复旦大学附属中山医院心内科主任查房提问.doc

心内科提问：1、STEMI进行静脉溶栓治疗的时间窗口及判断溶栓成功的标志？答：时间窗口：起病时间50；胸痛于2小时内基本消失；溶栓后2小时内出现再灌注心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）。2、左心功能不全的临床特点是什么？（1）症状：程度不同的劳力性、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸、急性肺水肿；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害症状。（2）体征：肺部湿性罗音，双肺对称细湿罗音，随病情轻到重，肺部罗音从局限于肺底至全肺；心脏体征：一般有心脏扩大，可闻及舒张期奔马律及基础心脏病体征。（3）X线：肺淤血征象：肺门血管影增强，上肺血管影增多，肺野模糊，KerleyB线（4）超声心动图：EF值50或E/A1。3、右心功能不全的临床特点是什么？答：（1）症状：消化道症状：腹胀、恶心、呕吐；劳力性呼吸困难，多见于继发于左心衰或分流性先心病及肺部疾病致右心衰。（2）体征：水肿,首先出现于身体低垂部位；颈静脉征,致静脉怒张,搏动增强,肝颈返流征阳性；肝脏肿大；心脏体征：可有三尖瓣返流杂音。 (3) 超声心动图：EF值50或E/A38；(3)血管现象,栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点及Janeway损伤；(4)免疫反应，肾小球肾炎Osler结节Roth斑及RF阳性；(5)血培养阳性，但不符合主要诊断标准；(6)UCG发现符合感染性心内膜，但不符合主要诊断标准。15、什么是高血压脑病答：血压突然明显升高，出现头痛、视力模糊、局灶性或全身抽搐、呕吐和意识障碍，精神错乱，甚至昏迷。是由于过高的血压突破脑血流自身调节，脑组织灌注过多引起脑水肿。16、急性心脏压塞的临床表现有哪些？答：明显心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压明显上升，可出现急性循环衰竭、休克等。17、风湿性心脏病二尖瓣狭窄的诊断依据答：（1）症状：呼吸困难；咯血；咳嗽；声嘶；（2）典型体征：二尖瓣面容，在心尖区闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导。如瓣膜弹性好，可闻及第一心音亢进及开瓣音；肺动脉瓣区第二心音亢进；可闻及Graham-Stell杂音（3）X线：梨形心，左心房增大；肺动脉段突出，右室肥大。（4）心电图：肺性P波。（5）超声心动图：为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法，M型有城墙样改变。可直接测量狭窄的二尖瓣面积(轻度：1.5cm2以上,中度：1.0-1.5cm2,重度：1.0 cm2）及二尖瓣前叶舒张期呈气球样改变或粘连、融合。18、主动脉瓣狭窄常见三联征是？答：劳力性呼吸困难、劳力性心绞痛、劳力性晕厥。19、感染性心内膜的抗微生物治疗用药原则是什么？答(1)早期应用：连续35次血培养后即可开始治疗；(2)充分用药，长疗程大剂量使用杀菌药；(3)静脉用药为主；(4)病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌为主的广谱抗生素，亚急性的选用针对大多数链球菌，包括肠球菌为主的抗生素；(5)分离出病原微生物时针对药敏选药。20、简述美国纽约心脏病学会心功能分级答：根据患者自觉的活动能力划分:I级：患者患有心脏病,但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状；IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。21、心房颤动的分类是什么？答：急性心房颤动：初次发作的房颤且在24-48小时以内。慢性心房颤动：分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止，持续性房颤不能自动转复为窦性心律，慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效时称为永久性房颤。22、心绞痛与急性心肌梗死的鉴别要点。鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死疼痛: 部位 胸骨上、中段后 相同，但可在较低位置或上腹部性质 压榨性或窒息性 相似但程度更剧烈诱因 劳力、情绪波动、多寒、饱食 不常有时限频繁 短，15min或15min内 长数小时或12天 频繁发作 不频繁硝酸甘油治疗 显著缓解 作用较差气喘或肺水肿 极少 可有血压 升高或无显著变化 可降低甚至休克心包摩擦音 无 可有坏死物质吸收表现 发热 无 常有血白细胞增加 无 常有ESR增快 无 常有血清心肌标志物 无 CK-MB、cTnI(T)和肌红蛋白升高，呈动态变化心电图 无变化或暂时性ST波和T波改变 在面向坏死区周围心肌损伤区导联上出现弓背向上型ST段抬高，与直立T波形成单相曲线，数小时至2日内出现病理性Q波，同时R波减低23、主动脉瓣关闭不全的临床特征答：（1）症状：急性轻者可无症状，重者出现心悸、头晕、心绞痛或急性左心衰和低血压，慢性可多年无症状；（2）体征：血管：收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，周围血管征（点头征、水冲脉、枪击音、Duroziez征、毛细血管搏动征）；心尖搏动呈抬举样，向左下移位；心音：A2减弱；心脏杂音：主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样、递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导，重度返流者心尖区可闻及Austin-Flint杂音；（3）X线慢性者左心室增大（4）超声心动图：M型显示舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动为可靠征象，可显示瓣膜及主动脉根部形态。多普勒在主动脉瓣的心室侧可擦及全舒张期返流。心电图除avR导联外所有常规导联中ST弓背向F型抬高。24、目前常用的心肌坏死标志物及临床意义答：（1）肌红蛋白：心肌梗死起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24小时内恢复正常；有助于的早期诊断；（2）肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)：心肌梗死起病后34小时后升高，cTnI于1124小时内达高峰，710天恢复正常，cTnT于2448小时内达高峰，1014天恢复正常；是诊断心肌梗死的敏感指标；（3）肌酸激酶同工酶CK-MB：心肌梗死起病后4小时内升高，1624小时内达高峰，34天恢复正常。增高程度能准确反映梗死范围，溶栓后高峰提前是溶栓治疗成功的标志之一。25、渗出性心包炎的临床特征答：(1)症状：呼吸困难及其他压迫症状（干咳、声嘶、吞咽困难）；(2)体征：叩诊心脏浊音界向两侧扩大，皆为绝对浊音区，心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及。心音低遥远、大量积液时有Ewart征，可出现颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿等；(3)X线：心脏阴影向两侧扩大，心尖搏动弱或消失。肺脏无明显充血现象而心影显著增大为有力证据。超声心动图：可见液性暗区。26、请解释IHSS答：即特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄。典型表现：胸闷、心悸、劳力性呼吸困难，可在起立或运动时眩晕，甚至意识丧失，体检可在胸骨左缘第34肋间闻及粗糙的喷射性收缩期杂音，此杂音在用硝酸甘油或做Valsalva动作时增强。使用受体阻滞剂，取下蹲位、举腿或体力运动可使杂音减轻。超声心动图：显示室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比1.3，及SAM现象即二尖瓣前叶在收缩期前移。27、二尖瓣狭窄可出现哪些并发症？答：心房纤颤；急性肺水肿；血栓栓塞；右心衰竭；感染性心内膜炎；肺部感染。28、心力衰竭有哪些诱因?答：（1）感染；（2）心律失常；（3）血容量增加；（4）过度体力劳累或情绪激动；（5）治疗不当；（6)原有心脏病加重或合并其他疾病。29、动脉粥样硬化的治疗答：（1）一般防治：发挥患者主观能动性