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2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范 解读 目录 2015年 国际糖尿病联盟 评估显示 2015年全球糖尿病患者 20 79岁 数达4 15亿 预计到2040年将达到6 42亿 糖尿病患者数持续增加 已成为全球性公共卫生问题 2015 中国糖尿病患病率高 患者数居全球首位 1 Y 20134 310 9 948 59 2 2015 一项多阶段 随机抽样全国性流行病学调查研究 纳入98658例的中国成年受试者 旨在评估中国成年人群的糖尿病患病率1 2015年 国际糖尿病联盟 评估显示 中国糖尿病患病人数居全球首位2 糖尿病患病率 11 6 糖尿病诊断标准 空腹血糖 126或餐后2h血糖 200或1c 6 5 中国糖尿病患者中腹型肥胖患者比例高达45 4 一项全国性糖尿病和代谢性疾病横断面调查研究 纳入46024例中国成年受试者 旨在评估中国成年人群的肥胖患病率1 1 2013 8 3 e57319 超重定义为242 282 肥胖定义为 282 腹型肥胖定义为男性腰围 90 女性腰围 85 2013中国2型糖尿病防治指南指出 中国人群更易形成腹型肥胖 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范 应运而生 中国2型糖尿病合并肥胖患病率高 且两者相互影响 治疗难度大 目前缺少针对中国2型糖尿病合并肥胖患者的规范管理指导性文件 从基础研究到临床实践 中国学者对2型糖尿病及肥胖的认识积累了丰富的循证证据 目录 肥胖的定义和分类 肥胖的分类根据脂肪积聚部位的不同可将肥胖的形态分为均匀性肥胖 全身性肥胖 和腹型肥胖 向心性肥胖 3腹型肥胖多表现为苹果型身材 根据我国的标准 腹型肥胖的诊断标准为腰围 90 男 或 85 女 4 1 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 2 中华人民共和国卫生部疾病控制司 中国成人超重和肥胖症预防控制指南 试行 2003年4月 3 王兴纯 曲伸 腹型肥胖及其危害 糖尿病天地 临床 2015 9 3 135 136 4 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 肥胖 体重等于或大于相应体重 身高平均值的20 1估计肥胖程度的最实用的人体测量学指标是体质指数 和腰围2 中国成人超重和肥胖患者与腰围界限值与相关疾病 危险的关系 相关疾病指高血压 糖尿病 血脂异常和危险因素聚集 体重过低可能预示有其他健康问题 中华人民共和国卫生部疾病控制司 中国成人超重和肥胖症预防控制指南 试行 2003年4月 肥胖对2型糖尿病的影响 1 2013 152 4 673 684 2 2013 4 71 3 2009 9 1 4 2006 14 11 2107 2117 5 2003 111 4 191 197 6 2006 444 840 46 7 2009 58 4 773 95 与单纯肥胖的患者相比 T2合并肥胖的患者减重并维持体重更加困难 部分降糖措施可能进一步加重肥胖1 2 血糖控制对肥胖的影响 1 1987 10 5 563 66 2V J 2003 115 8A 42S 48S 一项基于人群的回顾性队列研究 纳入1194704例受试者 年龄17岁 随访25年 旨在评估青少年时期与未来终末期肾病风险的相关性 超重 肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素 非糖尿病终末期肾脏疾病 非糖尿病终末期肾脏疾病 校正性别 地区 进入研究时间和收缩压超重定义为 24 90 28 19 男孩 25 20 29 59 女孩 肥胖定义为 28 20 40 00 男孩 29 60 40 00 女孩 201226 172 21 1644 50 1 10 20 1 4 2 糖尿病终末期肾脏疾病 超重 肥胖增加2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的风险 K 2009 52 1 65 73 纳入既往无冠心病或卒中的T2患者13087例 既往接受饮食治疗或降糖药物治疗 平均随访5 6年 旨在评估体重对T2患者的心血管疾病发生风险的影响 校正年龄 性别 降糖治疗方案 糖尿病病程 吸烟和显著相互作用 2 2 2 0 0028 P 0 001 P 0 001 P 0 001 P 0 001 0 008 与体重正常人群比较的 T2合并肥胖患者减重的获益 降低血糖 改善血糖控制1 降低血压 甘油三酯1 降低全因死亡率和心血管死亡率2 改善尿白蛋白3 降低年均医药费用 减轻经济负担4 1 2014 63 25B 2985 3023 2 2000 23 10 1499 1504 3 2009 32 5 851 853 4 2011 28 9 1131 1135 目录 2型糖尿病合并肥胖的诊断流程 体格检查 测量身高 体重 计算 测量腰围等 病史询问 包括患者的家族史 并发症和伴随疾病 体力活动强度等 血糖检查 空腹血糖 餐后2h血糖 1c 过去2 3个月未检查 其他检查 血脂 肝肾功能 血常规及尿常规 过去一年未检查 等 并发症 伴发疾病相关检查 筛查心脑血管疾病 视网膜病变 肾脏疾病等 糖尿病和肥胖的诊断标准 糖尿病的诊断标准1 2 肥胖的诊断标准2 3 T2的诊断标准与分型参考1999年的标准 体质指数 1 1998 15 7 539 553 2 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 3 中华医学会内分泌分会肥胖学组 中华内分泌代谢杂志 2011 27 9 711 717 2型糖尿病合并超重或肥胖的血糖和体重管理流程 生活方式干预 控制心血管危险因素 评估1 腰围 1c 7 1c 7 24 28 28 24 28 28 腰围达标 腰围超标 腰围达标 腰围超标 推荐降至24以内 如不能达标 至少维持体重不增加 维持目前降糖方案 至少减重35 维持目前降糖方案 推荐降至24以内 如不能达标 至少维持体重不增加 调整降糖方案 至少减重35 调整降糖方案 如上述处理6个月无效 可考虑其他降低体重的治疗手段 注 超重 24 282 肥胖 282 腰围超标 男性 85 女性 80 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识 2016 2型糖尿病合并肥胖的治疗措施 生活方式干预 药物治疗 减重手术 随诊 生活方式干预是T2合并超重或肥胖患者有效且重要的措施 生活方式干预包括 医学营养治疗 运动治疗 心理指导 控制总能量 每日所需要的总热量 标准体重 每公斤体重需要的热量标准体重 身高 105 医学营养治疗方案 三大营养素的分配 肥胖患者每公斤标准体重所需热量 三大营养素的分配比例 1 中华医学会糖尿病学分会 中国医师协会营养医师专业委员会 中华糖尿病杂志 2015 7 2 73 88 2 中华医学会糖尿病学分会 中华全科医师杂志 2013 12 8 675 685 医学营养治疗的注意事项 01 02 03 04 05 合理安排餐次 包括一日至少三餐 主食及蛋白质等均匀分配 并定时定量 限制饮酒 肾功能损害者 以优质动物蛋白为主 限制植物蛋白 血糖控制满意时可在两餐间食用适量水果 饮食新鲜 清淡 全面 1 中华医学会糖尿病学分会 中国医师协会营养医师专业委员会 中华糖尿病杂志 2015 7 2 73 88 2 中华医学会糖尿病学分会 中华全科医师杂志 2013 12 8 675 685 运动治疗 循序渐进 从轻微 短时间开始 逐渐增加运动量 延长运动时间合适的心率 不超过 170 年龄 次 分钟达到微微出汗的程度第二天起床后不感觉疲劳运动时能说话 但不能唱歌 最好选择在餐后1小时开始运动 从第一口饭开始算起 达到有效心率后 保持30分钟 运动前 后监测血糖预防低血糖 关键是自我监测与医师指导 1 中国医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 北京 中华医学电子音像出版社 2012 2 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识 2016 3 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 2型糖尿病合并肥胖的治疗措施 生活方式干预 药物治疗 减重手术 随诊 药物治疗的总体原则 2 1 3 T2合并肥胖药物治疗的总体原则 在选择降糖药物时 无论单药还是联合治疗 应根据不同降糖药物的作用机制进行选择 应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物 需要胰岛素治疗的T2合并肥胖患者 建议联合使用至少一种其他降糖药物 如二甲双胍等 体重控制仍不理想者 可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用的安全性良好的减肥药 2015 2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范 修改意见版 2型糖尿病合并超重或肥胖患者的降糖治疗流程 降糖药对体重的影响 降低到增加 12016 2016 39 1 S1 S108 2 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识 2016 3 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 降糖药对体重的影响 降低到增加 1c 9 的患者如何调整治疗方案 1 4 2 3 对于没有症状的患者 给予二联或三药联合降糖治疗 双药联合治疗方案以二甲双胍或其他一线用药为基础用药 若治疗3个月后1c不达标 可考虑起始胰岛素强化治疗 伴有临床症状的患者 直接起始胰岛素治疗 酌情加用口服降糖药物 1c不达标则增加胰岛素或给予胰岛素强化治疗 2015 21 4 438 447 常用降糖药物的特性 12016 2016 39 1 S1 S108 2 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识 2016 3 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 4 2015 38 1 140 149 常用降糖药物的特性 12016 2016 39 1 S1 S108 2 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识 2016 3 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 4 2015 38 1 140 149 中国尚未上市 地特胰岛素是唯一具有体重优势的基础胰岛素 6个月 3年后体重增加4 8 7 8 胰岛素强化治疗体重增加会更多 50 的体重增加会出现在应用的最初3个月 胰岛素 若联合口服药晚间单次注射体重增加的会少一些 甘精胰岛素 3 3年 短期使用时比体重增加少 但1年后两者体重增加相似 地特胰岛素 短期应用不增加体重 1年后体重增加较甘精胰岛素少体重优势随着的增加而增加 2009 8 5 573 584 截止目前可收集到的上市产品相关临床数据 地特胰岛素体重优势的可能机制 地特胰岛素减少体重增加的特性可能直接或间接的通过中枢神经系统介导的减少能量摄入 并部分恢复了生理状态下的肝脏 外周组织胰岛素浓度梯度相关 2015 10 1111 12493 应尽可能减少或替代其他会引起体重增加的合并用药 其他引起体重增加药物 必要时处方减肥药 272且至少合并一项肥胖相关并发症 或 302且减重意愿强烈的患者可考虑处方减肥药目前在中国获批的减肥药为脂酶抑制剂 奥利司他使用减肥药后 应对其有效性及安全性进行评估 最初3个月内需至少每月评估一次1 2型糖尿病合并肥胖的治疗措施 生活方式干预 药物治疗 减重手术 随诊 2型糖尿病合并肥胖的手术治疗适应症 根据患者一般情况 同时结合和临床情况来判断是否行手术治疗 1 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识 2016 2 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 3 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会 中国实用外科杂志 2014 34 11 1005 1010 2型糖尿病合并肥胖的手术治疗的禁忌症 滥用药物 酒精成瘾 患有难以控制的精神疾病患者 以及对减重手术的风险 益处 预期后果缺乏理解能力的患者 明确诊断为1型糖尿病的患者 胰岛 细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者 外科手术禁忌者 1 2 3 4 禁忌症 252 妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病 5 6 1 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 2 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会 中国实用外科杂志 2014 34 11 1005 1010 减重手术的优势 与生活方式干预及药物治疗相比 减重手术术后2年患者血糖恢复正常的比例及1c达标率更高 对于年龄较小 T2病程短 1c低 血胰岛素水平较高及尚未使用胰岛素的患者 减重手术后糖尿病缓解率更高 2016 2016 39 1 S1 S108 减重手术的不足 相对药物治疗来讲 减重手术费用及风险较高 手术相关风险的高低主要取决于手术者及手术中心的经验 减重手术后需关注远期并发症 包括倾倒综合征 维生素及矿物质缺乏 骨质疏松以及胰岛素高分泌导致的低血糖等 2016 2016 39 1 S1 S108 2型糖尿病合并肥胖的治疗措施 生活方式干预 药物治疗 手术治疗 随诊 随诊要点 记录血糖 体重 腰围 尤其关注体重的变化 2型糖尿病合并肥胖患者