喉罩全麻在腹腔镜胆囊切除术中通气功能影响的观察.doc

喉罩全麻在腹腔镜胆囊切除术中通气功能影响的观察王俊华 王 瑛【摘要】 目的 比较喉罩与气管插管对全身麻醉腹腔镜下胆囊切除术（LC）患者的麻醉效果和呼吸功能的影响。方法：择期全麻下行腹腔镜胆囊手术患者80例，随机分成2组（n=40）：喉罩组（S组）和气管插管组（T组），2组在全身麻醉诱导后，分别行喉罩和气管插管置人，成功后，S组经引流孔放入胃管，T组常规经鼻置入胃管；术中采用静脉麻醉，机械通气，观察气腹前和气腹后10min ，30min的呼气末二氧化碳分压 （PETCO2）、平台压（Pplat）、气道峰压(Ppeak)、肺顺应性（C）以及术后不良反应发生情况。结果 气腹前，S组和T组气道阻力差异无统计学意义（P0.05）；气腹后，S组气道阻力低于T组，差异有统计学意义（P0.05）;术后不良反应，S组低于T组（P0.05）。结论 喉罩插管通气效果好，呼吸道阻力小，拔除后不良反应少，可以安全有效地应用于腹腔镜胆囊切除术中的呼吸管理。关键词 喉罩 气管插管 腹腔镜腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小，术后病人恢复快而得以广泛开展。过去该手术常采气管内插管全身麻醉，虽然可以有效地控制呼吸，但在麻醉诱导插管及拔出气管导管时患者常出现剧烈血压波动， 甚至诱发心脑血管疾病。普通喉罩虽然无喉头及气管的机械性刺激，可在自主呼吸下维持麻醉，对患者循环功能影响小；但是腹腔镜手术气腹状态下，气道压力高，常常超过普通喉罩的密封压20cmH2O，而存在漏气、返流误吸情况，故限制了其在腹腔镜手术中的使用1。第三代喉罩食管引流型喉罩2具有操作简单、密闭性能好、能够进行有效机械通气、能够有效隔离消化道和呼吸道、方便胃管置入、减少返流误吸危险潜在性等优点。临床使用以来，与普通喉罩相比，食管引流型喉罩有效性和安全性明显提高。而本文旨在观察食管引流型喉罩-Supreme喉罩应用于腹腔镜LC手术中呼吸阻力相关参数和术后不良反应发生情况，以评价与气管插管全麻相比，喉罩在腹腔镜LC手术中呼吸管理效果是否具有优势。1 资料与方法1.1 病例选择 择期行腹腔镜胆囊切除术的病人80例，年龄2565岁，ASA级，体重4580 kg，Mallampatis 级，除外呼吸系统疾病、 严重高血压、 冠心病和过度肥胖的患者。随机分成2组（n=40）：喉罩组（S组）和气管插管组（T组）。1.2 麻醉方法 两组患者均在麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。进入手术室后开放静脉通路，监测ECG、BP和SPO2。两组均行全身麻醉诱导：经静脉推注咪达唑仑004 mgkg，芬太尼0004 mgkg，丙泊酚20 mgkg，罗库溴铵0.6 mgkg；S组置入Supreme喉罩：将喉罩通气囊的气体抽空，用石蜡棉球充分润滑，使患者头部后仰，充分张口，轻柔置入；喉罩的型号按照患者的体重选择，3050kg选择3号，5170kg选择4号，71kg80kg选择5号，放置喉罩成功后，3号、4号、5号的喉罩气囊分别充入15mL、20mL、25mL的空气，并经引流管置入胃管。T组直接在喉镜下行气管插管，遇到插管困难者改可视喉镜下气管插管，气管导管内径男性选择7.5，女性选择7.0，置管成功后，常规经鼻置入胃管。呼吸机参数设置：潮气量8ml/kg，呼吸频率1214次/min，呼吸比1:2。监测PETCO2、压力容量环（pressure-volume loop），PETCO2反映通气效果，压力-容量环反映呼吸压力和容量之间的动态关系，包括Pplat、Ppeak、C，可以反映气道阻力情况。麻醉维持：两组患者均以46mgkg-1 h -1 静脉泵入异丙酚。510g/kg阿曲库胺静注维持肌松，芬太尼根据需要追加0.51.0gkg -1h -1。1.3 观察指标和统计分析两组病人均用监护仪记录置管后5min（气腹前），腹腔注气后10、30min共三个时点的PETCO2、Pplat、Ppeak、C；观察手术结束，喉罩或气管导管拔除后咽喉痛、声音嘶哑、呛咳、恶心呕吐发生情况。采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数标准差（s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P0.05）。腹腔注气后10、30min，S组C高于T组，Pplat、Ppeak低于T组，组间比较有统计学意义（P0.05）。PETCO2 S组和T组各时点无差异。（见表1）同一组内比较，腹腔注气后10、30min，与置管后5min（气腹前）比较，C降低，PETCO2升高，Pplat、Ppeak升高，差异有统计学意义(P0.05），腹腔注气30min PETCO2高于10min时。不良反应比较：S组喉罩拔管后，咽喉痛、声音嘶哑、呛咳、恶心呕吐的发生率低于T组(P0.05)。（见表2） 表1 两组患者呼吸功能指标变化（n=40，s）指标 组别 置管后5min 气腹后 10min 气腹后30minPplat S组 14.03.0 20.13.2 21.03.3（cmH2O） T组 14.72.6 22.94.4 22.74.0Ppeak S组 15.72.3 22.43.2 23.33.5（cmH2O） T组 16.03.2 24.74.9 25.44.8C S组 52.710.2 31.35.9 30.36.3（ML/cmH2O）T组 51.05.9 27.18.0 26.96.2PETCO2 S组 33.32.2 36.72.5 39.32.6（mmHg） T组 32.32.7 36.71.0 38.61.6与T组比较，P0.05表1 两组患者在拔除喉罩或者气管导管后不良反应发生例数（n=40）组别 咽喉痛 声音嘶哑 呛咳 恶心呕吐 S组 2 0 2 3T组 8 1 7 4与T组比较，P0.05讨论腹腔镜胆囊切除术(LC)创伤小，术后恢复快，近年来得以广泛开展。二氧化碳气腹是腹腔镜手术人工气腹的常用方法，但气腹后由于二氧化碳气在腹腔内蓄积，使膈肌上抬，胸部受压，使呼吸动力学，肺循环均受到影响，同时为避免二氧化碳蓄积需增加每分钟通气量，以上因素均导致术中气道压相应增加，给麻醉呼吸管理造成一定困难。本研究中，可以观察到气腹后气道阻力较气腹前增加（P0.05）；目前熟练的本院外科医生，常在1h内完成LC术；在腹腔注气后短暂时间内，气道阻力随着时间因素有一定增加，但增加幅度无统计学意义（P0.05）。而术中各组、各时点PETCO2都在正常范围内，说明喉罩和气管插管都可以满足LC术的通气管理需求。过去LC手术常采用气管插管全麻，虽然普通喉罩在1988年就投入使用，但是其咽部漏气压平均为20cmH2O，用于正压通气时，一方面通气量不能保证，另一方面存在胃胀、反流和误吸的危险。另外，普通喉罩由于结构特点，部分进入食道，不便于胃管置入，不适用术前已放置胃管以及术中需做胃肠减压的患者；而LC手术常需要放置胃管减压，以扩大手术视野，便于手术操作；以上原因，限制了普通喉罩在LC术中运用。直到Brain发明了食管引流型喉罩，并于2000年开始在临床应用。该喉罩一经推出，即以操作简单、密闭性能好、能够进行有效机械通气、能够有效隔离消化道和呼吸道以及具有减少返流误吸危险潜在性等优点而大受推广。因喉罩不能长时间放置， 以免压迫咽部黏膜， 一般适合 3 h以内的手术，而LC手术时间多短小，可满足要求。Supreme喉罩是食管引流型喉罩一种，是一次性塑型双管喉罩，符合人体喉咽部生理解剖曲线3。具有两个气囊和管路，引流管将气道和食道分开，即显著降低了反流误吸的发生又方便了对喉罩的置入和定位。独立的胃液引流管，比起气管插管，可以更为迅速、准确置入胃管；增大的充气囊：加强对喉咽部密封性，密封压4可达30cmH2O，能进行长时间的正压通气，扩展了LMA喉罩的使用范围。本次研究中，术中Ppeak均小于喉罩密封压，且各时点PETCO2、Pplat、Ppeak、C在正常方面内；说明Supreme喉罩通气效果好，气道密封效果可靠。腹腔充气后，喉罩组气道压低于气管插管组，考虑因素为喉罩不需要进入气道，比起气管插管全麻，相对增加了通气道内径和容积，从而减少气道阻力，利于呼吸管理，说明喉罩不仅可以安全有效在LC中进行气道管理，甚至相对于传统的气管插管全麻更具优势5。本研究中喉罩组术后咽喉痛、声音嘶哑、呛咳、恶心呕吐发生率低于气管插管组，考虑原因为喉罩为声门上气道装置，不进入声门，对咽喉部刺激轻，麻醉苏醒时对自主呼吸不产生拮抗，所以术后不良反应少。综上所述，Supreme喉罩通气效果好，气道密封效果可靠，拔管后不良反应少，可以有效地用于腹腔镜胆囊切除术的气道管理。参考文献1 杨晓明，黄俊梅，薛晓东，等.喉罩通气在甲状腺切除手术中对应激反应和通气的影响.临床麻醉学杂志，2008，24：220-221.2曹金军,孙丽霞,刘洁,等.食管引流型喉罩在妇科腹腔镜手术麻醉中的应用.临床麻醉学杂志，2011,3:85-86.3 Wong DT, Yang JJ, Jagannathan N.Brief review: The LMA Supreme supraglottic airway.Can J Anaesth. 2012 May;59(5):483-93. Epub 2012 Feb 9. Review.4 Russo SG, Cremer S, Galli T,et al.Randomized comparison of the i-gel, the LMA Supreme, and the Laryngeal Tube Suction-D using clinical and fibreoptic assessments in elective patients.BMC Anesthesiol. 2