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革兰氏阳性球菌引起的感染 革兰氏阳性球菌引起的感染治疗方法 感染性疾病论坛 葡萄球菌感染 致病性葡萄球菌到处都有健康成人前鼻孔带此菌的约占30在皮肤上带此菌的约20。医院病人和工作人员的带菌率略高。在医院和社区耐抗生素菌株常见。 新生儿和喂奶的母亲好发葡萄球菌感染而流感慢性支气管肺部疾患如囊性纤维性变肺气肿白血病肿瘤器官移植假体或其他异物烧伤慢性皮肤疾病手术切口糖尿病以及血管内塑料导管留置的病人也容易受此菌感染。接受肾上腺皮质类固醇放射治疗免疫抑制剂或抗肿瘤化疗的病人受感染的危险性也很大。易感病人可从自身其他带菌部位或医院工作人员获得耐抗生素的葡萄球菌。经工作人员的手是最普遍的传播方式但也可经空气传播。 某些葡萄球菌性疾病是毒素介导的而并非感染本身所致。葡萄球菌性食物中毒由摄入预先形成的热稳定性葡萄球菌内毒素所致参见第28节。由外毒素引起的中毒性休克综合征见下文的发生可能与使用阴道棉塞有关或是一种手术后感染常很少引起注意的并发症。由毒性表皮脱落素所致的葡萄球菌烫伤皮肤综合征staphylococcal scalded skinsyn drome是一种小儿的剥脱性皮炎参见第112节和第260节。 下列葡萄球菌性疾病还会在本书的其他章节中进一步讨论到。 症状和体征标点医药网 新生儿感染通常发生于出生后6周之内最常见的是脓疱性或大泡性皮肤病损一般位于腋下腹股沟或颈部皮肤皱褶处但多发性皮下脓肿特别是乳腺表皮剥脱菌血症脑膜炎或肺炎也可发生。化脓性病变显微镜检查可发现嗜中性白细胞和革兰氏阳性葡萄球菌后者常位于嗜中性白细胞内参见第260节医院感染和第265节脓疱疮。 产后14周发生乳腺脓肿或乳腺炎的喂奶母亲应视为有耐抗生素葡萄球菌感染很可能通过其婴儿从婴儿室传入所致。 手术后感染可从缝线处脓肿直到广泛的创口感染一般由葡萄球菌感染所致。这种感染可出现于手术后数日或数周若病人在手术时接受过抗生素则感染的出现可能推迟。 疖和痈在第112节讨论。 有下列情况应怀疑葡萄球菌性肺炎参见第73节流感病人或接受皮质类固醇或免疫抑制剂治疗者发生呼吸困难发绀及持续或反复发热因慢性支气管肺部疾病或其他高度危险性疾病而住院的病人若出现发热气急咳嗽发绀和白细胞增多。新生儿葡萄球菌性肺炎的特征是肺脓肿形成接着很快发展为肺大泡和脓胸。病人的痰液显微镜检查可发现嗜中性白细胞内有成堆葡萄样的革兰氏阳性球菌。 葡萄球菌性菌血症可发生于任何与血管内导管或其他异物有关的局限性葡萄球菌脓肿或感染它是严重烧伤病人死亡的常见原因。症状和体征的讨论见第156节。持续性发热常见而且可伴有休克。表皮葡萄球菌和其他凝固酶阴性的葡萄球菌已成为与导管和其他异物相关的医院菌血症的日益增多的原因。也是虚弱病人的发病率特别是长期住院者和死亡率的重要原因。 葡萄球菌性心内膜炎参见第208节中感染性心内膜炎特别好发于静脉注射给药者和装有人工心脏瓣膜的病人。突然出现心脏杂音脓毒性栓子和其他经典体征便可作出可疑诊断确诊需依据超声心动图和血培养。 葡萄球菌性骨髓炎参见第54节骨髓炎主要见于儿童可引起寒战发热和受累骨疼痛继之出现红肿。关节周围感染常引起关节积液提示为化脓性关节炎而不是骨髓炎。白细胞计数常15000/l并且血培养常阳性。X线变化在1014日内不明显骨质疏松和骨皮质反应甚至更长时间仍不能测出而放射性核素骨扫描则常能较早出现异常。 现在葡萄球菌性小肠结肠炎很罕见但若住院病人出现发热肠梗阻腹痛和腹胀低血压或腹泻特别是新近作过腹部手术或接受过抗生素者可提示本病。若粪便镜检发现大片的嗜中性白细胞和革兰氏阳性球菌则可能作出诊断但必须排除产毒性艰难梭状芽胞杆菌感染这是抗生素相关性结肠炎最常见的原因。 预防和治疗 无菌措施如检查病人前后彻底洗手和消毒合用的器械至关重要。已被感染的病人应与其他易感病人隔离患有活动性葡萄球菌感染即使是局部性的感染如疖的医护人员在其感染治愈前不得接触病人或器械。无症状的鼻腔带菌者除非所带菌株十分危险或被怀疑为暴发流行的传染源一般不必隔离。 治疗包括脓肿引流抗生素重症病人需肠外给药和全身支持疗法。培养标本应在开始治疗前或更换抗生素之前获取。抗生素的选择和剂量取决于感染的部位疾病的严重程度和细菌对药物的敏感性。 医院获得的葡萄球菌和大多数社区获得的菌株通常对青霉素G氨苄青霉素和抗假单胞菌青霉素有耐药性。大多数菌株对耐青霉素酶青霉素甲氧苯青霉素苯甲异恶唑青霉素乙氧萘青霉素邻氯青霉素双氯青霉素头孢菌素头孢菌素头孢唑啉头孢菌素头孢拉定头孢羟唑头孢西丁和第三代头孢菌素卡巴培南类亚胺培南美罗匹宁庆大霉素万古霉素替考拉宁林可霉素和氯林可霉素是敏感的。 虽然头孢菌素和万古霉素都有效但通常首选一种耐青霉素酶的青霉素。很多葡萄球菌菌株对红霉素四环素类药物氨基糖苷类杆菌肽和氯霉素也敏感但因有更好更安全的药可用故很少使用氯霉素和杆菌肽。目前在美国特别在第三级保健中心和大城市医院耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌MRSA菌株日益增多。这种细菌虽可从社区获得感染的病人中分离得到但多数是从感染的静脉吸毒者和重症监护室的病人中分离获得。MRSA菌株通常对耐-内酰胺酶青霉素头孢菌素和卡巴培南类有耐药性。实验室的错误报告日益频繁报告称这些细菌对头孢菌素是敏感的但实际上头孢菌素治疗MRSA感染不可靠。这些细菌对氨基糖苷类和大环内酯类红霉素克拉霉素阿齐霉素林可霉素和氯林可霉素的耐药性也很普遍。虽然亚胺培南-西拉司丁或喹诺酮类对某些MRSA感染是有效的但静脉注射万古霉素为首选。肾功能正常成人的通用剂量是每6小时静脉注射500mg或每12小时静滴注1000mg至少在1小时内滴完。肾功能受损时剂量应根据血清中药物的浓度加以调整疗程视感染部位及病人的反应而定但一般为24周。某些严重的或有并发症的感染可能需要静脉给药治疗68周然后再口服治疗1个月或更长时间。最近在日本和美国已发现对万古霉素有中间耐药性的MRSA菌株。 可用于替代万古霉素治疗MRSA感染的药物有TMP-SMZ成人剂量为TMP1015mg/kg.d加SMZ5075mg/kg.d分剂口服或肠外给药每次间隔8小时或12小时连续24周利福平600mg/d口服或肠外给药肠外给亚胺培南-西拉司丁500mg每6小时1次或美罗匹宁0.51.0g每8小时1次。但利福平不要单独应用因为细菌很易产生抗药性。在治疗异物相关性MRSA感染或浆膜腔MRSA感染时利福平和氨基糖苷类是有用的辅助药物。邻氯青霉素双氯青霉素TMP-SMZ环丙沙星及局部用莫匹罗星mupirocin可用于治疗MRSA带菌状态但MRSA对这些药物可产生抗药性。 抗万古霉素的肠球菌VRE菌株的流行日益增加这种菌株在实验室中可将引起抗万古霉素的基因转为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌菌株而在感染的病人中则转变为凝固酶阴性葡萄球菌分离株。可是这些葡萄球菌很容易对治疗这类感染的其他药物产生抗药性。杆菌肽若有的话可试用于治疗抗万古霉素的葡萄球菌感染。对这些病人应严格隔离以防他们的细菌传播。 中毒性休克综合征 这是一种由葡萄球菌外毒素引起的综合征其特征为高热呕吐腹泻意识模糊和皮疹可很快进展为严重而难治的休克。 中毒性休克综合征主要发生于应用阴道棉塞的行经妇女。由于对阴道塞和隔膜所起作用的广泛宣传和某些棉塞在市场上撤消妇女中此病的发生率急剧下降。缺乏某些症状的不太严重的病例相当常见小系列研究估计行经妇女的发病率约3/100000那些不用阴道塞的妇女和手术后及产后的妇女也仍有病例报告。约有15发生于产妇的病例或作为术后葡萄球菌创口感染的病例常无明显临床表现。与流感骨髓炎及蜂窝织炎相关的病例也曾有报道。 病因学和发病机制 中毒性休克综合征的确切原因不明但几乎所有病例均与嗜菌体1组金黄色葡萄球菌产外毒素菌株相关这种细菌能产生中毒性休克综合征毒素-1或有关外毒素。已在粘膜鼻咽部阴道气管或坏死分离部位积脓脓肿以及行经妇女的阴道发现此种细菌。由此推测在阴道内已存在菌落并使用阴道塞的妇女最有危险获中毒性休克综合征。很可能是与阴道塞有关的机械或化学因素导致细菌外毒素的产生增加而外毒素可通过破损的粘膜或子宫进入血流。 症状体征和诊断 起病突然伴持续高热3940.5头痛咽喉痛非化脓性结膜炎深度嗜睡间歇性神志模糊而无局灶性神经系统体征呕吐大量水泻和弥漫性日晒样红皮病。该综合征可在48小时内进展到直立性低血压昏厥休克和死亡。在起病后第3日和第7日之间可发生皮肤落屑并导致表皮剥脱尤见于手掌和足底的皮肤。 其他器官也常受累可引起轻度非溶血性贫血以未成熟粒细胞为主的中等度白细胞增多以及早期的血小板减少和随后的血小板增多。虽然临床上有重要意义的出血现象罕有发生但凝血酶原时间和部分凝血时间却有延长倾向。在疾病的第1周化验常可发现肝功能异常肝炎和横纹肌溶解。心肺受累也可发生表现为周围水肿和肺水肿中央静脉压异常低提示成人呼吸窘迫综合征尤其在儿童可发生严重低血压和肢体血灌流量不足并且几乎都有肾功能异常其特征为尿量排出减少以及血尿素氮和肌酐增多。 中毒性休克综合征类似Kawasaki综合征粘膜皮肤淋巴结综合征-参见第265节中的其他感染但可根据临床表现予以鉴别。Kawasaki综合征一般发生于5岁以下的儿童不引起休克氮质血症或血小板减少皮疹为斑丘疹。其他还应考虑鉴别的有猩红热Reye综合征葡萄球菌性烫伤皮肤综合征脑膜炎球菌菌血症落矶山斑疹热钩端螺旋体病和病毒性出疹性疾病。这些疾病可根据特异性的临床表现培养和血清学试验加以排除。 预后预防和治疗 本病的死亡率为815但此数据仅依重症病例为基础而得。抗生素是否能改变本病的急性过程尚不清楚。继续应用阴道塞的妇女在一次发作后的头4个月期间复发的很常见。在疾病急性期用抗生素治疗可消灭葡萄球菌病灶防止复发。 除根除金黄色葡萄球菌外尚无其他确切肯定的预防办法一级预防或二级预防。但慎重地劝告妇女在整个行经期不要用阴道塞而可间断使用卫生巾或采取其他卫生措施。 疑诊为中毒性休克综合征的病人应立即住院并强化治疗。立即撤除阴道塞隔膜或其他异物。必须补充液体和电解质以防止和治疗低血容量低血压或休克。由于液体可广泛地流失到全身组织内休克可能很深而顽固因此有时需大量补充液体和电解质。应从粘膜表面和血液取标本作革兰氏染色和培养取材后开始用耐-内酰胺酶青霉素或头孢菌素治疗。 链球菌感染 参见第270节风湿热 如用羊血琼脂培养-溶血性链球菌在其每个菌落周围都形成明显而清晰的溶血带-溶血性链球菌一般称草绿色链球菌则由于溶血不全而在其周围呈绿色-溶血性链球菌则是非溶血性的。另一分类法按其细胞壁的碳水化合物分类可将链球菌分为LancefiedAH组和KT组。 A组-溶血性链球菌化脓性链球菌是对人毒力最强的菌种可引起咽峡炎扁桃体炎伤口和皮肤感染败血症猩红热风湿热和肾小球肾炎。 B组-溶血性链球菌也称无乳链球菌可引起严重感染特别是新生儿败血症产后败血症心内膜炎和细菌性关节炎。 C组和G组-溶血性链球菌是化脓菌样链球菌根据它们的血清型和对杆菌肽的抗性可与别的细菌鉴别。虽然动物带有该菌但也可见于人的咽峡肠道阴道和皮肤可引起严重的化脓性感染包括咽炎肺炎蜂窝织炎脓皮病丹毒脓疱疮伤口感染产科脓毒血症新生儿败血症心内膜炎细菌性关节炎和链球菌后肾小球肾炎。治疗时可用青霉素万古霉素头孢菌素和红霉素。但最好依据药敏试验指导治疗特别是病情十分严重免疫受损或虚弱的病人以及感染部位有异物的病人更应按药敏试验结果进行治疗。抗菌治疗再辅以外科手术有时有救命作用。 D组通常为-或-溶血性链球菌包括粪肠球菌坚忍肠球菌和屎肠球菌以前称粪链球菌坚忍链球菌和屎链球菌和非肠球菌性D组链球菌其中以牛链球菌和马链球菌最为常见。大多数人的D组链球菌感染是由粪肠球菌屎肠球菌或牛链球菌所致。和肠球菌一样牛链球菌常见于消化道。牛链球菌是细菌性心内膜炎的重要致病菌特别是在肠道有肿瘤或存在其他明显病变时。牛链球菌对抗生素相对比较敏感而肠球菌除非细胞活性药物如青霉素氨苄青霉素或万古霉素加氨基糖苷类如庆大霉素或链霉素联合应用否则明显抗药。肠球菌可引起心内膜炎尿路感染腹内感染蜂窝织炎伤口感染和夹杂的菌血症。 草绿色链球菌包括5个主要菌种变异链球菌血链球菌唾液链球菌轻型链球菌和米勒链球菌。后者又可进一步分为3个亚种群集链球菌S.constellatus中间链球菌和咽峡炎链球菌。对它们的分类和鉴定仍有分歧。有的虽定为-溶血性但实际上是-溶血性而且其中很多细菌是不能归入此类的。口腔的菌落及其成分在防止其他致病力更强的细菌如假单胞菌属或肠道细菌的集落方面似乎起着重要作用。大多数草绿色链球菌易被血清溶解因此不产生外毒素或传统的毒力因子但它们是细菌性心内膜炎的重要原因因为它们能粘附于心脏瓣膜特别是有瓣膜病的人。米勒链球菌的溶血性微需氧性或厌氧性是变化不定的在身体任何部位有产生严重入侵性感染或脓肿的倾向。 鱼链球菌S.iniae是一种鱼的病原体它可引起在操作活鱼或新鲜杀死的鱼通常是tilapia鱼或鲑鱼时受伤者发生蜂窝织炎暴发和入侵性感染。 症状和体征 链球菌感染可分为3类1带菌状态病人带有链球菌而无明显可见的感染2急性感染常为化脓性由链球菌入侵组织所致3迟发性非化脓性并发症大多在明显的临床链球菌感染后约2周才发生但感染也可能是无症状的感染后出现该并发症的间隔时间大于2周。 原发或继发感染可通过受累组织沿淋巴管扩展到区域淋巴结也可产生菌血症。化脓的发生取决于感染的严重性和组织的易感性。 急性感染的症状和体征取决于受累的组织细菌宿主的状态和宿主的应答 链球菌性咽峡炎是一种最常见的链球菌性疾病由A组-溶血性链球菌在咽峡部的原发性感染所致。约20A组链球菌感染的病人有喉痛发热咽部发红和扁桃体化脓性渗出。其余的可无症状或只有发热或轻度喉痛类似病毒性咽峡炎或有头痛不适恶心呕吐心动过速等非特异性症状。儿童可发生惊厥。颈部和颌下淋巴结可肿大并有触痛。4岁儿童常有鼻溢有时此为唯一症状。咳嗽咽炎和鼻不通气不是链球菌咽部感染的特征这些症状的出现提示有其他原因通常是病毒性或变态反应性或同时存在并发症。确诊有赖于后述的实验技术。 猩红热今日已不常见可能因抗生素治疗防止了感染的进展和流行的发生之故。猩红热由A组链球菌株所致偶尔也可是其他菌株该菌株可产生红疹毒素而导致弥漫性桃红色皮疹的出现但压之即泛白这种皮疹在腹部侧胸部最明显在皮肤皱褶处呈暗红色线条状Pastia线口周呈苍白圈。草莓舌在鲜红舌苔上有发炎的乳头突出也可发生但必须与中毒性休克见上文和Kawasaki参见第265节综合征区别。退热后以前发红的皮肤表层常脱屑。其他症状与链球菌性咽峡炎相似。猩红热的病程和处理也与其他A组链球菌感染相同。 链球菌性脓皮病在第265节的细菌性感染中讨论本病也可被金黄色葡萄球菌引起。 链球菌性中毒性休克综合征与金黄色葡萄球菌引起的中毒性休克综合征相似它归因于能产致热外毒素的A组-溶血性链球菌菌株。病人常常是健康的儿童或患有皮肤或软组织感染的成人。 该文章转载自医学全在线/edu/200904/111492.shtml 实验室检查 急性感染时血沉通常50mm/h白细胞计数约1200020000/l嗜中性白细胞占7590其中很多为幼稚型。除发热所致的蛋白尿等外尿液一般无特殊变化。 将取自感染部位的标本置于羊血琼脂皿内孵育过夜可发现链球菌也可用荧光抗体染色立即检查A组链球菌。荧光法可不用血清学试验来鉴别A组菌与其他-溶血性链球菌但与溶血性葡萄球菌常发生假阳性。还有很多其他价廉的试验可用于检测喉拭标本中的A组链球菌。 测定恢复期血清中的抗链球菌抗体可间接证实感染。但确诊需连续系列标本检测显示抗体滴度的新近变化因为1次高滴度可能由很久以前感染所致。但采血标本不必多于每2周1次每2个月1次即可。显著的抗体滴度升高或降低至少跨越两个稀释度。感染者中仅7580的病例有抗链球菌溶血素OASO滴度升高对困难病例还可应用其他试验中的任何一种抗透明质酸酶抗脱氧核糖核酸酶B抗烟酰胺嘌呤二核苷酸酶或抗链激酶。有症状的链球菌性咽峡炎在头5天内接受过青霉素治疗者ASO的显现可能推迟其反应的程度也可能降低。链球菌性脓皮病患者通常无明显的ASO反应。 预后和治疗标点医药网 链球菌引起的败血症产褥期败血症心内膜炎和肺炎仍是严重的并发症若细菌是多耐药菌株则尤为严重。虽然A组链球菌和草绿色链球菌对青霉素都敏感但肠球菌却有相当的耐药性故治疗除青霉素氨卞青霉素或万古霉素外还需加用氨基糖苷类。肠球菌可能对高浓度的万古霉素庆大霉素和其他氨基糖苷类有耐药性并且用青霉素或万古霉素无协同杀菌作用。虽有几种新药尚在研究但至今对这类菌株尚无可靠疗法。 原发性咽峡部A组链球菌感染包括猩红热一般是自限性的。抗生素可缩短幼儿特别是猩红热患儿的病程但对青少年或成人的症状无多大作用。抗生素有助于预防局部化脓性并发症如扁桃体周围脓肿中耳炎副鼻窦炎和乳突炎最重要的是它们能防止非化脓性并发症如风湿热而在未治的感染病例可能出现这种并发症。 青霉素是治疗确诊的A组链球菌感染的首选药物单剂苄星青霉素G肌注27.3kg的幼儿600000u或50000u/kg青少年或成人120万u一般已足够。若病人能按医嘱服药可用口服青霉素至少青霉素125250mg每日服34次儿童为每日2550mg/kg分34次服。对不能按医嘱服药或无法服药的病人可改用普鲁卡因青霉素3次注射疗法分别在第1第4和第7日肌注60万u儿童剂量为