气管切开术后患者人工气道的系统化管理.doc

气管切开术后患者人工气道的系统化管理 【摘要】目的：总结了重度颅脑损伤患者气管切开术后人工气道管理的方法。方法：对49例重度颅脑损伤致气管切开的患者实施系统化人工气道管理。设立了气道管理专职护士，进行系统化的呼吸道护理、气管套管护理、安全管理、医源性感染预防与控制、营养支持及健康教育。结果：49例患者术后发生肺部感染5例、痰痂形成2例、刺激性咳嗽4例，加强护理后均康复出院。结论：系统化人工气道管理能有效减少并发症，提高护理质量及患者满意度。【关键词】重度颅脑损伤；气管切开术；人工气道；护理重度颅脑损伤患者入院时病情极其危重，气管切开是及时清理呼吸道分泌物，解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要举措，做好患者术后人工气道管理是预防术后肺部感染等并发症的重要护理措施。随着人们对医疗保健服务质量需求的不断增长，对医疗保健过程中的人文关怀要求亦日益增加【1】，人性化服务已经引起医院管理者的共同关注。为此，我院神经外科设立了人工气道管理专职护士岗位，从人性化护理的角度分层论述气管切开术后护理措施，进行系统化人工气道管理，取得了良好的效果，现将具体护理体会报告如下：1 临床资料2009年1月至2011年1月入住我科的重度颅脑损伤气管切开术后患者共49例，其中男30例，女19例，年龄5-52岁，平均年龄40岁，留管时间7d-3个月，平均15.8d，均无呼吸系统基础疾病。2 人工气道的系统化管理2.1 设立专职护士2.1.1 入选条件我院实行以护理组长为主的分组责任制整体护理，按级上岗、按岗施薪【2】。科室实行三级管理制度，根据患者病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工，护理患者实行小组负责制，构建病区护士长-责任组长-责任护士工作模式。严格落实分级护理制度，做到病人分级，护士分层。对护士人格特质、专业技能、人际沟通能力、灵活应变能力、带教能力等5项胜任力指标进行考核，根据基本情况和考核结果，选取符合条件的护士在科室承担护理组长角色，同时担任气道管理专职护士。基本情况要求护理人员学历为大专以上，具有五年以上工作经验，专科工作三年以上，取得护师资格证书。2.1.2 培训及考核护理部成立气道管理小组，小组业务骨干及科主任担任授课老师。授课内容：包括理论和操作两个方面。理论培训内容以专科专业知识为主，包括呼吸道的解剖、生理，呼吸道的管理，气管切开术后常见并发症，气管切开术后健康教育及功能锻炼等；操作培训内容以本科常用技术、急救技术为主，包括各种紧急气道开放术，经口鼻吸痰、肺部物理治疗等。培训目标：能完成专科较复杂的护理工作，解决疑难问题，重点是专科理论和专科技能的培训。实施办法：参与和组织科室的护理业务查房，每2周1次，担任科室的护理教学老师、进行专科小讲课、现场模拟操作急救技术等。培训结束进行考核。我科2名护理组长经过培训、考核，通过后担任气道管理专职护士。2.1.3 工作职责人工气道管理专职护士的工作职责主要有：每日评估患者人工气道情况和全身情况；实行医护一体化的专科护理工作模式，结合性格互补、能力互补、交流技巧互补等原则组成医护工作小组，和主管医生共同探讨患者呼吸道的管理方案；危重患者置监护病房专人护理，专职护士随时巡视，监督和指导护理人员的工作，密切观察病情变化，监测气道情况；恢复期督促患者功能锻炼，解决患者的各种合理需求。2.2 人工气道管理2.2.1 呼吸道的护理2.2.1.1 气道湿化 持续滴注湿化：将静脉输液管剪去针头按静脉输液排气法排气，然后将头皮针软管插入人工气道内壁58 cm，0.20.4 ml/min持续滴注。还可将输液针头别在覆盖于人工气道口的纱布上，以250300 ml/d的速度持续滴入湿化液。 雾化湿化:气管切开的患者每日自呼吸道丧失水分可超过200 ml，必须定时定量做超声雾化吸入。雾化液一般采用生理盐水30 ml加-糜蛋白酶5 mg和庆大霉素8万u。吸入时将套管口周围用纱布盖好，喷雾口与套管口距离约20 cm，23次/d，1520 min/次。2.2.1.2 定时翻身、叩背，及时吸痰 由气道管理专职护士每2h为患者翻身、叩背。吸痰选择在翻身拍背时、肺部有湿啰音并行体位引流后、气道压增高时及气囊放气时进行，以减少气囊上方积液的坠入。对咳嗽反射好的患者，可适当刺激患者让其自行将深部的痰由气管套管口喷出，然后再从气管切开口内吸净残余痰液，而避免深部抽吸。吸痰前将吸痰管放入无菌生理盐水中试吸是否通畅及吸引力是否适宜，吸痰管外径小于1/2气管导管内径。吸痰时动作敏捷，边退管边吸痰，切忌在同一部位长时间反复提插吸痰，每次吸痰时间小于15 s，负压保持在106160 kPa。吸痰过程中要观察患者的面色、心率、心律、血压、血氧饱和度。如有异常立即停止吸痰，并给予100纯氧吸入。吸痰频率也不宜过高，以免损伤呼吸道黏膜，应在患者有吸痰必要时再进行吸引。2.2.2 气管套管护理 2.2.2.1气管套管要固定牢固。术后应经常调节固定带的松紧，一般以在固定带和皮肤之间恰能伸进一指为宜，过紧可影响颈部静脉回流，过松则套管易滑出。2.2.2.2 保持呼吸道通畅、湿润。视分泌物的多少和黏稠程度，每隔4小时左右将内套管取下，清洗消毒煮沸1次。取出内套管时间不宜超过半小时。用湿纱布覆盖套管口，除能起到一定的防尘作用之外，尚可保持一定的湿度。2.2.2.3气管切开病人的给氧，不可将氧气导管直接插入内套管内，而需用丁字型管或氧罩。对配有套管外气囊的，先将气囊放气，然后试堵内套管管口，逐步有堵1/3、1/2至全堵。堵管栓子要牢固，防止吸入气管。堵塞期间要密切观察病人的呼吸，如出现呼吸困难，应及时去除堵塞栓子。一般如全堵2448小时后病人呼吸平稳，发音正常，即可拔管。2.2.2.4 拔管后，消毒伤口周围的皮肤，不必缝合，用蝶形胶布将皮肤对拢，外敷无菌纱布，23天后伤口可自行愈合。2.2.3 安全管理2.2.3.1 病房管理：将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室内温度保持在20-22，湿度保持在6070%，病室内每日定时用空气净化器消毒2次，地面用1000mg/L84消毒液拖擦。谢绝探视，由本专科护士专人护理病人，无需陪护人员。定期采样医务人员手、病房物体表面、病房空气做物表、空气细菌培养，监测细菌数有无超标，防止院内感染的发生。2.2.3.2 翻身时保持头颈躯干呈一条直线，应用呼吸机者，松开呼吸机管道再行翻身。气管内导管每46 h取出消毒。套管外口以一层生理盐水纱布覆盖，纱布层数不可超过2层，以免影响呼吸。气管切口每日换药2次，敷料如有污染及时更换，气囊定时放气。2.2.3.3 躁动不安和烦躁患者，在向患者家属讲解使用约束带的必要性后，给予约束带予以约束，对使用约束带者，要定期观察局部血液循环情况，定时放松约束，按摩局部皮肤，预防褥疮发生。2.2.3.4 饮食：昏迷无吞咽能力的患者给予鼻饲流质，3 h鼻饲1次，每次200300 ml。气管切开者69出现胃内容物误吸，因此，鼻饲时，应将患者头部抬高3040，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，防止误吸。2.2.4 医源性感染的预防与控制2.2.4.1 气管内套管消毒 每隔46h进行消毒一次，常用煮沸消毒。2.2.4.2 严格无菌操作 尤其是吸痰时，戴无菌手套，吸痰管每次更换，在口腔和气道同时吸痰时，应遵循先气管后口腔的原则。切不可逆行操作，以免交叉感染。2.2.4.3 气管切开部位局部换药 每日2次，保持切开部位敷料清洁干燥，若有分泌物污染时应及时更换。2.2.4.4 加强口腔护理 每日24次，最好选用1.5%碳酸氢钠溶液或生理盐水清洁口腔。2.2.4.5 器械消毒 各种医用导管、器具、雾化器接管、氧气湿化瓶等，应严格进行消毒处理，防止吸入的气体或药物被细菌污染。2.2.4.6 保持病室内空气清新 每日定时用空气净化器消毒2次，室内温度2022，湿度60%70%。2.2.5 术后护理要点2.2.5.1 术后观察 术后严密观察患者生命体征，观察有无气管切开后并发症如：出血、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、气管食管瘘等。本组病例中有例出现伤口出血，术后伤口出血常为术中止血不完善所致，可在套管周围填充纱布条压迫止血，如无效报告医生止血。本组病例中出血患者经纱条填塞24 h后血止。2.2.5.2 正确的体位放置 为了减轻气管下端压迫，损伤气管内壁，并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎，气管切开术病人应取半卧位，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅。2.2.5.3 套管固定要牢固 系带打手术结，松紧度适宜，太紧可压迫颈部血管，太松套管容易脱出，应以放入1指为宜。并经常观察有无活动性出血，皮下气肿、气胸、感染等并发症的出现。2.2.5.4 保持呼吸道有效湿化 首先每26h行超声雾化吸入一次，保持呼吸道湿润，以利于分泌物的排除。其次间歇气管内直接滴入湿化液，每隔1530min一次，每次12ml。最后套管口外敷两层湿纱布，起湿化过滤空气的作用。保证有效痰液引流，以保持呼吸道通畅。在临床实践中，我们总结了三步排痰顺序。即: 一吸：即吸入药物。通过气管滴药或雾化吸入将药物吸入支气管及肺内，起到溶解、稀释干燥痰液及杀菌作用，使粘痰变稀易于咯出。常用药物有-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等。二拍：即翻身拍背。吸入药物后协助清醒病人翻身，叩击背部，使药物与粘痰充分接触后发挥药效。在翻身的同时注意各种导管以防脱开。拍背应自下向上，以边缘到中央，手成勺状以增加共振力量，使痰松动，同时嘱病人咳嗽，将痰咯出。三吸：即吸痰。由于危重病人咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失，即便采用上述方法仍不能有效排痰，此时应予吸痰。根据病人咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有罗音或痰鸣音，SpO 2下降时，进行吸痰，做到及时吸痰，有效吸痰。吸痰前后给予充分吸氧，可避免因吸痰而引起的低氧血症。选择适宜的吸痰管，吸痰管的外径应小于气管内管直径的1/2为宜，以免吸管太粗影响气体进入及负压过大而造成肺不张。吸痰时将吸引管徐徐插入内套管，待吸管达到一定深度，向上提取时再缓慢转动吸引，遇有分泌物多时宜稍停留，防止将其痰液推下，一般吸引以不超过3次为宜，否则不易保持血氧饱和度正常。吸痰时应注意监测心率、心律、血压和SpO 2，如果病人出现心动过缓、早搏、血压下降，甚至意识有变化，则需要停止操作，给予吸氧或呼吸机辅助呼吸。2.2.5.5 合理用氧 氧气的湿化 临床常规用蒸馏水，生理盐水作为湿化液，每天更换一次。氧气的温化 最佳方法是使用新型加温吸氧装置，使患者感觉呼吸温和舒适、通畅、咳痰容易，可提高氧疗效果。 血氧饱和度（SpO 2）监测：根据SpO 2的指标，随时调整氧流量，做到合理有效地给氧。2.2.5.6 口腔护理 昏迷患者不能进食，保持口腔卫生尤其重要，我科采用0.02洗必泰碘漱口液对患者进行口腔护理，每日23次，操作时以无菌棉球蘸以漱口液清洗口腔，同时另一人及时吸去口咽部分泌物及清洗液，以防流入肺部引起感染。2.2.5.7 心理护理 神志清楚的患者，由于暂时性失语，无法清楚表达自己的意愿，容易产生恐惧、焦虑、沮丧的情绪。护士应仔细观察患者的表情、口型、眼神，尽可能用口语或笔谈的方式与患者取得沟通，使患者对护理人员产生信任感主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。2.2.5.8 拔管 拔管指征 ：导致气管切开的原因解除；通气功能足够；有效的吞咽及咳嗽反射存在；能吞咽口腔分泌物而不流口水；有效的心理支持；已成功通过放气试验。拔管的准备：拔管前12天，用胶布制作小圆塞堵住气管导管口，经鼻呼吸；拔管前充分吸氧并吸除气道、口腔内分泌物。拔管：抽尽气囊内气体后迅速拔管，拔管后即让患者咳嗽，咳出气道内分泌物以确保通畅，以凡士林纱布覆盖伤口，外覆无菌纱布。结果表明：只要认真细致地做好各方面的护理，就能取得较好的临床效果。2.2.6 营养支持良好的营养支持有利于患者的术后恢复。气管切开3648小时内予胃肠外营养；气管切开3648小时后予管饲饮食；气管切开714天吞咽功能良好者经口喂食流质或半流质食物，吞咽功能障碍者仍予管饲饮食。气管切开病人的早期营养支持，可以使病人获得较多的能量和蛋白质，改善氮平衡，促进损伤组织修复，减低死亡率和伤残率。在保护肠粘膜屏障时也改善肠道免疫功能，防止肠源性感染和多脏器功能障碍，从而降低了死亡率【3】。因此，对于气管切开术后的病人应随病情好转及时给予高蛋白、高热量、高维生素流质饮食或半流质饮食，并逐渐过渡到软食、普食等，保证正氮平衡，增强机体抵抗力，促进创面愈合。另外，水肿病人应限制水、钠的摄入，脱水病人应及时补充水和电解质。2.2.7 健康教育 健康教育的内容包括心理疏导、饮食指导、言语功能康复训练指导及出院指导等。健康教育的形式包括口头宣教、组织家属每月召开公休座谈会、让病人或家属看健康教育宣传册等。出院后定期随访，责任护士和主管医生共同制定复查计划，利用电话回访延伸健康教育。3 体会系统化人工气道护理优化了护理工作流程，提升了护理服务内涵，更加明确了专科护士的岗位职责。系统化人工气道护理是运用现代医学护理模式，评估患者人工气道情况，抓住人工气道护理的细节，从呼吸道护理、气管套管护理、安全管理、医源性感染预防与控制、营养支持及健康教育等多个方面进行整体护理，是一个持续、动态循环的护理行为系统。护理人员必须提高自身专业技术知识，加强工作责任心，不断接受新知识、新理念，把所学理论付诸行动，切实、有效地做好气管切开患者的护理工作。严密观察病情变化，及早发现异常情况，才能有效提高人工气道护理质量，降低术后并发症，加强术后随访，提高患者及家属对护理工作的满意度。 由于医院的发展，新进护理人员的增多，她们的起点参差不齐，科室设立气道管