(上海十院(心内科—冠状动脉粥样硬化性心脏病)——病例.doc

心内科病例4冠状动脉粥样硬化性心脏病 姓名：陆国华 职业：自由职业 性别：男 单位: 饭店工作人员 年龄：63岁 住址： 上海市大宁路 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 籍贯：上海 入院日期：2012年09月07日 民族：汉族 记录日期：2012年09月07日11:25主 诉：胸闷10余年，气急2年，加重5天。现病史：患者自10余年前开始出现活动后胸闷，心前区明显，范围约手掌大小，持续10-20分钟左右，安静休息后缓解，无放射痛，当时无气急、心悸、无乏力，无黑朦晕厥，无双下肢水肿，患者未予重视，未正规就诊。2年前，再发胸闷，性质同前，伴气急，走路500米左右感气急明显，有夜间阵发性呼吸困难，伴明显心悸、乏力，时有双下肢浮肿。曾至“同济医院”就诊，行冠脉造影示：“冠心病三支病变，植入三枚支架”（具体不详），行心超检查示：“左心室扩大，左心室壁节段活动减弱，EF28%”，予扩血管、抗栓、稳定斑块、利尿治疗后症状缓解后出院。术后长期服用“拜阿司匹林0.1 qd”，“地高辛0.125mg qd”，“万爽力20mg tid”，“立普妥20mg qn”，间断口服“利尿剂”。近1年来，气急症状仍有反复发作。5天前患者气促明显加重，休息时也无明显缓解，不能平卧，偶咳粉红色泡沫痰，伴纳差、腹胀，双下肢浮肿。为求进一步诊治来我院急诊。病程中无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，门诊拟“冠心病，心功能不全”收住入院。患者自患病以来，精神食欲差，睡眠差，大便正常，尿量少。既往史：有糖尿病1年余，平素予以诺和灵N，早16U，自诉空腹血糖控制在8mmol/L左右。否认肝炎、结核等传染病接触史。否认高血压、慢支等慢性病史。否认疫水疫区接触史。否认其他重大手术外伤史，否认输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生并长期生活于上海，生活及饮食规律，否认疫水接触史，否认接触粉尘、毒物及放射性物质，否认烟、酒、特殊药物嗜好，否认冶游史。家族史：兄弟姐妹及子女体健，否认家族遗传病史。 体格检查 T：37 P:90次/分 R:22次/分 Bp:120/70mmHg一般情况：神清，气促，发育正常，慢性病容，半卧位，神志清楚，面色苍白，对答切题，查体合作，平车推入病房。 皮肤黏膜 :色泽正常，弹性良好，双下肢水肿，无皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。无肝掌和蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。头部及器官 头颅:大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀。 眼部:无倒睫，无脱眉，眼睑略水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。 耳部:两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。 鼻部:通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。 口腔:唇发绀，无龋齿，义齿，缺齿。牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡，出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。 颈部:两侧对称，无颈强直，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，两侧对称，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中。胸部:胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整，肋间隙正常，乳房两侧对称，无硬结。 肺脏 ：视诊:呼吸运动对称，节律规则。 触诊:语音震颤无增强，无胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第9肋间;左侧肩胛线第10肋间，呼吸移动度3cm。 听诊:两侧呼吸音粗，两肺底可闻及中等量湿啰音，无哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏：视诊:心尖搏动明显，呈抬举样搏动，心尖搏动位于左侧第六肋间左锁骨中线外侧0.5cm，搏动范围直径约3cm。 触诊: 心尖搏动位于左侧第六肋间左锁骨中线外0.5cm，未触及震颤。 叩诊:心脏扩大，心浊音界如下表。 右(cm) 肋间 左(cm) 2.5 3 3.5 5 4 8 9.5 心界大，锁骨中线距前正中线9cm。 听诊:心率90次/min，心律齐，主动脉瓣第二心音正常，肺动脉瓣第二心音正常，P2A2，各二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导性，余瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。 桡动脉:搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌。水冲脉，血管弹性正常，脉率90次/分 周围血管征:无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。 腹部：视诊:腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐部干燥，无异常隆起。 触诊:腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，全腹未触及包块，肝肋下1cm，质软，无压痛反跳痛，脾肋下未触及，肾脏未触及，两侧输尿管径路无压痛。 叩诊:肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音。双肾区无扣痛。 听诊:肠鸣音正常，35/min，未闻及血管杂音。肛门及生殖器：阴毛分布正常，。外生殖器发育正常，无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。脊柱及四肢 :脊柱无畸形，无压痛，四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢重度浮肿，肌力及肌张力均正常，关节无红肿、畸形，无运动障碍，甲床无血管波动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。神经及精神系统: 生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查及器械检查生化杂项(2012-09-06 本院)脑利钠肽前体;10574.0pg/ml。血常规（2012-09-07 本院）血细胞总数：10*109/L，中性粒细胞% 92.2%,淋巴细胞%8%，单核细胞% 1.7%。生化（2012-09-07 本院）总蛋白 54/L，白蛋白 29g/L，非结合胆红素 22.0umol/L，尿素 14.6mmol/L，肌酐 147.0umol/L，尿酸 656.0umol/L，钠 132mmol/L，氯 95mmol/L，钙 1,95mmol/L，磷 1.49mmol/L，镁 0.55mmol/L，超敏肌钙蛋白-T 0.066ng/ml,肌红蛋白 81.7%ng/ml,CK-MB 5.18,脑利钠肽前体 11240.0pg/ml.。 Hba1c(D10)(2012-09-08 本院)：糖化HGB(HPLC) 9.3%血糖（2012-09-08 本院）：空腹葡萄糖 9.0mmol/L生化（2012-09-12 本院）C-反应蛋白 30.4 mg/L心电图（2012-09-06 本院）1.窦性心律2.左室肥大伴复极异常3.左房增大。胸片：两侧肋膈角区胸膜增厚粘连。主动脉硬化；心影增大。心超：全心增大。左室壁整体收缩活动减弱 左心功能减退。二尖瓣轻度反流 主动脉瓣轻微反流。病 历 摘 要 患者因“胸闷10余年，气急2年加重5天”入院。10余年前开始出现活动后胸闷，2年前出现胸闷伴气急，有夜间阵发性呼吸困难。曾至“同济医院”就诊，行冠脉造影示“冠心病三支病变，行PCI术”，心脏超声提示“左心扩大，EF：28%”。5天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，气促明显加重，偶咳粉红色泡沫痰，双下肢浮肿明显。既往糖尿病病史1年。查体：Bp:120/70mmHg，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界左下扩大，心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外0.5cm，心率：90次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝肋下1cm左右，无压痛反跳痛，移动