国内医院动脉取栓流程参考PPT幻灯片.pptx

急性缺血性卒中患者院内诊治流程 Confidential 取栓中心模式介绍 2 常州市一AIS流程简图 急诊科 卒中小组 绿色通道 知情同意 CT 取栓治疗 恢复 随访 神外病房值班医生 神外医生陪同 值班医生 主任 神外病房 神外 神经外科主导模式 神外决定是否做取栓 进行治疗和术后管理 急诊 术者 Confidential 铁岭市中心医院AIS流程简图 急诊 神经内科会诊 生命体征化验 血常规 凝血 血糖等心电图 DWI MRA 头CT 病史查体 神经外科介入组 介入治疗 神经外科病房 急诊室 神经内科病房 导管室 神经内科会诊后有两种情况 因人而异 1 收入病房MRA 确诊为大动脉闭塞 转给神经外科病房 导管室2 直接在急诊行MRA 同时联系介入组确诊为大动脉闭塞 入神经外科病房 导管室 急诊 术者 神内 Confidential 天坛医院AIS流程简图 门急诊 标准判断 卒中小组 绿色通道 知情同意 CT MR 介入会诊 知情同意 取栓治疗 恢复 随访 术后会诊 神内急诊一线医生 急诊副班研究生 急诊副班研究生陪同 神内急诊二线医生 神内急诊二线医生 急诊介入二线医生 急诊介入二线医生 急诊介入二线医生 神内NCU 数据中心 神经内科主导模式 神内决定是否做取栓 急诊介入取栓 神内NCU管理术后康复 神经内科 术者 Confidential 已开展的医院 急诊 神经介入治疗组 介入治疗 恢复 急诊室 神经内科病房 导管室 神经内科 神经内科会诊 Confidential 未开展的医院 介入治疗 急诊室 神经内科病房 导管室 急诊 神经介入治疗组 神经内科 神经内科会诊 恢复 Confidential 急性缺血性卒中患者院内诊治流程 术者有没有 治疗决策者能不能发展 一线医生发展的好不好 早期的工作重心 长期的工作重心 Confidential 目录 我们需要做谁的工作 哪些知识有助于我们的工作 AIS机械取栓的最新临床数据一览AIS机械取栓的流程 Confidential 对于大动脉闭塞所致卒中患者是否应该给予机械取栓治疗 2 4 2020 1995NINDS 2008ECASSIII 静脉内治疗 有效的再通方案 2001IMSI 1998PROACTII 2005IMSII 2003MERCI 1997PROACT 2006MultiMerci 动脉内治疗 2009Penumbra 2010 2011SWIFT STAR 2013IMSIII MRRESCUE SYNTHESIS 2014MRCLEAN 2007MELT 1998ECASS 1995ECASS 1999ATLANTISPartB 2000ATLANTISPartA 2004Pooledanalysis 2010Pooledanalysis 2013IST 3 1999EMS 2015ESCAPE EXTEND IA SWIFTPRIME REVASCAT Confidential 欧洲卒中组织 欧洲微侵袭神经治疗学会 欧洲神经放射学会联合声明 机械取栓 4 5小时内的合适患者可加用静脉溶栓 推荐用于治疗症状起始6小时内大动脉闭塞所致前循环急性卒中患者 牛津循证医学中心定义A类推荐 1a级证据 KSU分级A级 美国神经介入外科协会标准与指南委员会报告 对于有相关临床损害的前循环大动脉闭塞的卒中患者 与单独最佳内科治疗相比 加用血管内取栓治疗会获得更优的临床预后 为了获得最大临床效益 取栓治疗需要尽可能的快速 最好在症状起始6小时内执行 AHA定义I类推荐 A级证据 http 2014 strokeupdate org sites default files Consensus thrombectomy ESO Karolinska ESMINT ESNR final pdf M V Jayaraman M S Hussain TAbruzzo etal Embolectomyforstrokewithemergentlargevesselocclusion ELVO reportoftheStandardsandGuidelinesCommitteeoftheSocietyofNeuroInterventionalSurgery JNeurointervSurg 2015Mar12 pii neurintsurg 2015 011717 doi 10 1136 neurintsurg 2015 011717 Confidential 推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中 发病4 5h内可在足量静脉溶栓基础上实施 类推荐 A级证据 如有静脉溶栓禁忌 建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案 类推荐 A级证据 优先使用支架取栓装置进行机械取栓 类推荐 A级证据 可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置 b类推荐 B级证据 2 4 2020 对于大动脉闭塞所致卒中患者应该给予机械取栓治疗 2 4 2020 6小时内 大动脉闭塞 小梗死核心 良好代偿 中国脑卒中医疗质量评估 QUEST 2006 07 01 11 308个大区32个城市62家医院4783例缺血性脑卒中患者3小时内到院1019例 21 3 二级医院186例 三级医院833例 2 4 2020 2 4 2020 中国脑卒中医疗质量评估 QUEST 发病3小时内静脉治疗情况 对于大动脉闭塞所致卒中患者应该给予机械取栓治疗 2 4 2020 6小时内 大动脉闭塞 小梗死核心 良好代偿 欧洲卒中组织 欧洲微侵袭神经治疗学会 欧洲神经放射学会联合声明 http 2014 strokeupdate org sites default files Consensus thrombectomy ESO Karolinska ESMINT ESNR final pdf M V Jayaraman M S Hussain TAbruzzo etal Embolectomyforstrokewithemergentlargevesselocclusion ELVO reportoftheStandardsandGuidelinesCommitteeoftheSocietyofNeuroInterventionalSurgery JNeurointervSurg 2015Mar12 pii neurintsurg 2015 011717 doi 10 1136 neurintsurg 2015 011717 患者选择只要可能 那么在考虑行机械取栓治疗之前 必须应用无创影像诊断存在颅内血管闭塞 A类推荐 1a级证据 KSU分级A级 新如果无法获得基线血管影像 那么NIHSS在3小时内9分 3 6小时内7分 可以预示存在大血管闭塞 B类推荐 2a级证据 KSU分级B级 新 Confidential 采取哪种机械取栓方式 2 4 2020 血栓抽吸装置Penumbra支架取栓装置SolitaireFR ReviveSE Trevo Trevo Penumbra SolitaireFR ReViveSE 20 MRCLEAN试验 介入治疗方法术后TICI分级2b 3级 58 7 86 1 使用支架取栓 13 9 使用其他方法 ESCAPE试验 介入治疗方法术后TICI分级2b 3级 72 4 进行介入治疗的患者 进行支架取栓的患者 Confidential EXTEND IA试验 介入治疗方法术后TICI分级2b 3级 86 SolitaireTMFR 100 Confidential 23 SWIFTPRIME试验 介入治疗方法术后TICI分级2b 3级 88 SolitaireTMFR 100 24 REVASCAT试验 介入治疗方法术后TICI分级2b 3级 66 SolitaireTMFR 100 SolitaireTMFR取栓证据优于其他同类支架取栓装置 SolitaireTMFR每治疗3 4名患者就可额外使1名患者免于残疾 获得生活独立 90天mRS评分 2分 提高69 6 提高77 5 提高80 9 降低45 3 死亡 提高55 0 Confidential 目录 我们需要做谁的工作 哪些知识有助于我们的工作 AIS机械取栓的最新临床数据一览AIS机械取栓的流程 Confidential SolitaireTMFR穿刺到血管再通的时间 分钟 SolitaireTMFR取栓的学习曲线 JNeuroInterventSurg 2013 22 PMID 24151114 27 操作步骤1 明确动脉闭塞部位 造影导管 导引导管造影 LICA LECA LACA LMCA残端 1 1选择性造影 明确近端闭塞部位 黑色区域为造影剂分布区域 Confidential 操作步骤1 明确动脉闭塞部位 造影导管 导引导管造影 LICA LECA LACA LMCA残端 1 1选择性造影 明确近端闭塞部位 黑色区域为造影剂分布区域 大脑中动脉闭塞 选择4mmFR 适用于2 0 4 0mm直径血管 需用内径至少0 021in的微导管 选择Rebar18 Confidential 操作步骤1 明确动脉闭塞部位 Navien颅内支撑导管 ICA的岩段到MCA的M2段 LICA LECA LACA LMCA残端 1 1选择性造影 明确近端闭塞部位 黑色区域为造影剂分布区域 Confidential Navien 颅内支撑导管的潜在使用部位1 1BasedonlengthsandIDofcatheters2forAspirationaspartofSolitaireFRprocedure Confidential 操作步骤1 明确动脉闭塞部位 微导管造影 微导管造影 1 2单微导丝或微导管微导丝技术通过血栓 到达血栓远端 如不确定可撤出导丝 以1ml注射器行微导管造影 明确血栓远端位置 分支灌注情况 并导管在真腔内 A1 A2 B2 B1 Confidential 操作步骤1 明确动脉闭塞部位 微导管造影 微导管造影 1 2单微导丝或微导管微导丝技术通过血栓 到达血栓远端 如不确定可撤出导丝 以1ml注射器行微导管造影 明确血栓远端位置 分支灌注情况 并导管在真腔内 A1 A2 B2 B1 大脑中动脉闭塞 确认血栓长度 选择合适长度支架 Confidential Solitaire FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU 微导管头端超过血栓远端以确保当SolitaireTMFR完全释放后支架有效长度可以覆盖血栓两端 操作步骤2 微导管定位 微导管头端marker 支架远端拟到达位置 Confidential Solitaire FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU 将保护鞘部分插入Y阀 适度锁紧Y阀 之后确认液体由保护鞘远端进入保护鞘 并从近端出口流出 从而实现保护鞘冲洗 操作步骤3 冲洗保护鞘 保护鞘远端 Confidential Solitaire FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU 松开Y阀 将保护鞘置于微导管毂前段 直至确认鞘前端就位 固定Y阀然后将Solitaire FR血流再通装置推送进入微导管 待推送导丝柔软部分完全进入微导管后 移除导入鞘 操作步骤4 将Solitaire FR送进微导管 保护鞘头端 微导管毂 输送导丝柔软段 输送导丝强支撑段 Confidential 警告 如果推送过程中遇到额外阻力 应停止推送 确认受阻原因 在阻力存在下强行推送可能导致装置破坏和 或患者受损害 Solitaire FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU 持续推进SolitaireTMFR直至其远端放射显影标记超过血栓 与微导管marker重合 并确保血栓位于支架有效长度的中后段 操作步骤5 输送Solitaire FR Confidential Solitaire FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU 释放Solitaire FR 固定推送导丝以保持支架在原位不动 同时将微导管向近端方向收回 尽量缓慢 减少血栓切割 避免远端栓塞 操作步骤6 1定位与释放 临时支架成形术 Confidential Solitaire FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU 确保支架完全释放 微导管头端必须撤至Solitaire FR近端放射显影标志完全暴露 操作步骤6 2定位与释放 临时支架成形术 近端标记 微导管头端 Confidential Solitaire FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU 操作步骤6 3定位与释放 临时支架成形术 注意 Solitaire FR释放后应在原位保持5分钟1 开放闭塞动脉 迅速为远端供血 提升缺血耐受 2 新鲜血液是最好的溶栓剂 带有纤溶酶 TPA 3 增加血栓与装置紧密结合程度 提高取栓成功率 Confidential Solitaire FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU 向前推送微导管以覆盖Solitaire FR近端标记以远3