根治性前列腺的开放手术的进展—开放手术如何应对微创.doc

根治性前列腺的开放手术的进展-开放手术如何应对微创手术的挑战摘要：引论：随着微创手术治疗泌尿系统恶性肿瘤的出现，人们已经把重点放在了降低患者的并发症和恢复正常生活上面了。我们力图澄清，面对这一趋势开放手术医生是否对其手术技巧、手术设备以及围手术期处理进行了改进。方法：我们送交泌尿外科肿瘤协会的所有成员的一项调查，该调查对开放性前列腺癌根治术在麻醉、手术操作技术、围手术期处理和术后随访等方面的改变进行了评估。我们也评估了微创手术带给开放手术医生带来的竞争感。对于微创手术在这些方面的改变而带来的影响，外科医生的看法评分定为0-4分（0分代表一点也不，1代表为轻微，2代表为中等，3代表为非常，4分代表完全）。微创手术对其有总体影响及重大影响的评分分别定为1-4分和3-4分。结果：由于微创手术的竞争影响，开放性耻骨后前列腺癌根治术的病例减少了20例（占20%），27个人（占32%）开始行微创手术，20个人（占20%）完全行微创手术。微创手术对开放手术的影响包括：减少切口长度（总体影响56%/大体影响33%），减少手术时间（40%/12%），减少失血量（31%/17%），降低输血率（33%/14%）。由于微创手术的影响，开放手术医生应用了新的器械（48%/44%）或放大镜（20%/9%），改变切口（45%/31%）或改进吻合技术（14%/12%），以及增加止血剂的使用（48%/19%）。通过减少住院时间（52%/28%）、改成普食时间（40%/18%）、引流时间（21%/16%）及应用Foley（32%/15%），恢复工作时间（49%/25%）及运动（44%/21%），开放手术的病人缩短了康复期。由于微创手术的影响，开放手术医生对其病人的随访有了改变，其增加了临床方法（14%/9%）及验证问卷（22%/13%）的应用。推论：迄今为止，微创手术对开放手术医生的影响还未被全面综合的评估。该调查研究发现微创手术作为开放手术的重要竞争者，给开放手术医生带来的影响是改进手术技术，缩短恢复期以及更改随访建议。导论： 在医学领域改进的原始目的就是改善病人的护理。在外科方面，这些改进主要通过提高手术技术，采用专业设计的医疗器械，及改进围手术期病人的护理。对于耻骨后前列腺癌根治术，在过去的十年中，已经在减少手术并发症及术后恢复期方面有了很大的改善。 对于局限性前列腺癌的病人，两种微创方法都是合理的选择，这两种微创手术即腹腔镜下前列腺切除术和机器辅助下腹腔镜下前列腺切除术1。随着微创手术治疗泌尿系统恶性肿瘤的出现，人们已经把重点放在了降低患者的并发症和早期就恢复正常生活上面了。目前，行微创手术的病人比行传统开放性前列腺根治术的病人能更早出院并更早拔除Foley管。我们试图描述行开放性前列腺根治术的泌尿外科医师如何评估面对微创手术而带来的挑战。确切的说，开放手术医生是否已经改进了其手术技术、手术设备及围手术期处理从而缩短住院时间及改善康复。本研究的目的就是评估在引进微创手术后，开放手术有何变化，并分析这种影响的程度。材料与方法：受调查者的平均年龄为49岁（34到69岁）。受调查者在临床的平均临床实践时间为16年（0年到36年）。最后，受调查者的每年平均手术例数为63例数为（9到260例）。从2007年6月到10月收集的一项调查被送往泌尿外科肿瘤协会的所有400名成员。该研究组包括85名（占21%）在调查期间行开放性前列腺根治术的外科医生。该调查评估了开放手术在以下领域的改变：术中麻醉及术后管理、手术技巧、围手术期处理及随访方法。该调查同样也评估了微创手术带给开放手术医生的竞争感。对于微创手术在这些方面的改变而带来的影响，外科医生的看法评分定为0-4分（0分代表一点也不，1代表为轻微，2代表为中等，3代表为非常，4分代表完全）。微创手术对其有总体影响及重大影响的评分分别定为1-4分和3-4分。用 FileMaker Pro 9.0（FileMaker, Santa Clara, CA）对结果进行编排，用JMP统计软件(SAS, Cary, NC）进行统计分析。结果：麻醉在调查中，根据微创手术带来的影响将其分为3类：麻醉趋势，手术技巧趋势及术后护理趋势。麻醉趋势见表1。术中，99%的开放手术采用全身麻醉。除了全身麻醉，25%的开放手术采用脊髓麻醉，21%采用硬膜外麻醉。微创手术在脊髓麻醉的应用的总体影响与大体影响分别为13%和3%，同样，在硬膜外麻醉方面，微创手术的总体影响与大体影响分别为10%与3%。 术后，开放手术采用了病人自控麻醉（占开放手术的70%）、采用酮咯酸注射剂（91%）、口服麻醉剂（87%）及口服非麻醉剂（50%）。微创手术的总体影响及大体影响分别为：病人自控麻醉（21%，9%），采用注射剂（33%，11%），口服麻醉剂（23%，6%）及口服非麻醉剂（33%，10%）。在那些报告了微创手术的大体影响中，这一趋势已经远离了采用病人自控麻醉和使用口服麻醉剂（9%，6%）并且趋向于采用酮咯酸及口服非麻醉剂（11%，10%）。 最后，99%的开放手术在出院时给了止痛药，其微创手术的总体与大体影响分别为26%与7%。 手术技巧 手术技巧的趋势见表2。在过去5年中，有34%的开放手术医生报告了手术时间的改变（微创手术的总体影响为31%，大体影响为12%）。同样，有35%的开放手术医生报告了，在微创时代根治性前列腺切除术中失血量的减少（微创手术的总体影响为31%，大体影响为17%）。在微创时代，有38%的开放手术医生采用了新的手术器械（微创手术的总体影响为48%，大体影响为44%）。超过半数的开放手术医生采用了手术放大镜设备（微创手术的总体影响为21%，大体影响为9%）。其他新的器械包括超声刀、电烙器、LigaSure以及Weck夹。 在泌尿外科肿瘤协会的那85名外科医生中，有68%（n=58）的人专门从事开放性前列腺癌根治术，有32%（n=27）的人已经开始用微创手术（腹腔镜下前列腺切除术和机器辅助下腹腔镜下前列腺切除术）来完成前列腺癌根治术，有24%（n=20）的人大部分或专门用微创手术来完成前列腺癌根治术。最初采用开放手术而又改用微创方法的原因包括：用机器辅助有更好的预后（n=2，相对于有10年经验的耻骨后前列腺癌根治术，机器辅助下腹腔镜下前列腺切除术在各方面都很好）；机器辅助跟适合低度恶性疾病（n=3，耻骨后前列腺癌根治术适合Gleason7或更高的，开放性手术适合于T2期）；机器辅助更适合于有特殊情况的病人（n=2，机器辅助有益于高BMI的病人，开放性耻骨后前列腺癌根治术高危病人或腹部手术前）；病人的喜好（n=2，病人认识到机器辅助更精细，痛苦少，微创，80%的病人想要行此手术）；泌尿外科医生学习机械化的需要（n=18，机械化无疑是早期前列腺癌的主要外科选择，必须学会机械辅助下前列腺癌根治术。）9%的开放手术医生已经取消了术前的肠道准备（微创手术的总体影响为14%，大体影响为5%）。46%的开放手术医生缩短了其手术切口长度（微创手术的总体影响为56%，大体影响为33%）（值得注意的是，没有报告开放手术改变其筋膜切口）。35%的开放手术医生采用了局部止血剂，比如Floseal/Tisseal（Baxter, Deerfield, IL）及凝血酶原复合物（Parke-Davis, New York City, NY）（微创手术的总体影响为48%，大体影响为19%）。在输血与自体输血方面，其改变报告各自为45%与22%（微创手术的总体影响、大体影响分别为33%，14%及22%，11%）。13%的开放手术医生报告了对盆腔淋巴结清扫术（PLND）的修改（10%，4%）。该改变包括不对晚期癌症病人的淋巴结清扫（比如PSA10ng/ml，Gleason7，扪及肿大淋巴结），并且在进行淋巴结清扫时，进行广泛淋巴结清扫。37%的开放手术医生修改了手术切口（45%，30%）。其改变最常发生在分离前列腺尖部和神经血管束时，最不常发生在分离膀胱颈与精囊时。15%的开放手术修改了膀胱尿道吻合术（13%，12%）。最常见的变化包括：从间断缝合变为连续缝合，而且如果实行间断缝合，则应用得更多。最后，1.5%的开放手术医生报告了取消了术中盆腔引流（3%，0%）。留置引流的指征包括减张切口或行膀胱颈成型的病例。术后护理趋势：术后护理趋势见表3。44%的开放手术医生报告了在微创时代，其缩短了病人术后的住院时间了（52%，28%）。31%的开放手术医生报告了其术后改为普食的时间缩短了（40%，18%）。14%的开放手术医生报告了其缩短了引流天数（21%，10%）。 32%的开放手术医生报告其缩短了应用Foley管的时间（32%，15%）。32%的开放手术医生缩短了病人恢复工作时间（49%，25%）。29%的开放手术医生缩短了病人恢复正常运动的时间（44%，21%）。 24%的开放手术医生报告了在病人术后的长期随访中采用临床方法（14%，9%）。最后，40%的开放手术医生报告了在病人的术后长期随访中采用验证问卷（23%，13%）。 讨论： 在医学领域的改变是不可避免的。过去5年中在泌尿科学领域的主要改变就是增加了微创技术的应用，比如用腹腔镜及机器辅助腹腔镜来完成前列腺癌根治术。虽然就肿瘤控制及功能结果而言，开放性前列腺癌根治术仍然是一种参考标准，然而，一些术后相关不适、对生活质量的影响、并发症及失去工作等方面还需要考虑。微创手术（如L/RALP）为外科医生及病人提供了一种很好的方法，并且和开放手术相比提供了短期肿瘤学和功能结果2,3，但是其降低了术后并发症及加快了恢复正常活动4,5。值得注意的是，在2007年67%的前列腺癌根治术都是经微创手术6。在过去5年的这些改变泌尿学中标记为“微创时代”。 在微创时代泌尿科医师对这些改变的适应被视为是一个有才艺的标志。虽然有多项调 研是关于开放手术与微创手术的7,8，但是鲜有一些关于后者对前者造成的影响的评估研究。简单地说，面对微创手术的发展，外科医生如何进行开放性前列腺癌根治术？迄今为止，只有一个组已研究过这个问题8,9。Kaufman及Smith9等的研究目的在于力图确定在其医院实施RALP后，开放性前列腺癌根治术在临床路径上的改变。他们发现，在实施RALP的最初的15个月里，开放性前列腺癌根治术在缩短住院时间、取消自控麻醉、快速恢复正常饮食及更早拔除引流等方面都有了显著变化。在整个研究过程中，开放术后在术后并发症发生率及再次入院率都很低。这使得作者得出结论：在实施了RALP后，开放性前列腺癌根治术的各方面有了改变，并且这些改变并没有增加并发症及其他不良后果的出现。为了更好地确定微创时代在泌尿外科的影响，设计了本研究来综合评估开放手术在前列腺癌根治术的病人的围手术期护理方面的改变，并确定这些改变受微创手术的影响有多大。虽然在确定这些改变是朝好的方向发展或是朝坏的方向发展这方面，此研究是基于其他的研究上，但是，此研究的目的则是第一次的准确确定面对微创手术的挑战，开放手术医生作何及如何改变。在术中麻醉方面，微创手术带来的影响很小。虽然大部分开放手术采用全身麻醉，但是也有20%的开放手术病例采用了额外的脊髓或硬膜外麻醉。只有3%左右的受调查者反应微创手术对他们的术中麻醉有很大影响。同样地，只有很少部分的开放手术在术后麻醉管理方面受微创手术很大影响。，对于那些反应受微创影响很大的，他们更趋向于不用自控麻醉及口服麻醉剂（9%和6%），而是趋向于应用酮咯酸及非口服麻醉剂（11%和10%）。虽然几乎所有的开放手术都给病人出院时带上止痛药，但是只有7%的人反应这是受微创手术的影响。与麻醉方面明显不同，在手术技巧方面其受到微创的影响是极其显著的。最常见的就是开放手术的术后并发症。由于美容术越来越受关注，这样几乎半数的开放手术在这微创时代都尽量减少切口长度，这其中1/3的人都反应是受微创手术的微小切口的影响。开放手术在减少术后并发症发面有了进一步努力，因为超过1/3的开放手术在微创时代缩短了其手术时间及减少了出血量，超过10%的人反应这些改变是受到了微创的很大影响。虽然有争论说止血剂的应用可能会导致炎症相关性的神经失用症，开放手术还是喜欢使用从微创手术中学习来的能减少出血的止血剂。其受到微创影响的证据就是有35%的开放手术现在都使用止血剂，并且1/5的人报告说是受到了微创的影响。另一个普遍发现就是，开放手术正在改变其手术技巧来让病人获得更好的短期预后。可能面对那些行L/RALP的病人康复期比较短并且术后引流量少，对于行盆腔淋巴结清扫的病人，开放手术变得更具可选择性，并且开放手术的改变改善了病人的膀胱尿道吻合。在此调查中一个显著发现就是：超过1/3的开放手术在前列腺分离，尤其是在尖部及神经血管束一带的分离时有改变。虽然这些刺激无疑起到了正向促进作用，仍有31%的开放手术报告其很大程度上是受微创手术的影响。将这与有38%的开放手术正应用新的医疗器械联系在一起，40%的人高度评价了微创手术对开放手术的深远影响。在术后护理的决策方面，微创手术对外科医生的影响也是比较可观的。就像在其他的研究中发现，在微创时代住院时间也有了缩短。超过40%的开放手术报告其在微创时代病人的住院时间缩短了。虽然这些住院时间的缩短归功于其他许多原因（比如加速疗法和病人期望的改变），但是仍然有超过1/4的开放手术报告说其是受到微创的很大影响。病人术后仍未及时出院的一个常见原因就是就是恢复到正常饮食的时间比较长。开放手术在这方面比较关注，并且将近1/3的人报告了其缩短了恢复正常饮食的时间，有18%的人反应这是受到了微创手术的影响。我们的研究还发现：开放手术医生受微创的影响，其加快了行前列腺癌根治术病人的康复速度。有30%的开放手术医生反应其缩短了术后留置Foley管的时间，缩短了恢复正常工作的时间及恢复运动的时间，这些病人都能更早的恢复活动。虽然其他的一些原因（加速疗法，期望的改变等）可能促进这一变化，但是有1/4的开放手术表示这些改变是受到了微创的重要影响。关于更短的康复期等这些改变引申出了一些问题是否这些改变更有益于患者并且在泌尿科更实用呢？此外，那些行开放手术的外科医生察觉那些病人有低血红蛋白血症，或是术后使用了促红细胞生成素生成素呢？开放手术外科医生是否进行更多的家庭健康服务或再次收入院呢？虽然这些并不是本研究的目的及范围来回答这些问题，但是，这些在进一步的研究中有必要被纳入。最后，我们的研究显示：开放手术外科医生在微创时代改变了其对行前列腺切除术病人的长期管理。24%的开放外科医生报告了其在前列腺癌根治术后病人的长期随访中应用临床方法（14%，9%），40%的开放外科医生报告其使用了验证问卷（23%，13%）。这些发现证明，在微创时代开放手术外科医生已经把重点放在了提高术后护理效率及随访中对病人康复数量上的评价上。对着这些手术麻醉、手术技巧及术后护理等改变的发现，详述了开放外科医生如何努力的尝试改善对行前列腺癌根治术病人的管理。虽然对外科医生感觉来自微创的影响的评价完全是主观的，但是这一研究着实证明了一些确切的改变。或许我们研究的最显著的发现就是，24%的开放手术医生反应在微创时代其病人减少了。同样在这一时期，32%的开放外科医生开始学习微创手术，而又24%的开放外科医生绝大部分行微创手术。这些结果说明，许多的开放外科医生感觉到微创带来了巨大的压力。不管是因为感觉效果更好、微创更适用于条件符合的患者、患者的影响、新技术对泌尿科医生的压力，还是以上的一些原因都有，1/3的开放外科医生已经通过吸收学习微创技术来回应微创带来的竞争压力，并且有1/4的的开放外科医生现在已很少行开放性前列腺癌根治术而采用微创方法。这一研究的缺陷在于其完全为描述性类型、受调查者少，并且还有混杂变量（是否有开放外科医生不受微创影响而使用了止血剂及新的器械）。这最后缺陷产生的影响是比较小的，因为我们特意的问了开放外科医生报告受微创影响而带来的所有的改变及改变的程度。结论： 至今，微创外科给开放外科手术医生带来的影响还未被广泛综合评价。此研究发现：开放外科医生反应微创外科不仅是他们的重要竞争者，而且还影响了他们改进手术，改变岁数技巧，缩短恢复期及改变对他们病人的随访。尽管该研究有些缺陷，那些结果还是表明开放外科医生改变其如何管理开放性前列腺癌根治术病人的明确趋势，并且说明了这一改变的主要原因是来自于微创技术的影响。虽然进一步研究可以更深远地澄清这一结果，但是，我们可以从还有多少泌尿外科医生继续专门进行开放手术及有多少泌尿外科医生学习吸收L/RALP技术来完成前列腺癌病人的手术，这两方面了解微创带来的影响及考验。公开声明：不存在经济利益的竞争参考文献：1. Tewari A, Srivastava A, Menon M. A prospective comparison of radical retropubic and robot-assisted prostatectomy: Experience in one institution. BJU Int 2003;92:205210.2. Artibani W, Grosso G, Novara G, et al. Is laparoscopic radical prostatectomy better than traditional retropubic radical prostatectomy? An analysis of peri-operative morbidity in two contemporary series in Italy. Eur Urol 2003;44:401406.3. Raventos Busquets CX, Gomez Lanza E, Cecchini Rosell L, et al. Comparison between open and laparoscopic approach in radical prostatectomy. Actas Urol Esp 2007;31:141145.4. Ghavamian R, Knoll A, Boczko J, et al. Comparison of operative and functional outcomes of laparoscopic radical prostatectomy and radical retropubic prostatectomy: Single surgeon experience. Urology 2006;67:12411246.5. Webster TM, Herrell SD, Chang SS, et al. Robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy versus retropubic radical prostatectomy: A prospective assessment of postoperative pain. J Urol 2005;174:912914.6. Dasgupta P, Kirby RS. The current statu