河南省医师多点执业申请表.doc_第1页
河南省医师多点执业申请表.doc_第2页
河南省医师多点执业申请表.doc_第3页
河南省医师多点执业申请表.doc_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

河南省医师多点执业申请表医师姓名性 别民族照片医学学历所学系、专业身份证号码出生年月医师资格证书编码本周期医师定期考核结果专业技术职务任职资格证书编码本专业技术职务任职时间（年）专业技术职务任职资格发证机关发证日期第一执业地点医师执业证书编码医师执业证书发证机关医师执业证书发证日期执业类别执业范围拟增加的执业地点拟执业范围其他需说明的情况 医师本人手写签名填表申请日期： 年 月 日 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写第一执业地点意见：（公 章）负责人： 年 月 日拟增加的执业地点意见： （公 章）负责人： 年 月 日拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：（公 章）负责人： 年 月 日注：1、执业地点是指中华人民共和国医疗机构执业许可证登记的医疗机构第一名称。2、本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。河南省医师取消多点执业注册申请审核表医师姓名性别照片民族年龄专业技术职务任职资格身份证号码第一注册执业地点全称及登记号注册卫生行政部门医师注册日期第二注册执业地点全称及登记号注册卫生行政部门医师注册日期第三注册执业地点全称及登记号注册卫生行政部门医师注册日期拟取消注册执业地点取消注册原因医师本人意见申请人签名： 申请日期： 年 月 日拟取消注册医疗机构意见（印章）法定代表人（负责人）签名： 日期： 年 月 日第一执业地点意见（印章）法定代表人（负责人）签名： 日期： 年 月 日卫生行政部门审批意见（印章） 负责人： 日期： 年 月
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 项目管理

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论