粗隆间骨折诊疗方案.docx

股骨粗隆间骨折一、诊断：参照中医骨伤科学第二版(一)中医诊断：1、中医诊断标准（ZY/T001.1-94）有外伤史。多发于老年人。髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，功能障碍。X线摄片检查可明确诊断及类型。2、证候分类：（1）、顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。（2）、反粗隆间型：伤肢有短缩，外展，外旋略形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。3、证候分型1、骨断筋伤，血瘀气滞：患者年轻，或虽年老，但平素体健，较大外力致伤，髋部及股骨大粗隆部明显肿胀或瘀斑；脉洪大或弦，舌质暗红，苔黄腻。2、骨断筋伤，气血虚弱：患者老迈，伤前有头晕、耳鸣，面色无华，致伤外力轻微，骨折处无明显肿胀、青紫；舌质淡，脉沉涩（二）西医诊断1、西医诊断标准（全国高等学校教材外科学第7版，主编：吴在德、吴肇汉，人民卫生出版社出版）：外伤史。转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，伤肢不能活动。检查发现转子间压痛，伤肢外旋畸形明显，达90，有轴向叩击痛，测量可发现伤肢短缩。X线摄片可明确诊断、骨折类型及移位情况。2、病情程度分级标准（Evans分型法）：I型：单纯无移位骨折II型：单纯有移位的骨折，可有小转子撕脱，但股骨距尚完整。III型：合并小转子骨折及股骨距骨折，有移位，常伴有后部的粉碎骨折。IV型：合并大小转子间骨折，并可伴有股骨颈和/或大转子冠状面爆裂骨折。V型：为大转子下外向小转子内上行走的反转子间骨折。二、治疗方案1、中医治疗（1）、无移位骨折的治疗：无移位骨折：患者卧床休息将患肢置于外展3045中立位，可在患足穿一丁字鞋，亦可用轻重量的皮肤牵引固定68周，局部外敷中药（院内制剂），小夹板外固定，其方式：外侧小夹板上端超过髂嵴，下端到达足踝部，前侧夹板上端至腹股沟，下端至髌骨上缘，内侧夹板上端到达大腿根部，下端至髌骨上缘水平， 后侧夹板上端至臀横纹，下端超过膝关节至小腿中端，四块夹板两端及骨突部均放置适应垫，四块夹板用三道扎带固定后再用绷带缠绕，近端用“8 ”字绷带过腰固定。（2）、移位骨折的治疗：手法复位：以右侧股骨粗隆骨折为例，患者仰卧位，第二助手站于患者患侧，双手掌放于两侧髂前上棘固定骨盆，第一助手骑跨于患者右下肢，并将右小腿下段夹于胯下，以右手前臂握其腘窝，左手握于患者右小腿上段，使膝、髋屈曲90 ，术者位于右髋外侧，用右手掌根放于大转子顶部向下推挤大转子顶部，同时嘱第一助手向上牵引并利用杠杆原理，纠正短缩畸形，然后在持续轴向牵引的同时徐徐伸髋、伸膝、内旋、外展45中立位以纠正成角畸形，并使骨折面紧密接触，复位后做手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示已复位。小夹板外固定：外侧小夹板上端超过髂嵴，下端到达足踝部，前侧夹板上端至腹股沟，下端至髌骨上缘，内侧夹板上端到达大腿根部，下端至髌骨上缘水平， 后侧夹板上端至臀横纹，下端超过膝关节至小腿中端，四块夹板两端及骨突部均放置适应垫，四块夹板用三道扎带固定后再用绷带缠绕，近端用“8 ”字绷带过腰固定，患肢“丁字鞋”防旋制动，固定812周。牵引：可纠正残余移位及固定的作用，根据具体情况给予行患肢持续皮牵引，重约3KG，或胫骨结节或股骨髁上骨牵引，重量根据患者体重1/71/8，牵引时间68周。2、手术治疗：严重移位顺粗隆间骨折、反粗隆间骨折、粗隆下型骨折和不能耐受卧床牵引，且能承受手术的顺粗隆间骨折，可视骨折线走行和骨折粉碎程度，运用PFNA或DHS、DCS进行手术内固定。三、药物治疗，根据辩证分型与骨折三期用药相结合原则用药（一）中药汤剂（1）初期：伤后两周以内骨断筋伤，血瘀气滞型：桃核承气汤加味，一日一剂骨断筋伤，气血虚弱型：桃红四物汤+黄芪、党参、白术，一日一剂（2）中后期：两周至骨折愈合：骨康胶囊”，每次3粒，一日三次。（二）中成药（1）骨折早期：独圣活血片，一日三次，每次三粒（2）骨折中期：骨康胶囊，一日三次，每次3粒（三）外治法：（1）骨折早期以新伤1号外敷（2）骨折中后期关节舒熏洗四、功能恢复：1：牵引治疗者（1）卧床期：入院后即开始深呼吸锻炼、股四头肌主动收缩锻炼、双侧上肢活动，健侧下肢活动；牵引期间作患膝推髌及小腿、大腿手法按摩。（2）中后期：继续作患肢按摩，主、被动膝关节屈曲活动，患肢不负重的双手扶栏杆的下蹲活动，关节舒熏洗患肢，中频电疗和中药离子导入。2：手术治疗者 术后第一天即开始股四头肌主动收缩锻炼；3-7天床上坐立并开始膝关节、髋关节屈伸功能锻炼；1周后开始下床不负重行走；1-3月内扶双拐。五、出院医嘱1、伤后1、2、3、6、12月复查X片；2、根据骨折愈合情况决定负重时间；3、在骨折愈合后考虑取出内固定物。六、疗效判定：1、痊愈：骨折完全愈合，对位对线良好，无关节活动受限，无软组织肿胀，行走时无疼痛。2、尚可：骨折愈合，对位对线尚可，关节活动轻微受限，行走时轻微疼痛。3、差：骨折延迟愈合或不愈合或关节活动严重受限，疼痛明显。附方： 桃核承气汤桃 仁10g 大