腹腔镜下全膀胱切除原位回肠代膀胱术的手术配合.doc

腹腔镜下全膀胱切除原位回肠代膀胱术的手术配合临床护理杂志2006年1o月第5卷第5期腹腔镜下全膀胱切除原位回肠代膀胱术的手术配合余满荣关键词腹腔镜检查;膀胱切除术;回肠/外科学;尿流改道术中图分类号R572;R656;R699.5;R699.6Keywordslaparoscopy;cystectomy;ileum/surgery;urinarydiversion膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤,膀胱全切除原位新膀胱术已成为浸润性膀胱癌的首选治疗方法.开放性手术创伤较大,出血较多,术后并发症较多.腹腔镜膀胱全切除原位回肠新膀胱术具有创伤较小,出血较少,新膀胱功能较好,术后并发症较少,符合肿瘤根治原则等优点口.我院2005年12月2006年6月开展了腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术5例.手术效果满意.现将手术配合报告如下.1临床资料1.1一般资料本组5例,男性3例,女性2例,年龄5873岁,平均67.25岁.其中多发性膀胱移行细胞癌4例,膀胱鳞状细胞癌伴左肾输尿管扩张积水,右肾萎缩无功能1例.1.2手术方法气管插管全麻,仰卧位.采用五点穿刺法,腹腔镜下行全膀胱切除,下腹正中线上作45cm切口,取出标本.将左右输尿管下段及回肠末段拉至作者单位:230022安徽医科大学第一附属医院手术室合肥余满荣,女,1972年出生,本科,主管护师?51?切口外,离断40cm回肠段,纵形剖开后M形折叠形成新膀胱.输尿管插入新膀胱内lcm作吻合.新膀胱回纳腹腔,缝合腹壁切口,腹腔镜下做新膀胱及尿道吻合.1.3结果手术时间4.57.2h,平均6.3h.失血量180550ml,2例输血400ml.5例肠蠕动恢复均为3天,45天恢复饮食,1周内拔除引流管,第3周拔除输尿管支架管,第4周拔除导尿管.1例术后2周因粘液堵塞导管发生尿漏,引流1周后治愈.术后13个月随访,病人排尿均能自控,新膀胱容量180350ml,未见输尿管吻合口狭窄或返流.2护理2.1术前准备2.1.1心理护理腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术是一种新开展的手术,病人对手术方法,手术疗效缺乏了解,因此顾虑较多.术前1天由洗手护士,巡回护士共同深入病房向病人及家属介绍手术的简要过程及优点,以取得理解与配合.2.1.2物品准备常规开腹器械1套,摄像成像系统1套,包括30.广角的硬镜,摄像头,摄像机,监视仪,冷光源系统,另备抓钳,分离钳,持针器,薇乔血器必须性能良好,以减少术中失血,在运用驱血带及充气止血器后,可使整个术野在基本无血状态下进行,避免了过多时间的分离及缝合,缩短手术时间;使用充气止血带不能超过1h,时间过长可引起下肢缺血等并发症,因此巡回护士要观察手术进程,随时和医生沟通,在有效的时间内调整手术的进展;手术完毕,给予弹力绷带加压包扎2448h后切口自行闭合;曲张静脉被剥脱,破坏了深浅静脉交通支,因此局部复发率低;点式剥脱法摒弃了传统大隐静脉剥脱时小腿的过长切口,术后愈合好,疤痕小.参考文献1BerganJJ.Venousreflux:guidelineformanagementJ.VascSurg,1997,31(3):786789.2DurkinMT,TurtonEP,ScottDJ,eta1.AprospectiverandomisedtrialofPINversusconventionalstrippinginvaricoseveinsurgeryJ.AnnRCoilSurgEngl,1999,81.171174.3陈佩.415例点式曲张静脉抽剥术治疗下肢浅静脉曲张的护理J.实用护理杂志,1997,13(1):3435.4后强,曹道成,刘毅,等.大隐静脉曲张手术方法的探讨.上海医学,2003,26(1.):734735.(收稿日期:20060705)?52?线.凝血系统有电凝勾,单极电凝导线,带脚踏开关的电刀,超声刀.2.2术中配合2.2.1巡回护士配合(1)术前检查及调试仪器,如监视器,冷光源,电刀的连接是否完好,确保术中的正常使用.(2)正确摆放手术体位.病人取仰卧位,臀部垫高10cm,手术开始时手术床取30.头低足高位,使肠道向头侧推移,保证良好的操作空间.注意病人大腿及肩部的固定,防止滑脱.(3)接通所有机器电源及各种管道,测试好腹腔镜光源亮度和焦距,摄像导线用无菌保护套隔离.备齐术中所需物品,及时供给.准备好热盐水,以加强镜头的亮度,避免镜头雾化,保证手术视野清晰度.(4)加强巡视,注意病人病情变化及时处理.2.2.2洗手护士配合(1)术前应对腹腔镜下全膀胱切除术作充分了解,熟悉手术配合步骤,各器械按程序摆放.术中通过监视器密切关注手术进程,做到术中准确快速传递器械.(2)常规消毒铺巾后,采用五点穿刺法分别插入直径5mm,10mmtrocar,放置30.腹腔镜,建立气腹,气压维持在1015mmHg.男性于腹膜返折最低位稍前上方横行切开腹膜,分离输精管及外侧方的精囊腺,切开获氏筋膜,进入前列腺直肠间隙,贴前列腺后壁向下分离达前列腺尖部尿道交界处.转到膀胱前壁,沿膀胱轮廓倒V形切开前壁腹膜,进入耻骨后间隙.向两侧分离并离断膀胱侧韧带,找到输尿管后在膀胱输尿管交界处予离断,将近端输尿管向上游离至髂血管分叉处留待吻合.继续向下方分离,离断前列腺血管蒂,切开双侧盆内筋膜前列腺返折部,暴露前列腺尖.于前列腺前壁尖部,耻骨前列腺韧带上方以超声刀和双极电凝配合切断血管筋膜复合体.切断前列腺尖部尿道,将膀胱,前列腺,精囊组织游离切除.女性患者在子宫颈和膀胱间隙分离膀胱后壁达膀胱颈,切开下腹壁腹膜,分离膀胱前壁达耻骨后间隙,分离切断膀胱侧韧带后于膀胱颈远端横断尿道,将膀胱完全切除.在下腹正中线做45cm切口,取出标本.将左右输尿管下段从切口引出,插入7F单J管引流尿液.回肠末端拉至切口外,离断40cm回肠段,纵形剖开后M形折叠,用30薇乔线作连续内翻缝合,形临床护理杂志2006年1O月第5卷第5期成新膀胱.将输尿管插入新膀胱内1cm用40薇乔线缝合.将Foley导尿管拉出切口,牵拉导尿管将新膀胱放人盆腔至尿道断端处吻合.缝合腹壁切口.腹腔镜下用20薇乔线连续吻合新膀胱尿道.检查无渗漏后放置盆腔引流管,缝合切口.3小结全膀胱切除原位回肠新膀胱术由于术后生活质量高,已逐渐成为尿流改道的首选术式.传统开放手术由于手术野较深操作困难,术中出血较多,尿道括约肌损伤机率较大,不利于保留神经血管束;同时手术创伤大,术后恢复较慢,肠管长时间暴露,不利于术后肠道功能的恢复,肠粘连机率较大.腹腔镜下手术有以下优点:(1)腹腔镜下手术大部分在密闭的腹腔内精细操作,更能保护身体的免疫机制,减少术后感染.(2)腹腔镜下切除膀胱前列腺,有助于细致,准确地处理盆底深部的重要结构,术中出血较少,尿道括约肌损伤机率较小,也有助于保留神经血管束.(3)减少手术创伤,缩短手术时间.除切口比开放手术小外,利用该切口在腹膜外形成新膀胱,避免在腹腔内切开肠袢引起的腹腔污染,也可避免肠管长时间暴露,有利于术后肠道功能的恢复,减少术后肠粘连2.手术配合方面应注意以下几点:(1)洗手护士术前应对手术有充分的了解,熟悉手术步骤,充分了解器械性能及使用,以便准确,有效的配合手术.巡回护士应熟练掌握各种仪器的使用和性能,术中注意对仪器的观察,随时调整,注意观察病情变化,及时处理.(2)手术器械及仪器精密,贵重,不得相互碰撞,使用后要认真清洗,擦干,上油,专人负责保管,定期检查,并做好登记.摄像镜头导线和冷光源卷曲时不要折成