖尿病全方位的治疗原则】降糖治疗；降压治疗；调脂治疗；抗血小板粘附、聚集治疗；减肥；戒烟。糖尿病的综合治疗原则】糖尿病教育与心理治疗；运动治疗；饮食治疗；药物治疗；糖尿病监测。糖尿病控制目标】代谢指标单位良好一般不良血浆葡萄糖mmol/L空腹非空腹4.4-6.14.4-8.07107.010.0糖化血红蛋白%8.0血压mmHg130/80160/95体重指数Kg/m2男25女24男27女26男27女26总胆固醇mmol/L1.11.1-0.90.9甘油三酯mmol/L1.52.22.2LDL胆固醇mmol/L4.5饮食治疗】不论DM 的类型、病情的轻重，有无并发症以用何种治疗手段，都应严格和长期执行饮食治疗。对肥胖的 2 型DM，饮食控制更为重要。A制定总热量1根据性别、年龄、身高得出标准体重：简易公式，身高-1052根据标准体重及工作性质计算总热量休息：2530千卡/kg/日；轻体力劳动：3035千卡/kg/日；中体力劳动：3540千卡/kg/日；重体力劳动：40千卡/kg/日；B糖、蛋白质、脂比例蛋白质：0.81.2g/kg/日，为总热量的1215%；脂肪：占总热量的3035%；糖类：总热量-蛋白质-脂肪，5060%。C热量的分配1/5 2/5 2/5；1/3 1/3 1/3；按4餐分配即1/7、2/7、2/7、2/7D食物选择时的 注意事项提倡粗纤维饮食：归纳为多蔬菜，多粗粮，忌单糖忌高胆固醇。糖尿病的监测】自我监测和记录血糖；每36月定期复查HA1c；每半年1年全面复查：血脂；心、肾、眼及神经。糖尿病口服降糖药的种类】促泌剂：磺脲类、格列奈类、肠促胰岛素类；增敏剂：双胍类、噻唑烷二酮类；肠道糖吸收抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂 ；肾糖重吸收抑制剂：达格列净【磺脲类】作用机制：刺激胰岛B细胞释放胰岛素；适应证：2型糖尿病患者；不良反应：低血糖，体重增加，过敏；禁忌证：1型DM；有酮症倾向或已发生酮症者；合并严重感染；肝、肾功能不全；手术及妊娠患者。临床常用的药物及降糖效果】代表药物：第一代 D860；第二代：格列苯脲，格列吡嗪，格列齐特，格列喹酮；第三代：格列美脲。降糖效果：优降糖、亚莫利美吡达达美康糖适平服用磺脲类药物的注意事项】糖适平：95由粪便排泄，故用药不受肾功能的影响，但降糖温和；优降糖：降糖作用强且半衰期长，佷容易发生低血糖，65岁的患者慎用；格列美脲：还有改善胰岛素抵抗的作用；达美康：对糖尿病的并发症有益；磺脲类药物的服药时间：餐前30分钟【非磺脲类促泌剂（格列奈类）】作用机制：促进胰岛素第一时相分泌，作用快且短暂；能模拟生理性胰岛素分泌；瑞格列奈：那格列奈适应证：进餐不规律和/或肾功能轻中度不全的患者；可单独应用，也可于其他抗糖尿病药物联合使用不良反应：低血糖发生率较低【肠促胰岛激素】作用机理：由回肠和结肠的L细胞释放（1）刺激细胞释放胰岛素；（2）抑制细胞释放胰高血糖素；（3）抑制胃排空，减少食物摄入和降低体重；（4）临床前模型证实其有促进细胞恢复的作用代表药物：GLP-1类似物、DPP-V抑制剂；适应证：2型DM；不良反应：胃肠道反应【双胍类（增敏剂）】作用机制：抑制肝糖输出；提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用；降低体重、改善血脂谱、增加纤溶活性、降低血小板聚集。总之，有增加胰岛素敏感性、降脂、减肥及有抗动脉粥样硬化的作用。代表药物：二甲双胍；苯乙双胍：因容易发生乳酸性酸中毒，几乎被淘汰适应证：2型糖尿病，尤其是无明显消瘦的患者，伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或者联合应用其他药物；1型糖尿病：与胰岛素联合应用可减少胰岛素的用量及血糖波动大。禁忌证：急性并发症、急性感染及各种应激、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不全、低氧血症者。副作用：消化道反应：口苦、厌食、恶心、呕吐、腹泻等；乳酸性酸中毒。【胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮）】作用机制：作用于PPAR，该受体被激活后能调控多种与葡萄糖和脂肪代谢有关的多种基因的表达，达到增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗的目的；抑制肿瘤坏死因子及瘦素的表达，改善胰岛素抵抗；调节异常的脂代谢，对大血管病变有益；对代谢综合征的脂代谢紊乱和高血压有改善作用。适应证：肥胖且存在胰岛素抵抗的2型糖尿病患者，肾功能轻中度不全；可与其他降糖药联合使用。禁忌证：心功能34级的糖尿病患者；不良反应：水肿，体重增加，稀释性贫血；代表药物：文迪雅、艾汀、太罗【肠糖吸收抑制剂（-糖苷酶抑制剂）】作用机理：竞争性抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶，从而使碳水化合物的分解和吸收明显减少，缓解餐后高血糖症；代表药物：拜唐苹、倍欣。适应证：轻型的2型DM；FBG正常而餐后血糖升高者，可单用或与其他降糖药物联合应用；1型糖尿病：可与胰岛素联合应用。禁忌证：不能作为1型DM的主要疗法；严重胃肠功能紊乱；妊娠及哺乳的妇女；副作用：消化道反应，腹胀突出，肛门排气增加、恶心、呕吐；低血糖反应，特别是与Ins或磺脲类联合治疗【肾糖重吸收抑制剂】作用机理：SGLT-2抑制剂可通过抑制SGLT-2来阻止葡萄糖在肾小管的重吸收，增加尿中葡萄糖排泄，从而降低血浆葡萄糖水平。并可降低体重、降压，低血糖风险小；代表药物：达格列净。适应证：早期、中期和晚期2型糖尿病患者的治疗；不良反应：可能会使患者生殖器感染发生率升高。【胰岛素的类型】来源：动物胰岛素和基因合成人胰岛素。按纯度由低到高可分为普通胰岛素、单峰胰岛素和单组分胰岛素。临床上通常是按照起效快慢及作用维持时间不同分为短、中、长效以及预混胰岛素。【人胰岛素类似物】超短效胰岛素：Lispro：B链28位的脯氨酸和29位的赖氨酸交换了位置；Aspart：B链28位的脯氨酸被门冬氨酸取代。长效胰岛素：Glargine：A链21的门冬氨酸被甘氨酸取代，B链的末端加了2分子的精氨酸；Detemir：B链30的氨基酸去掉，在29位上接一个游离的 脂肪酸侧链【胰岛素治疗的适应证】1型糖尿病；2型糖尿病；糖尿病急性并发症；非肥胖的2型DM ：口服降糖药失效者，或Ins释放曲线低平者，或血糖明显增高者，尽早用Ins治疗；有严重肝、肾、心、脑、眼急性和慢性并发症者；凡是手术、外伤、妊娠、分娩、急慢性感染等应激状态者；各种继发性DM；妊娠期糖尿病。【各种胰岛素制剂的特点】作用类别制剂 皮下注射作用时间（h）开始高 峰持续速、短效诺和灵R、优泌林R普通胰岛素2030分2468中效诺和灵N、优泌林N136121618长效来得时34101624超短效诺和锐、优泌乐15分0.513【胰岛素的使用方法】补充治疗：2型糖尿病；继发性糖尿病；其他特殊类型糖尿病。替代治疗：1型糖尿病；病程长、胰岛功能差的2型糖尿病。【胰岛素的注射方式】B-D针、胰岛素注射笔、胰岛素泵【胰岛素治疗的副作用】低血糖：症状：颤抖、头晕眼花、出冷汗、饥饿、面色苍白、协调性丧失和突然精神异常；体重增加；其他：视物模糊、颜面及脚踝水肿，过敏【胰岛素治疗空腹血糖高的原因】夜间胰岛素用量不足；黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅在黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多所致Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但已导致体内升糖激素分泌增加，继而发生低血糖后反跳性高血糖。【糖尿病酮症酸中毒】Diabetic ketoacidosis(DKA)DKA是DM代谢紊乱的急剧加重，多发生在1型DM，在某些应激因素下2型DM也可发生；由于Ins缺乏，脂肪的动员和分解增多，大量脂肪酸在肝脏氧化产生酮体，大量酮体在体内堆积，通常把血酮升高称为酮血症；酮体从尿中排出称为酮尿，在临床上统称为酮症；若酸性代谢产物逐渐增多，会大量消耗体内的碱储备，则发生代谢性酸中毒即酮症酸中毒【诱因】感染，特别是呼吸道的感染；Ins治疗中不适当减量或治疗突然中断；创伤、手术；妊娠、分娩；有时可无明显诱因。【临床表现】原有DM的症状加重，多数病人发生意识障碍前数天有多尿、烦渴、多饮和乏力；酸中毒失代偿的症状；循环系统：严重失水致尿量减少、血压下降甚至休克；中枢神经系统：神志淡漠，嗜睡甚至昏迷。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。【实验室检查】血糖：16.733.3mmol/L(300600mg%)；血酮：4.8mmol/L（50mg/dl）；尿酮强阳性；CO2-CP；血钾：治疗前可正常或偏低；也可偏高；可出现严重的低血钾，血清K 33.3mmol/L（33.366.6mmol/L）；高血浆渗透压：320430mOsm/L ，多在350 mmol/L以上；高血钠：血钠可达155 mmol/L；常伴有氮质血症。【治疗】补液】失水较DKA严重，首先补等渗盐水静滴，以恢复血 容量，待血压稳定之后给予0.45%低渗盐水，直至血浆渗 透压降至330 mmol/L，再改输等渗盐水。输等渗盐水，若渗透压太高，可胃肠道补充水分，口服或鼻饲注入，可较快缓解高渗状态，而且安全，尤其本病患者常有心血管疾病，补液时警惕心力衰竭当血糖16.7mmol/L，可补5%GS+拮抗糖Ins胰岛素治疗】其Ins需要量较DKA用量小，其方法与DKA类同。0.1U/kg/h；当血糖下降至16.7mmol/L时，改补5%GS+拮抗糖Ins；血糖不能下降太快。补钾】缺K+不如DKA严重，用量11.5g/h，使血钾维持在45mmol/L积极治疗诱发因素和各种并发症】如感染、心力衰心律紊乱、肾功能衰竭等护理】【甲状腺功能亢进症】(hyperthyroidism)简称甲亢，系指多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素（T3，T4），引起的临床综合征。【甲状腺毒症的常见原因】甲状腺功能亢进症】1弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病) 最多见，95%；2桥本甲状腺毒症；3多结节性毒性甲状腺肿；4甲状腺自主高功能腺瘤；5滤泡状甲状腺癌伴甲亢；6新生儿甲状腺功能亢进症；7碘致甲状腺功能亢进症；8.遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺肿暂时性甲亢】1亚急性肉芽肿性甲状腺炎(亚急性甲状腺炎)；2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(无痛性甲状腺炎)；3慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)；4产后甲状腺炎(PPT)垂体性甲亢】垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症；垂体型TSH不敏感综合症伴瘤综合症】（分泌TSH 或TSH类似物 ）异位TSH综合症；HCG相关性TSH甲状腺功能亢进症 异位甲状腺激素产生】卵巢甲状腺肿伴甲亢等外源甲状腺激素替代】医源性甲亢【Graves病】简称GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。典型表现：为高代谢症群、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿。【危险因素】感染因素】感染、精神创伤等应激因素；性激素等诱发。精神因素】【发病机制】与自身免疫反应有关T淋巴细胞识别眼眶后脂肪细胞表达 TSHR；T淋巴细胞浸润眼眶；T淋巴细胞细胞因子成纤维细胞脂肪细胞；细胞因子球后软组织炎症；成纤维细胞糖胺聚糖球后眼外肌水肿；脂肪细胞球后脂肪浸润。总之，GD是以遗传易感性为背景，在感染、精神创伤等应激因素作用下，由于抑制性T淋巴细胞(Ts)功能缺陷,减弱了对Th细胞的抑制，所导致的一种器官特异性自身免疫性病。【自身免疫】体液免疫方面】TSH受体抗体/TRAb TSH受体刺激性抗体；TSH刺激阻断性抗体或甲状腺功能抑制性抗体；甲状腺生长刺激免疫球蛋白。TSAb具有TSH样的作用, 但作用更持久。细胞免疫方面】B 淋巴细胞产生 TRAb第二信使激活T3、T4合成，甲状腺生长。【病理】甲状腺】甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润；GD】淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积；胫前黏液性水肿】纤维组织增生,糖胺聚糖沉积。【临床表现】1.甲状腺毒症；2.弥漫性甲状腺肿；3. Graves眼病；4.胫前黏液性水肿和指端粗厚。T3和T4分泌过多症群】发生机理：T3、T4，交感神经兴奋性，促进物质代谢、产热、散热高代谢症群】怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、多食善饥、体重下降。神经精神系统】易激动、多言多动、紧张多虑、失眠等。伸手、伸舌时见细震颤，腱反射亢进。心血管系统】严重时甲亢性心脏病1）窦性心动过速，睡眠时仍快。心悸、气短。2）心尖S1亢进，常伴SMIII。3）心律失常，房早最常见，可发生房颤。4）心脏增大，心力衰竭。5）脉压差，出现周围血管征。消化系统】1、食欲亢进，而体重下降*。2、大便次数增加。（T3和T4刺激肠蠕动）肌肉骨骼系统】1、甲亢性肌病：急性肌病：起病急，吞咽困难、呼吸困难、直至呼吸瘫痪；慢性肌病：起病慢，近端肌群、肩、髋部肌群，肌无力及肌萎缩，新斯的明无效；周期性瘫痪：常见于亚洲、青年男性GD，发作时血钾（由于K进入胞内）2、骨质疏松3、指端粗厚(graves肢端病)。为一种增生性骨膜下骨炎。生殖系统】女性月经减少或闭经，男性常有阳萎。造血系统】外周血淋巴细胞，WBC总数偏低。甲状腺肿大】弥漫性、对称性、质软，可伴有震颤或血管杂音。 注意：震颤或血管杂音是诊断本病的重要体征。甲状腺肿大程度与甲亢轻重无明显关系。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内。眼征】即突眼一、非浸润性突眼：占大多数95。眼征包括：1）上睑挛缩 2）上睑迟滞3）瞬目减少4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起5）辐辏不良6）一般突眼度18mm其产生主要因交感N兴奋使眼外肌和提上睑肌张力增高所致。眶内组织改变不大，经治疗后常自行恢复，预后良好。二、浸润性突眼：又称恶性突眼。上述眼征外+突眼度19mm+有眼部症状；如畏光、流泪、视力、复视、眼部异物感结膜充血水肿等。治疗疗效差，预后不佳。突眼程度与甲亢程度无明显关系。【美国甲状腺协会Graves眼病的分级】0 (N)：无症状和体征 ；1 (O)：仅有体征,无症状 2 (S)：软组织受累；3 (P)：突眼(Proptosis,18mm) 4 (E)：眼外肌受累 ；5 (C)：角膜受累6 (S)：视力丧失【GD活动评分】自发性球后疼痛、眼球运动时疼痛、结膜充血、结膜水肿、肉阜肿胀、眼睑水肿、眼睑红斑【甲状腺危象】是甲状腺毒症急性加重的一个综合征机制】1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高；2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因】感染,手术,创伤,放射性碘治疗等各种应激临床表现】1）高热，体温超过39，大汗；2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑；3）神志障碍，躁动，昏迷；4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸；5）循环衰竭休克；6）心衰，肺水肿【甲亢性心脏病诊断依据】1. 甲亢病史；2. 心脏异常之一：1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤2）心脏扩大：心房和心室均可扩大3）心力衰竭：右心衰或者全心衰；3、排除冠心病等器质性心脏病；4、甲亢控制后上述心脏情况好转【淡漠型甲亢】主要见于老年人。表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、消瘦等。有时仅表现为腹泻、厌食或心房纤颤。典型症状体征不明显。常被误诊。血清甲状腺功能异常。【T3型甲亢】TT3、FT3，而TT4、FT4正常。老人及缺碘地区。【T4型甲亢】TT4、FT4，而TT3、FT3正常。甲亢伴全身疾病。【妊娠期甲亢】【病因】1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进：HCG与TSH结构相似，二者受体结构相似，HCG可与TSH受体结合产生交叉反应。仅发生于妊娠期间、绒毛膜癌、葡萄胎等，分泌大量HCG而刺激TSH受体而出现甲亢终止妊娠消失2）甲亢合并妊娠3）产后GD4）产后甲状腺炎症。【胫前粘液性水肿】自身免疫性改变。可单独出现而无甲亢表现。好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝, 皮肤增厚、变韧，广泛大小不等的棕红色或红褐色突起不平的斑块状结节。是诊断本病的重要体征。【甲状腺功能正常的Graves眼病】单侧或双侧突眼为主，眼征4级以上。无甲亢的临床表现，血清甲状腺激素（T3，T4）测定正常，但常常TSH降低、TSAb+等。排除其他眼病。【亚临床型甲亢】T3，T4正常，TSH降低。常发生于甲亢早期或治疗后、或恢复期、或持续存在。【实验室检查】一、 甲状腺激素二、 自身抗体三、 影像学【血清甲状腺激素测定】直接反映甲状腺毒症的指标：1. TT4、 FT4 ；2. TT3、 FT3 ；综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标：1. 131I摄取率；2. 甲状腺SPECT；反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标：1. TSH测定；2. TRH兴奋试验；3. T3抑制试验。TT4、TT3】血清中99.95以上的T3、T4与蛋白结合，因此TT3、TT4也受TBG的影响。妊娠、雌H、病毒性肝炎等TBG TT3、TT4 雄H、强的松、低蛋白血症等TBG TT3、TT4 FT4 、 FT3】游离的、具有生物活性，不受TBG影响，直接反映甲状腺的功能状态。血清反T3】T4在外周组织的降解产物为rT3，其水平与T4变化一致。来源：甲状腺血T4全部；80是T4在末梢组织代谢 + 20%甲状腺血T3。生物活性：T3 =10T4；FT4比FT3更优于甲状腺功能的评价。【TSH测定】甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更迅速而显著，TSH是反映甲状腺轴功能的最敏感指标，尤其是对亚临床型甲亢、亚临床型甲减。正常人TSH 0.5-3.0uU/L。测定方法 灵敏度 意义 放射免疫法： 1-2mIU/L 不大免疫放射法： 0.1-0.2mIU/L 敏感TSH免疫化学发光法：0.01-0.02mIU/L 超敏TSH时间分辨免疫荧光法：0.001 mIU/L 超敏TSH一般uTSH0.05 uU/L可确诊为甲亢。敏感性和特异性高于TT3、TT4 、 FT3、FT4 。【TRH兴奋试验】鉴别甲亢 TSH升高者，可排除甲亢。TSH不升高者，支持甲亢诊断，也见于Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足等。【131I摄取率】高峰在24小时出现；甲亢：各时相值均大于正常上限，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，没有观查疗效的意义【TSAb测定】阳性率80%；早期诊断；判断病情活动；是否复发有重要意义；治疗停药的重要指标【影像学】甲状腺B超：甲状腺增大，血流丰富，呈“火海征”；甲状腺ECT；甲状腺CT；眼部CT/MRI【诊断】功能诊断】1.确定甲状腺毒症：1）高代谢临床表现2）甲状腺激素水平增高的依据。TT4，FT4增高及TSH降低（必须测定）注意以单一症状为临床表现的甲亢：如腹泻、呕吐，房颤 、心悸，肌病，周期性麻痹，消瘦，闭经，失眠，甲状腺包块等。2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代）T3抑制试验病因诊断】GD的诊断：.甲状腺弥漫性肿大,伴血管杂音；.浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚.TRAb/TSAb【鉴别诊断】1、多结节性甲状腺肿、自主性高功能腺瘤伴甲亢。、桥本氏病：症状可有甲亢或无，甲状腺大、质韧，T3、T4, 甲吸正常或下降, TPOAb、TGAb阳性, 针刺活检示: 滤泡萎缩、纤维化, 有淋巴细胞浸润。、亚急性甲状腺炎伴甲亢 ：病前两周有上感史，症状可有甲亢，甲状腺大、疼痛、压痛，T3、T4, 甲吸下降。 【治疗】治疗的理论基础：Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）；在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围；等待自身免疫反应消退；除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂；主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗。一般治疗】适当休息，避免精神刺激。甲亢的治疗】一）抗甲状腺药物治疗咪唑类 ：他巴唑；硫脲类： 丙基硫氧嘧啶。优点：疗效好、不引起甲减、经济方便。缺点：疗程长、复发率较高、部分患者有副作用。作用机制：1）抑制甲状腺内过氧化物酶，从而抑制碘离子转化为活性碘、抑制酪氨酸的碘化、抑制碘化酪氨酸的偶联，阻止T3、T4合成；2）PTU还在外周组织抑制5脱碘酶，从而阻止T4转化为T3 。1、适应症：1）病情轻，甲状腺较小；2）20岁以下，儿童、老年、妊娠妇女；3）术前准备；4）131I治疗前后的辅助治疗；5）甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者2、剂量及疗程：初治期：PTU 300450mg/日6周；减量期：PTU每24周减50100mg/日 月；维持期： PTU 50100mg/日，维持1.5-2年。3、副作用(前3月多见)：严重的(必须停药）粒细胞缺乏症、剥脱性皮炎、中毒性肝炎；一般的（对症处理）皮疹、白细胞减少、转氨酶轻度升高。4、停药与复发问题：症状消失，T3，T4，TSH正常。TSAb阴转。二）其他药物受体阻滞剂：改善交感神经兴奋性增高的症状，与碘剂等合用于术前准备，131I治疗前后及甲状腺危象，心衰患者慎用。碘适应证：甲状腺危象、手术前准备：甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制三）放射性131I治疗机制：甲状腺高度摄取碘能力和131I能释放B射线破坏局部甲状腺组织（射线射程仅2mm，又称为内科手术刀）。1、适应症：1）病情较重，甲状腺较大; 25岁以上。2）对抗甲状腺药物过敏，或长期治疗无效，或治疗后复发。3）合并心、肝、肾等疾病不宜手术。4）高功能结节性甲状腺肿。5）非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿2、禁忌症：1）妊娠，哺乳妇女。2）25岁以下。3）心、肝、肾等功能衰竭。4）WBC：3*109/L以下或中性粒cell60-90%。4、副反应（并发症）1）甲状腺机能减退 1年内发生率5，以后每年增加12。10年以上可达3040。暂时和永久性。2）放射性甲状腺炎。3）突眼加重。四）手术治疗：行甲状腺次全切除适应征：1）甲状腺巨大，有压迫症状。2）胸骨后甲状腺肿。3）结节性甲状腺伴甲亢。4）甲状腺较大，内科治疗无效。【甲状腺危象的防治】防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救1)抑制TH合成：首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid2)抑制TH释放：服PTU后12h再加用复方碘溶液，首剂3060滴，后510滴，q68h或碘化钠静脉点滴,3-7天。碘过敏者用碳酸锂3)抑制组织T4 T3：心得安3050mg，每68h口服一次；氢化可的松100mg，每68h一次静滴。4）清除甲状腺激素：血液透析、腹膜透析、血浆置换）对症处理。如抗感染、降温、 支持。【浸润性突眼的治疗】1）护眼。2）强的松口服或甲泼尼松龙冲击治疗。3）球后放射及手术治疗。4）抗甲亢治疗及补充甲状腺片【妊娠期甲亢的治疗】患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗：1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的；禁止使用阻断-替代疗法方法；2.妊娠的49月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药；3.妊娠期间不用碘,绝对禁止用放射性碘；4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月；5.授乳者服PTU在150300毫克/天以下对新生儿是安全的；6.禁止长期使用受体阻滞剂；7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU【Sheehan综合症】【临床表现】1、性腺功能减退：女性产后大出血、休克、昏迷病史，产后无乳、月经不再来潮、性欲减退、毛发脱落、尤以阴毛、腋毛为甚。2、甲状腺功能减退：表现与原发性甲状腺功能减退症相似，但无甲状腺肿。继发性黏液性水肿。3、肾上腺功能减退：皮肤色素减退，面色苍白，乳晕色素浅淡。4、若在全垂体功能减退症基础上，各种应激如感染、呕吐、腹泻、寒冷及使用镇静药、安眠药等均可诱发垂体危象。【治疗】1、病因治疗。2、采用相应靶腺激素替代治疗，首选氢化可的松。3、治疗过程中应先补给糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象的发生。一般不必补充盐皮质激素。4、垂体危象的处理【Addison病】自身免疫、结核、真菌等感染或肿瘤、白血病等原因破坏双侧肾上腺的绝大部分，引起肾上腺皮质激素分泌不足和反馈性血浆ACTH水平升高。【肾上腺危象】为Addison病急骤加重的表现，以感染、创伤、手术、分娩、过劳等应激情况为诱因，出现的高热、恶心、呕吐，腹痛或腹泻，严重脱水，血压下降，休克、昏迷等症状，如不及时抢救可导致死亡。【治疗】基础治疗】(一) 教育：终身治疗(二) 糖皮质激素替代治疗(三) 食盐及盐皮质激素1、 充分摄取盐810g/d，补充丢失。2、 严重者要补充盐皮质激素如9氟氢可的松、甘草流浸膏。病因治疗】如抗结核治疗。危象治疗】补充盐水，纠正脱水20003000ml/d。氢化可的松100mg静脉滴注q 6 h，以后逐渐减量，最后改为口服。对症：抗感染等手术】应激时：Addison病患者，约需氢化可的松300mg/d。【肾上腺危象的治疗】1、 补充盐水，纠正脱水20003000mg/d2、 氢化可的松100 mg静脉滴注q 6 h，以后逐渐减量，最后改为口服。3、 对症：抗感染等【中毒】有毒化学物质进入体内，在效应部位达到一定量而产生损害的全身性疾病【毒蕈碱样表现】又称为M样症状，主要是副交感神经兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，是有机磷农药中毒的表现之一。【烟碱样表现】又称为N样症状，是由于Ach在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使横纹肌兴奋、颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，全身有紧缩和压迫感。交感神经受Ach刺激兴奋导致血压增高、心跳加快和心律失常，是有机磷农药中毒的表现之一。【中间综合症】急性有机磷中毒症状缓解后，迟发性脑病发生前，约在急性中毒后2496h突然发生死亡。可先有颈、上肢、呼吸肌麻痹、脸下垂、眼外展障碍、面瘫。【阿托品化】使用阿托品时临床上出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺湿罗音消失、心率加快等表现。【中毒的的治疗原则】立即脱离中毒现场。清除进入体内尚未吸收或已被吸收的毒物。选用特效解毒药。对症治疗。【有机磷中毒的治疗】1、 迅速清除毒物：离开现场，脱去污染衣物、肥皂水清洗皮肤、毛发和指甲。对体内尚未吸收的毒物通过洗胃、导泻的方式排除2、 特效解毒药的应用：原则：早期、足量、联合、重复用药；胆碱酯酶复活剂亏类化合物如碘解磷定、氯磷定；阿托品；复方制剂：胆碱酯酶复活剂和阿托品等联合应用。3、对症治疗：以维持心肺功能为重点，保持呼吸道通【高尿酸血症与痛风】痛风（gout）是体内嘌呤代谢障碍所引起的代谢性疾病。临床谱宽，包括：高尿酸血症、急性关节炎、痛风石、尿酸性肾病，尿路结石、慢性关节炎及关节畸形。高尿酸血症出现上述表现痛风。【临床表现】【原发性痛风】45岁以上多见，中老年男性占95% ,女性多发于绝经期后 疾病过程可分为四个阶段】无症状期-高尿酸血症、急性关节炎期、间歇期、慢性关节炎期无症状高尿酸血症】仅有血尿酸持续或波动性增高,从血尿酸增高至症状出现可长达数年至数十年，有些终生不出现症状，称为无症状高尿酸血症，只有在发生关节炎时才称为痛风。急性痛风性关节炎】最常见首发症状。发病急，第一跖趾关节最常见，其次为足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘。通常在夜间因足痛而惊醒，呈“刀割样”。受累关节局部红肿、热、痛，活动受限，并伴有发热、白细胞增多与血沉增快等。常见诱因：受寒、劳累、高嘌呤、蛋白饮食、酗酒、感染、创伤等。 间歇期】少数患者终生仅只发作一次，也有间隔5-10年再发作者；一般6个月至2年内第二次发作为多。通常病程越长，发作越多，病情也越重，并出现骨关节X线改变。 慢性痛风性关节炎与痛风石】慢性痛风性关节炎：尿酸在骨关节不断沉积，侵蚀骨质，使周围组织纤维化，致关节僵硬、畸形。痛风石痛风特征性表现。以耳廓及跖趾、指间、掌指、肘等关节常见，痛风石形成过多和关节功能毁坏而造成手、足畸形。痛风石表面皮肤菲薄，磨损后流出白色粉样液并可形成瘘管，但不容易感染【尿酸性肾脏病变】1. 痛风性肾病：尿酸盐在肾间质沉积所致。早期呈间歇性蛋白尿和镜下血尿。晚期肾衰竭。关节症状不明显，易与肾小球肾炎和高血压肾病变混淆；2. 尿酸性肾石病：PH较低时尿酸盐转化为尿酸，易形成纯尿酸结石。较大结石可引起肾绞痛、血尿；3.急性肾衰竭：由于大量尿酸盐结晶阻塞尿路。出现少尿、甚至无尿，氮质血症、代谢性酸中毒等表现。【实验室和特殊检查】血清尿酸测定】尿酸酶法男性：210-416 mol/L：女性：150-357mol/L, 绝经后同男性。由于血尿酸存在较大波动，急性期可因炎症因子的促尿酸排泄作用，血尿酸可以正常甚至偏低，应反复监测。尿尿酸测定】在限制嘌呤饮食5d后，尿尿酸仍超过3570 mo，提示尿酸生成增多,此型仅占少数。 尿酸清除率】肾尿酸清除率尿尿酸/血尿酸100%除以 尿肌酐/血肌酐。正常人肾尿酸清除率为5-10%。如5%提示肾尿酸排泄减少。10%为尿酸生成增多。其间为混合型。肾功能】慢性痛风患者应检查尿常规、血尿素氮、肌酐、生化，血气分析等。关节滑囊液检查】针吸细胞学旋光显微镜：可见双折光性针形尿酸盐结晶。痛风结节内容物检查】痛风结节破溃物或穿刺液内可发现尿酸结晶 X线检查】早期：仅见周围软组织肿胀，骨质改变不明显。中期：骨皮质呈弧形或波浪形压迹，边缘有小而圆缺损区；合并骨质增生，关节隆起，特征样改变骨和软骨有穿凿样、虫噬样、囊状、透亮缺损超声检查】肾窦部增宽、散在强回声光点和光斑、肾皮质变薄,增宽的肾窦延锥体排列呈“菊花束”样强光团,后方伴弱声影。痛风性肾结石一般被X 线透过，B 超确有特征性改变。特殊检查】CT、 MRI、关节镜检查等有助于发现骨、关节的相关病变或尿酸性尿路结石影。血清酶学检查】明确遗传性代谢酶缺陷性疾病引起的痛风。【诊断与鉴别诊断】诊断依据】1高尿酸血症:正常嘌呤饮食，非同日两次空腹血尿酸男性和绝经后女性420mol/L、绝经前女性血尿酸350mol/L。2痛风：中老年男性，病程中出现特征性关节炎发作或尿酸性结石肾绞痛表现，伴有高尿酸血症应考虑痛风。急性关节炎期，秋水仙碱治疗迅速显效，对本病诊断有重要价值。 确定诊断】关节滑液或痛风石中发现白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶金标准。痛风石活检或穿刺检查有尿酸盐结晶。完整的痛风诊断应包括病因（原发或继发）、分期（急性期、间歇期、慢性期、慢性基础上急性加重）、生化特征（尿酸生成增多、排泄障碍、混合型）、并发症（痛风石、肾脏病变）、合并症（代谢综合征及其组分、心脑血管疾病等）。 鉴别诊断】急性关节