3月业务学习--上消化道出血.doc

2012年3月份科室业务讲座时间：2012年3月28日地点：滨湖医院感染科护士站主持人：邹蓉主讲人：张红参加人员：内容：邹 蓉（主管护师）：各位护理同仁们，下午好！今天是每月一次的科室业务学习时间，现在由张红给大家讲有关上消化道出血的知识。通过这次的学习，主要是想让大家了解一下上消化道出血的病因、临床表现和诊断，掌握一下该类疾病的相关护理知识。大家一定要认真地听，务必要做到“学有所得”。另外，有不足之处，要指出，要给予指导，共同进步。好，下面就开始今天的学习内容-上消化道出血。张 红 （护士）：各位老师，下午好！很荣幸能在这样一个午后同大家进行一场学术上的交流。讲课上有不足之处，还请体谅。我今天讲的课题是-上消化道出血。中国人群中患消化道疾病的比例还是相当高的，其中上消化道出血尤其值得我们重视。，哪位老师回答一下上消化道出血的定义？唐 璐（护士）：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括：食管、胃、十二指肠的出血以及来自胰腺、胆道的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血也包括在内。张 红 （护士）：谢谢，回答的很好！它的病因就是易发因素又有哪些呢？张 彤 （护士）：上消化道出血的易发因素有像食管胃底静脉曲张、急性粘膜病变、溃疡、损伤、血管异常、肿瘤等。张 红 （护士）：回答正确。全身疾病、炎症也是病因。接下来再问一下：上消化道出血的临床表现又有哪些？戚闪闪（护士）： 消化道出血的临床表现主要是呕血、黑便、周围循环衰竭及贫血。张 红 （护士）：谢谢。临床表现有五点，分别是1.呕血和黑便2.周围循环衰竭 3.发热4.贫血5.氮质血症。下面就细述其临床表现。 一、呕血和黑便：病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃表现为呕血。病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快表现黑便。呕血颜色：量多、停留时间短鲜红； 量少、停留时间长暗红、咖啡渣样。黑便颜色： 肠道运行快停留时间不长紫红色或暗红色；停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化铁黑色粘稠发亮柏油样。二者的关系：上消化道出血后均有黑粪，但不一定呕血；决定因素：出血部位（分界：幽门）和出血量速度；二、周围循环衰竭： 消化道大出血可导致循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。 少数患者已出现周围循环衰竭，但无明显出血表现时，也应考虑消化道大出血。三、发热：多不超过38.5，可35天。发热的原因可能与血容量减少，贫血、周围循环衰竭、血液或分解蛋白吸收等因素导致体温调节中枢功能障碍，但应注意并发吸入性肺炎。四、贫血：急性大失血后均有失血性贫血，贫血出现的速度与程度主要取血的程度。在出血的早期可因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，外周血血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。慢性消化道出血可仅表现为贫血，逐渐出现头晕、乏力、活动后心悸等症状。五、氮质血症：消化道出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，使血尿素升高（肠源性氮质血症）。失血性周围循环衰竭使肾血流量暂时性减少，导致氮质滞留（肾前性氮质血症）。一般在纠正低血压，休克后，血尿素可迅速降至正常。但如果严重休克导致急性肾功能衰竭，或失血可使原有肾脏疾病进一步加重，尿素浓度将持续升高（肾性氮质血症）。张 红 （护士）：讲到呕血就联想到咯血。临床上我们也要常常去判断到底是哪种的情况。哪位老师说一下二者的区别。彭玉婉 （护士）：一个是呕出，一个是咯出。呕出物暗红色，咖啡渣样有时混杂食物，呈酸性。咯出物鲜红色，混有泡沫与痰液，常呈碱性。张 红 （护士）：是的。可以从出血基本病因、出血方式、出血前征兆、出血物性状、出血后情况五个方面进行区分。 呕血分别是：消化性溃疡，肝硬化食管胃底静脉曲张，急性胃粘膜损害等；呕出；恶心，上腹不适或疼痛，头晕、心悸；呕出物暗红色，咖啡渣样有时混杂食物，呈酸性；黑粪；咯血分别是：肺结核，支气管扩张症，支气管肺癌，二尖瓣狭窄等；咯出；咳嗽，喉痒，胸闷气急等；咯出物鲜红色，混有泡沫与痰液，常呈碱性；痰中带血。张 红 （护士）：上消化道出血的实验室检查也是我们需要了解和掌握的内容。下面让我们学习一下实验室检查与特殊检查。 1.实验室检查（1）隐血试验：大便或呕吐物隐血试验强阳性时诊断消化道出血的重要依据（2）血常规：急性失血患者多为正细胞正色素性贫血，血细胞比容降低。失血刺激造血系统，外周血网织红细胞增多，可暂时出现大细胞性贫血。慢性失血性贫血可呈小细胞低色素性，为缺铁性贫血。（3）血尿素：一次出血一般数小时后血尿素开始上升，约24-48小时时达到高峰，大多数不超过14.3mmol/L，3-4日后降至正常。（4）其他：根据原发病及并发症的不同，可伴有血常规、凝血功能、肝功能或肾功能等指标的变化2.特殊检查（1）内镜：在出血后24-48小时内做胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性。 结肠镜时诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法，科发现活动性出血，并可取活检做病理（2)X线检查：腹部平片对疑有乙状结肠扭转、肠梗阻、肠穿孔有诊断意义。（3）选择性血管造影：适用于紧急内镜检查未能确诊的活动性出血。可用于确定消化道出血的部位和病因诊断以及介入治疗。（4）放射性核素显像：常用于下消化道出血的初筛定位，有助于上、下消化道出血的鉴别。张 红 （护士）：下面我来讲一下急诊处理。（一）处理原则：1.监测出血征象和生命体征、 评估出血量、活动性出血、病情程度和预后。 2.积极补充血容量、及时止血、预防并发症。 3.治疗针对病因，预防再次出血。（二）一般处置：患者应卧床休息，活动性出血期间应禁食；报持呼吸道通畅、吸氧、避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时进行气管插管；立即建立静脉通道，且选择较粗静脉以备输血。查血型交叉和备血；有意识障碍和排尿困难者需留置尿管。（三）出血征象监测 观察、监测、定期复查（四）治疗要点1.补充血容量 根据失血多少在短时间内补充足量液体2.控制活动性出血 根据病因和部位不同，进行相应的止血措施3.防治并发症 如吸入性肺部感染、急性肺水肿等（五）救治措施及药物1、消化道溃疡1）内镜下止血 起效迅速、疗效确切，作为消化道出血的首选治疗措施。2）止血药物：抑酸药物：对消化性溃疡，急性胃粘膜病变发挥治疗作用，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。如奥美拉唑、西咪替丁等。其他止血药物有维生素K1，冰冻去甲肾上腺素、巴曲酶、凝血酶、生长抑素等3）血管造影介入治疗4）手术治疗5）抗幽门螺旋杆菌治疗 2.食管胃底静脉曲张（1）止血药物 有生长抑素、血管加压素、巴曲酶等（2）内镜治疗 是控制活动性出血和预防再出血的主要措施（3）气囊填塞止血（4）放射介入治疗（5）外科手术。哪位老师能讲一下相关护理措施？陈曼君 （护士）：卧床休息、积极补充血容量、严密观察病情及心理护理。 张 红 （护士）：谢谢，我再细讲一下。一、患者应卧床休息，活动性出血期间应禁食；保持呼吸道通畅、吸氧、避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时进行气管插管。二 、积极补充血容量： 1、备血、建立静脉通路，选择较粗静脉； 2. 液体的种类和输液量：等渗葡萄糖液、生理盐水平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。 输血指征为：（1）收缩压30mmHg，（2）血红蛋白5070g/L，红细胞压积（Hct）120次/分。三、严密观察病情：观察呕血黑便情况、神志变化、脉搏血压呼吸情况肢体温湿度及皮肤及甲床色泽、准确记录出入量。四、心理护理：要注意了解患者的心理状况和性格特点，及时发现患者的心理变化并寻找原因，随时疏解及纠正患者的不良情绪，让患者情绪稳定，以积极健康的心理状态。五、饮食护理：患者必须遵守以下原则：（1）急性出血期禁食，出血停止后1-2天食用无渣饮食（2）禁止饮酒类及产氨、产气过多的粗糙食（3）规律饮食或采用少食多餐，避免饮食过量及暴饮暴食（4）保证患者食用新鲜、可口、含丰富维生素且适合肝病的食物，并积极宣传，严格执行。张 红 （护士）：接下来讲一下转运途中的注意事项。（1）安全合适的转送体位：出血期一般取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。若烦躁不安的病人应给与适当的约束。转送中尽可能避免剧烈的震荡，保持头在前，上下坡时保持头高位。转送时必须拉起床栏，护理人员应站在病人的头侧，以便观察病情。（2）有效氧气吸入：转送中可用氧枕，用时轻压氧枕，以证氧气一定的流量，确保了患者转送过程中的安全。（3）转送途中应严密监测病人意识状态、呼吸、脉搏、面色、口唇等情况。（4）确保静脉输液通畅，以便急救用药（5）做好心理护理。（6）认真做好交接班。今天的讲课结束了，谢谢大家参与。邹 蓉（主管护师）：好了，大家可有一些问题要问问洪艳老师？包括对她这次教学查房内容的点评？我先说一下吧，张红准备的业务学习内容比较全面，一些知识点还是很基本的，书本上都有。没有最新的相关知识和进展情况。适用于年轻护士的知识巩固，但是对于更新知识方面就有所欠缺。唐 璐 （护士）：张红这次制作的查房图片很好，给人的感觉很直观。邹 蓉（主管护师）：我来总结一下，今天的查房选择的病例很好，很多实验室检查都有了结果，比较全面。主讲人对专业知识掌握的很透。我先讲一下优点：1、科室组织很好，年轻的护士都来学习，参与积极性很高，准备的很好；2、主讲人知识很全面，内容有图片结合，平时就应注重原始资料的收集。不足：1、查房结合病历应重点突出；2、知识点方面：没有新进展。3、隐血试验