腹腔镜下精准肝切除术21例围术期护理.doc

腹腔镜下精准肝切除术21例围术期护理齐鲁护理杂志2011年第17卷第l7期排空大,小便后,取右侧卧位,使臀部移近床沿,用一次性灌肠袋连接好肛管,排出气体,肛管末端涂上润滑油,缓慢的从肛门插入直肠1O15cm,将药液缓慢滴入.药液温度以3941为宜,压力要低,液面距门不得超过30am,待灌完后,尽量卧床休息.护理上应注意:中药保留灌肠前应先了解病变的部位,以便掌握灌肠时的卧位和肛管插入的深度,灌肠前让患者排空大便,必要时可先行清洁灌肠.药液温度应保持在3941,过低可使肠蠕动加强,腹痛加剧,过高则引起肠黏膜烫伤或肠管扩张,产生强烈便意,致使药液在肠道内停留时间短,吸收少,效果差.为使药液能在肠道内尽量多保留一段时间,药液一次不应超过200ml,可在晚间睡前灌肠,灌肠后不再下床活动,以提高疗效.2.5吴茱萸加粗盐热敷上腹部护理对于不能耐受四黄水蜜外敷患者,可应用吴茱萸加粗盐热敷,以发挥健脾祛邪,通畅气机,行气通腑之功.取吴茱萸250g+用粗盐250g,以腧炒锅热至607O,放入小布袋中,以患者自觉不烫伤肌肤时则外敷于上腹部,脾腧至大肠腧的区域(双侧),每次30min,2次/d,中间间隔6h.护理上应注意:热敷过程中告知患者以游走性来回于作用部位,不可长时间停留于某一部位,以免灼伤皮肤.2.6中药沐足护理术后中药沐足改善血液循环,促进新陈代谢,有助于术后患者切口的愈合和消除疲劳,改善睡眠.沐足药方:中药夜交藤(首乌藤),蓼刁竹(徐长卿),合欢皮,桑寄生(杂寄生)各30g水煎,取出汁45L,倒入自动按摩浴足盆中,睡前将患者双足浸泡在盆里,水深以过踝关节为度,每晚给予中药煎水(中药水温3945)浴足,由温到热,再由热到温循环进行30rain,连续3晚为一个疗程.护理上应注意:严重心脏病患者;脑溢血未治愈者;足部有炎症,皮肤病,外伤或皮肤烫伤;出血性疾病,败血症等患者;严重血栓患者;孕妇;对温度感应迟缓者(应控制好温度,避免烫伤)应禁用.3小结中医特色护理的目的不仅在于改善症状,减少患者痛苦,更重要的是在于扶助正气,提高患者生存率及生存质量,延长生存时间.但是,不同患者对这些特色护理的耐受性有所差异,应注意把握治疗的程度;同时,患者的一些禁忌证限制了特色护理的应用;再者,患者对特色护理的接受程度影响了治疗的效果.因此,在护理中应注意,要认真做到四心(耐心,细心,责任心,热心),耐心对待每一位患者,细心照顾每一位患者,以高度的责任心做好每一项操作,以热心的态度回答患者的问题,充分发挥中医护理的特色.在护理时,要跟患者有良好的沟通,事先告知患者护理中将会遇到的一些问题,从而充分获得患者的理解和合作,以提高护理效果.随着护理技术的不断发展,特别是中医特色护理技术的不断发展丰富,胆石症患者术后的恢复效果必将得到提高.参考文献:1聂书伟.手术治疗老年胆结石80例分析J.第四军医大学,2009,30(3):212.2仇颖,邓庆芝.中医特色护理在ICU病房中的应用J.中国中医急症,2009,18(5):828.本文编辑:姜立会201101一O1收稿腹腔镜下精准肝切除术21例围术期护理艾刚锋.万东,董丽辉.张艳(吉林省前卫医院吉林长春130012)摘要目的:探讨腹腔镜下精准肝切除术患者的围术期护理方法.方法:对21例肝部病变患者行腹腔镜下精准肝切除术,做好围术期护理及术后并发症预防.结果:本组手术均获成功,无中转开腹,手术时间60330min,术中出血量50350ml;术后出现皮下气肿3例,胆漏1例,轻度肺内感染2例,消化道应激性溃疡2例,经对症处理后均缓解;住院时间513d.术后随访612个月,所有良性病变患者均健康生存,2例肝细胞癌出现肝内复发和淋巴结转移,其余无肿瘤复发,转移征象.结论:精心围术期护理是手术成功及患者顺利康复的重要保证.关键词腹腔镜;精准肝切除术;围术期护理中图分类号:R473.6文献标识码:A文章编号:10067256(2011)170059一O3腹腔镜精准肝切除术是基于现代综合医学模式倡导的全新肝脏外科理念和技术体系,体现以最小创伤侵袭和最大肝脏保护获得最佳康复效果的人文外科理念和微创化外科准则.2009年9月2010年6月,我们成功对21例肝癌,肝血管瘤,肝内胆管结石患者行腹腔镜下精准肝切除术,经精心围术期护理,效果满意.现报告如下.1资料与方法1.1临床资料本组2l例,男9例,女12例;年龄2376岁,平均52.4岁.其中肝血管瘤6例,肝内胆管结石6例,肝细胞癌5例,肝门部胆管癌2例,肝内胆管细胞癌1例,肝局灶性结节性增生1例;术前肝功能Child分级A级13例,B级8例;5例肝细胞癌患者中,HBsAg阳性4例,合并肝硬化4例.本组肝储备功能均正常,无严重心肺功能疾患,能行规则性肝叶切除术.1.2手术方法患者气管内插管全身麻醉,取仰卧位,头抬高30.,建立气腹后用五孔法置入,腹腔镜下观察全肝及病变情况,判断腹腔镜下肝部分切除的可能性,标记出切除位置,手术方式采用区域性肝门阻断术,根据拟切除肝叶,肝段选择性阻断肝血管分支,在减少出血的同时最大限度保留残余肝脏功能;术中B超可直接在肝脏表面从多角度明确病灶大小,位置,数目,肝内主干管道和第1,2肝门血管的毗邻及走行,减少手术盲从性,并可对拟切除范围及需处理的管道做到精59准评估,采用超声吸引刀,血管结扎束,超声刀等进行肝实质离断,控制断面出血,根据所处理血管,胆管径不同分别采用结扎夹夹闭,丝线缝扎或电烧进行止血.2结果本组手术均获成功,无中转开腹,手术时间60330min,术中出血量50350ml;术后出现皮下气肿3例,胆漏1例,轻度肺内感染2例,消化道应激性溃疡2例,经对症处理后均缓解;术后6h离床活动,23d拔除引流管,13d进食;住院时间513d.术后随访612个月,所有良性病变患者均健康生存,2例肝细胞癌出现肝内复发和淋巴结转移,其余无肿瘤复发,转移征象.3围术期护理3.1术前护理3.1.1心理护理腹腔镜手术是一种新型微创技术,大多患者缺乏了解,心存顾虑,部分患者担心费用等问题,心理负担较大,故应做好思想工作,使其情绪稳定.为患者解释病因和临床表现,提供几种治疗方案并告知预后,尊重患者选择.介绍腹腔镜下精准肝切除术具有创伤小,出血量少,术后疼痛轻,恢复快等优点,告知手术适应证,禁忌证,手术方式,过程,让患者及家属明确手术的必要性,优缺点,并告知为避免并发症发生,确保手术成功,术中可能需要中转开腹.请手术成功患者现身说法,以消除顾虑,增加心理承受能力,树立治疗信心,建立良好护患关系.3.1.2术前检查术前正确诊断,防止误诊或漏诊.详细评估患者全身情况,询问病史和药物过敏史.除常规检查外,还须进行肝储备功能检查,全面了解患者心,肺,.肾,肝等重要脏器及循环系统功能情况.检查结果异常者要调整至正常后再行手术治疗.3.1.3皮肤准备按上腹部手术备皮,即胸腹部,会阴,腹股沟区备皮;腹腔镜手术切EI靠近脐部,应以过氧化氢棉签清洁脐孔,再用碘伏擦拭数次,动作轻柔,以免擦破脐周皮肤,影响手术.3.1.4胃肠道及膀胱准备术前1d给予易消化,少渣流食,术前12h禁饮食,给予清洁灌肠以减少肠胀气,术晨留置胃管,抽空胃内容物,使术野暴露清晰及减少术中发生胃穿孔的危险.因手术时间较长,给予留置导尿管以保持膀胱空虚状态,以防术中损伤膀胱.3.1.5功能锻炼患者入院后,嘱吸烟者戒烟,并开始进行床旁行为训练,主要包括与手术相关的适应行为训练和预防术后并发症的行为训练.如:呼吸功能训练,有效咳嗽,咳痰训练,床上排便训练,放松训练,疼痛评估训练,肢体功能锻炼,指导患者掌握腓肠肌锻炼法,以预防下肢静脉血栓形成,讲解床上翻身和下床活动技巧等相关知识.3.2术后护理3.2.1常规护理按全麻术后常规护理,给予心电监护,去枕平卧,头偏向一侧,待病情平稳后改为半坐卧位.给予低流量吸氧46h,根据血氧饱和度随时调整氧浓度和流量,保持呼吸道通畅及有效通气.动态观察病情并做好记录,术后6h可离床活动,肛门排气后可进半流质饮食.3.2.2引流管护理腹腔引流管的护理:应注意观察引流液的量,颜色,性质.患者清醒后给予半坐卧位,以利于引流60齐鲁护理杂志2011年第17卷第17期和缓解切El压力,观察术后有无出血及胆瘘发生.一般术后23d无异常可拔除引流管.胃管及导尿管护理:持续胃肠减压4872h,肠蠕动恢复,肛门排气后拔除,胃肠减压期间保持管道通畅,注意观察并记录引出物的量,性质和颜色;禁食期间做好口腔护理,2次/d.麻醉清醒,生命体征平稳后24h可拔除导尿管,注意会阴部卫生.T形管护理:妥善固定T形管,并保持引流管通畅,无菌,避免扭曲,受压,堵塞,严密观察胆汁的颜色,量,性质,并正确记录J.按无菌操作原则每天更换引流袋,引流袋位置勿高于引流El,以免逆行感染.3.2.3监测肝功能手术创伤,出血,麻醉药物,缺氧,黄疸等可致肝功能损害,术后应监测患者肝功能及凝血功能,对合并肝硬化者加强术后监测;持续吸氧46d,以提高肝脏氧供给,保护肝功能,同时补充维生素K,维生素B,维生素C及保肝药物.3.2.4康复锻炼了解术中情况,评估患者耐受性及行为训练掌握程度,制定康复锻炼计划,确定每天活动目标.病情允许时,早活动有利于各组织器官功能恢复,改善全身血液循环,增加肺活量,促进胃肠道和膀胱功能恢复,从而预防术后并发症发生.方法:按时翻身,叩背,协助患者坐起,躺下,取舒适体位,咳嗽或更换体位时用手轻压切口,开始行腓肠肌锻炼,逐渐过渡到下床活动,根据患者耐受程度逐步增加活动量.术后肠道功能恢复,肛门排气后可进少量流质饮食,适应后给予半流质饮食和普食,注意营养搭配.3.3并发症观察及护理3.3.1腹腔内出血术后可通过生命体征变化和引流管观察有无腹腔内出血.如发现引流管内液体由暗红色变为鲜红色,>100ml/h,出现腹痛,腹胀,面色苍白,脉速,血压下降等休克症状,应立即报告医生,遵医嘱给予对症处理.3.3.2肝功能衰竭肝功能衰竭多发生于肝硬化行半肝切除术时,是导致术后死亡的主要原因,此类患者术后应加强保肝治疗和营养支持,尽量避免其他并发症发生.3.3.3膈下感染膈下感染是肝叶切除最常见的并发症.引起膈下感染的主要原因是引流不畅致使膈下液体积聚,术后患者持续高热,上腹疼痛,应考虑膈下感染可能.术后应妥善固定引流管,保证充分引流,选用有效抗生素,加强全身支持治疗.3.3.4人工气腹并发症人工气腹的CO:残留于疏松组织可引发皮下气肿,一般给予持续低流量吸氧及半坐卧位,可缓解症状.CO:弥散血液还可诱发高碳酸血症,表现为呼吸浅慢,二氧化碳分压升高,因此,术后给予持续低流量吸氧必不可少.本组3例出现胸腹部及上臂皮下气肿,给予半坐卧位,吸氧及热敷,2d后症状消失.3.3.5胆漏胆漏是胆道手术常见并发症.术后引流液中持续含有胆汁样液体,患者出现腹痛,腹胀,黄疸等症状,即可确诊胆漏.文献报道,我国胆漏发生率为0.14%.本组发生胆漏1例,抬高床头30.,取半坐卧位,保持引流通畅,并给予积极抗感染治疗,术后10d痊愈.3.3.6肺内感染由于全麻时气管插管损伤气管黏膜及术中,术后受凉等,导致肺内感染,呼吸道分泌物增多.本组2例出现胸闷,呼吸困难,平卧时加重,经超声波检查发现少许积液,给予半坐卧位,吸氧,监测血氧饱和度,指导咳出痰液,齐鲁护理杂志2011年第17卷第17期保持呼吸道通畅及雾化吸入等处理,患者症状缓解.3.3.7消化道应激性溃疡一般发生于术后35d,胃酸持续分泌过多,胃肠黏膜缺血和黏膜屏障被破坏,是消化道应激性溃疡出血的主要原因.本组2例术后3d胃管内引出咖啡色胃内容物,及时给予抗酸药和止血药后好转.3.4出院指导指导患者出院后进行适量户外活动,逐渐增加活动量;嘱患者定期复查,监测肝功能及代偿情况;饮食以三高两低为原则,即高热量,高蛋白高,高维生素,低脂肪,低盐食物,多进食新鲜水果,谷物及豆制品,少量多餐;注意天气变化,预防感冒,保持心情愉快,若有不适,随时复诊.4小结传统的肝切除术往往术中出血量大,操作复杂,创伤重,并发症多,患者难以接受.腹腔镜下精准肝切除术通过精确术前评估,精密手术规划,精工手术操作和精良围术期护理,实现了治疗有效性,手术安全性,干预微创化的理想目标,保证了肝切除术的安全性,对促进患者恢复,取得更好的预期疗效有积极意义.参考文献:1陈德兴.胆道微创外科手术学M.北京:人民卫生出版社,2008:213.2王萍,姚礼庆.现代内镜护理学M.上海:上海复旦大学出版社,2009:245.3何庆良,石铮,林永垄,等.672例肝内胆管结石的外科治疗J.中华肝胆外科杂志,2004,10(1):2931.4朱建新,钟向志.消化内镜护士手册M.北京:科学出版社,1998:374375.5俎志勇,刘树合,风旭东.二氧化碳气腹并发症皮下气肿的处理J.中国内镜杂志,2002,8(42):102,6何小玲,杨丽,陈晓晶.腹腔镜下肝切除术25例护理配合J.齐鲁护理杂志,2010,16(23):6869.本文编辑:邱春晖20110418收稿经尿道等离子柱状电极治疗创伤性后尿道狭窄27例围术期护理王兰平(泰山医学院附属医院山东泰安271000)摘要目的:探讨经尿道等离子柱状电极治疗创伤性后尿道狭窄的围术期护理方法.方法:采用经尿道等离子柱状电极治疗创伤性后尿道狭窄,闭锁27例,并给予精心围术期护理.结果:本组27例手术均获成功.随访6l6个月,其中自行排尿通畅22例,最大尿流率1526ml/s;术后6个月复发后尿道狭窄5例,其中2例行二次等离子柱状电极治疗痊愈,3例经定期尿道扩张1年内治愈.结论:经尿道等离子柱状电极治疗创伤后尿道狭窄具有低温切割,瘢痕气化消除,并发症少,再狭窄少等优点,手术安全,有效,良好的围术期护理是手术成功的保证.关键词创伤;尿道狭窄;等离子柱状电极;围术期护理中图分类号:R473.6文献标识码:A文章编号:10067256(2011)17006102创伤性后尿道狭窄及闭锁临床常见,多由骨盆骨折引起,因早期常合并多脏器损伤,往往不能行一期手术治疗,而是行膀胱造瘘后等待二期手术.2005年1月一2010年8月,我们对27例骨盆骨折合并后尿道损伤患者采用等离子柱状电极治疗后尿道狭窄及闭锁,经精心围术期护理,效果满意.现报告如下.1资料与方法1.1临床资料本组27例,均为男性;年龄l578岁,平均45.5岁.病程:3个月一1.5年;致伤原因:交通意外伤20例,挤压伤