脊柱侧弯基础知识

脊柱侧弯基础知识 查体 1 体格检查基本情况 健康状况 语音语态 第二性征 皮肤 2 躯干双肩 生理曲度 剃刀背畸形 水蛇腰3 神经系统色素 脂肪瘤 黑痣 皮肤凹陷 毛发等 感觉 肌力 X线X线摄片是诊断脊柱侧凸的主要手段 可以确定畸形的类型 病因 部位 严重度和柔软性 摄片要求在站立位下摄脊柱全长正侧位片 并包括两侧髂嵴 以反映畸形的真实情况和躯干的平衡状态 全长正侧位Bending像CT3维 2维非典型侧弯MRI呼吸功能 肺总量和肺活量减少 并与侧凸的严重度相关 当减少到是预计值的60 时即有意义 但残气量是正常的 除非到晚期 心脏 泌尿彩超 诊断 脊柱侧凸的定义 Cobb角为最倾斜的两个椎体之间的交角 国际脊柱侧凸学会 SRS 对脊柱侧凸的定义为 Cobb角测量大于10 称为脊柱侧凸 脊柱侧弯 COBB角测量 顶椎上胸弯T2 T5胸弯T6 T11 12disc胸腰段T12 L1腰段L1 2disc L5 端椎 EV endvertebrae 侧弯的头端和尾端倾斜度最大的椎体中立椎 NV neutralvertebrae 主弯以下最靠近头侧的双侧椎弓根对称的椎体稳定椎 SV stablevertebrae 端椎下最靠近头侧被CSVL中间穿过的椎体 矢状面平衡 冠状面平衡 CSVLCentersacralverticallineC7PLC7Plumbline Nash Moe椎体旋转分级0级 双侧椎弓根对称1级 凹侧椎弓根在椎体边缘2级 凹侧椎弓根将要消失3级 凹侧椎弓根消失4级 凸侧椎弓根超过中线 鉴别诊断 1 先天性脊柱侧弯脊椎形成障碍 如半椎体 2 脊椎分节不良 如单侧未分节形成骨桥 3 混合型 如常规X摄片难子鉴别 可用CT 2神经肌源性脊柱侧凸 可分为神经性和肌源性两种 前者包括上运动神经元病变的脑瘫 脊髓空洞等和下运动神经元病变的儿麻等 后者包括肌营养不良 脊髓病性肌萎缩等 这类侧凸的发病机理是由于神经系统和肌肉失去了对脊柱躯干平衡的控制调节作用所致 其病因常需仔细的临床体检才能发现 有时需用神经一肌电生理甚至神经一肌肉活检才能明确诊断 3神经纤维瘤病并发脊柱侧凸 神经纤维瘤病为单一基因病变所致的常染色体遗传性疾病 但50 的病人来自基因突变 其中有2 36 的病人伴以脊柱侧凸 当临床符合以下两个以上的标准时即可诊断 1 发育成熟前的病人有直径5mm以上的皮肤咖啡斑6个以上或在成熟后的病人直径大于15mm 2 二个以上任何形式的神经纤维瘤或皮肤丛状神经纤维瘤 3 腋窝或腹股沟部皮肤雀斑化 4 视神经胶质瘤 5 二个以上巩膜错构瘤 Lisch结节 6 骨骼病变 如长骨皮质变薄 7 家族史 病人所伴的脊柱侧凸其X线特征可以类似于特发性脊柱侧凸 也可表现为 营养不良性 脊柱侧凸 即短节段的成角型的后突型弯曲 脊椎严重旋转 椎体凹陷等 这类侧凸持续进展 治疗困难 假关节发生率高 4 间充质病变并发脊柱侧凸 如马凡综合征可以以脊柱侧凸为首诊 详细体检可以发现这些病的其他临床症状 如韧带松弛 鸡胸或漏斗胸等 特发性脊柱侧弯根据发病年龄分为婴儿型 0 3岁 幼年型 4 9岁 和青少年型 10岁以后 有人认为幼年期是生长的非高峰期 较少发生脊柱侧凸 根据年龄分类的重要意义之一应是该脊柱侧凸造成的胸廓畸形是否引起以后的心肺功能障碍 5岁以前发生的脊柱侧凸 随后常伴心肺器质性病变和功能障碍 而5岁以后发病造成的影响在青少年期主要以外观畸形为主 所以有人把脊柱侧凸分成早发型 5岁以前 和迟发型 5岁以后 少儿型特发性脊柱侧弯JIS4 9岁女孩 右侧胸弯 65 多见Kahanovitz提出 35 可获得良好效果 50 应放弃支具治疗 青少年型特发性脊柱侧弯 AIS 10 16岁 女性更容易进展 20 女性 男性 5 1如果成人Cobb角 40 一般可能每年会有1 2 的速度进展 Cobb 30 的弯曲在骨骼成熟后几乎不再进展Cobb 50 必须手术 根据主弯的位置1 单个主胸弯 最为常见 顶椎在T8或T9 常包括6 7脊椎 一般为右侧弯 2 胸腰弯 顶椎常为T11或T12 由于可引起明显的躯干侧倾而外观畸形严重 有时 一个40度的胸腰椎侧凸造成的畸形明显重于一个60度的胸腰双主弯 3 单个主腰弯 顶椎常为L1或L2 由于侧凸位置低 正常腰椎又是前突 因而有时即使脊椎旋转很明显 但外观畸形轻 早期不易被发现 4 双主弯 胸椎常为右弯 腰椎常为左弯 两个弯曲的度数 旋转 与中线的距离常相似 但腰弯的柔软性常大于胸弯 由于躯干平衡好 双肩等高 穿衣后即使度数很大 外观畸形也可以不明显 双胸弯 不常见 在胸椎出现两个方向相反的弯曲 通常为上胸椎左弯 呈后突型 下胸椎右弯 呈前突型 特发性脊柱侧凸King Moe分型 胸弯型I型腰椎原发 胸椎代偿II型胸椎原发 腰椎代偿III型胸椎侧弯 腰弯为功能性IV型长胸弯 顶椎位于T10 L4向弯内倾斜V型双胸弯 T2 T5向反方向旋转侧弯不能完全矫正双主弯型胸弯与腰弯同时存在腰弯具有相似的结构性弯曲腰弯型顶椎位于腰椎胸腰段弯型顶椎位于胸腰段结合处 早在1999年Lenke LG根据腰弯顶椎与CSVL关系对腰弯进行修正 2001年Lenke LG等在 骨关节外科杂志 发表了 Adolescentidiopathicscoliosis anewclassificationtodetermineextentofspinalarthrodesis 公布了Lenke分型 Lenke分型 Lenke分型 结构弯和非结构弯 站立位正位COBB 25 SideBendingCOBB 25 PTKyphosis 20 TLKyphosis 20 主弯 最大的弯 通常结构性弯次弯 其它弯 可以结构弯或非结构弯 Lenke分型 Lenke分型 修正1 ABC CSVL腰弯顶椎凹侧椎弓根内缘到椎体外缘 Lenke分型 修正2 矢状面 N 胸椎矢状面后凸角度 T5 T12 Hypo 40 Lenke分型 修正2 矢状面 N 50 25 4 NEWCLASSIFICATIONSYSTEMOFAIS CurveType 1 6 LumbarSpineModifier A B orC SagittalThoracicModifier N or CurveClassification e g 1B 3COMPONENTS 治疗 一 支具治疗的适应征支具治疗仅对骨骼生长尚未停止的病人有效 对于生长潜能不足 如Risser 4或月经己超过一年的病人 支具通常已无明显效果 所以对发育未成熟的病人特别是Risser 2和月经未开始的病人 如初诊时Cobb角已达30度 支架治疗应立刻开始 对于20 30度的病人 如果证明有5度的进展 也应支具治疗 如初诊小于20度 可仅作随访 相反 对于初诊时外观畸形己经非常严重又有高度进展危险的病人 支具治疗效果很差 应考虑手术 需要注意的是伴胸椎明显前突的病人 支具虽可控制侧凸进展 但会加重前凸 二 支具的类型1 Milwaukee支具 主要适用于胸椎侧凸 特别是胸廓尚未发育好的病人 该支具的优点为它是目前临床证明较为有效的支具 并对胸廓 乳房的发育干扰小 能有效维持躯干平衡 缺点是由于颈圈使支具外观难于接受 2 波士顿支架 适用于顶椎在T10以下的脊柱侧凸 该支架优点是臂下佩带 外观易于接受 缺点是属全接触型支架 即通过被动纠正 因而不舒适 较难忍受 二 手术治疗的适应征 一 支具治疗不能控制畸形进展 即使骨龄很低