肾病综合征分级诊疗

肾病综合征分级诊疗指南 安庆市立医院 我国肾病综合征的现状 肾病综合征在原发性肾小球疾病中占据重要地位 国外报道原发性肾小球疾病表现为肾病综合征者在34 49 5 国内为40 我国肾病综合征的现状 原发性肾病综合征病理 膜性肾病 29 5 微小病变肾病 25 3 IgA肾病 20 0 系膜增殖性肾小球肾炎 12 7 局灶节段性肾小球硬化症 6 0 膜增殖性肾小球肾炎 1 5 安徽医科大学第一附属医院 2016年开展肾脏活检病理600例 其中原发性肾病457例 占76 16 继发性肾病143例 占23 83 457例原发性肾病肾脏病理分布 36 9 33 0 14 0 3 9 0 87 0 65 安徽医科大学第一附属医院 204例原发性肾病综合征肾脏病理分布 58 8 肾病综合征既可发生严重的急性并发症 没有得到有效控制 也可出现肾功能慢性化发展 最终达到ESRD 严重影响患者的生命 生活质量 利用各级医疗机构防控肾病综合征是降低ESRD患病率的关键措施 实施肾病综合征分级诊疗的目的在于将这一主要的肾小球疾病防治重点放在基层 实行分级诊疗 让肾病综合征患者得到科学规范的管理 确定分级诊疗 双向转诊 上下联动的基本思路 各级医疗机构明确服务对象 综合采取医保 医疗 医药等引导措施 形成 健康进家庭 小病在基层 大病到医院 康复回社区 的新格局 实现肾病综合征的全面 综合 科学防控 肾病综合征分级诊疗 肾病综合征的定义 肾病综合征 Nephroticsyndrome NS 是由一组由类似的临床表现 不同的病因及病理表现的肾脏疾病构成的临床综合征 肾病综合征通常被描述为大量蛋白尿 低白蛋白血症 水肿 伴或不伴高脂血症 大量尿白尿一般是认为成人尿蛋白量 3 5g 1 73m2 d 或3 5g d 在儿童则要根据体重计算 为尿蛋白量 50mg kg d 低白蛋白血症指血清白蛋白 30g L 肾病综合征的分类 肾病综合征按照病因分为原发性肾病综合征及继发性肾病综合征 原发性肾病综合征按照病理分微小病变肾病 MCD 系膜增生性肾小球肾炎 MsPGN 膜性肾病 MN 局灶节段性肾小球硬化 FSGS 及系膜毛细血管性肾小球肾炎 MPGN 肾病综合征的筛查 定期筛查建议成人至少每年检测尿常规一次 机会性筛查对日常诊疗过程中发现尿液泡沫增多 浮肿或尿量减少者 或不明原因血白蛋白降低 血脂升高者需作肾病综合征筛查 肾病综合征的诊断 大量蛋白尿尿蛋白 3 5g d 是肾病综合征最主要的诊断依据 低蛋白血症血清白蛋白在30g L或以下 水肿多较明显 严重者可出现胸 腹腔及心包积液 高脂血症血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加 其中前两条是诊断的必备条件 完整的诊断包括三个方面 确诊肾病综合征 确认病因 必须首先除外继发性的病因和遗传性疾病 才能诊断为原发性NS 最好能进行肾活检 作出病理诊断 判定有无并发症 肾病综合征评估 临床评估 病理评估 并发症评估 肾功能评估 免疫学评估 疗效评估 肾病综合征 肾病综合征的评估 临床评估 对于临床符合以下4条中2条者 称为重症肾病综合征24小时尿蛋白 5g 血白蛋白178 4 mol L 病理评估 肾穿刺活检有助于明确病理类型 指导治疗 对于没有手术禁忌证的肾病综合征成人患者是必需的 一般微小病变性肾病和早期膜性肾病长期预后较好 肾脏病理改变为新月体形成或肾小管 间质损害者 重度系膜增生伴肾小球硬化 肾小管萎缩及间质纤维化预后不良 若无条件可转上级医院进行 并发症评估 感染血栓 栓塞肾功能损害蛋白质及脂肪代谢紊乱 免疫学评估 肝炎指标 自身抗体 肿瘤抗原等以排除继发性原因 免疫球蛋白 补体水平检查及血常规 CD4 CD8淋巴细胞计数 以判断机体体液免疫与细胞免疫功能 若无条件可转上级医院进行 肾功能评估 K DOQI分期 第1期 有肾损害 GFR 90ml min 1 73m2 第2期 肾损害伴GFR轻度下降 GFR60 89ml min 1 73m2 第3期 GFR中度下降 GFR30 59ml min 1 73m2 第4期 GFR重度下降 GFR15 29ml min 1 73m2 第5期 肾衰竭 GFR 15ml min 1 73m2 或肾脏替代治疗 激素疗效评估 激素敏感型 激素治疗8周内完全缓解反复复发型 起始激素敏感 但6个月内复发 2次 或18个月内复发 6次激素依赖型 起始激素敏感 但激素减量至20mg d或停药后2周复发激素抵抗型 激素治疗8周未缓解 肾病综合征的治疗目标 肾病综合征治疗目标是诱导期尽早获得完全缓解或部分缓解 并密切监测免疫抑制剂的不良反应 维持期治疗目标是以最小的有效剂量维持疾病的稳定 减少复发和尽量避免不良反应 保护肾功能 肾病综合征的治疗策略一般治疗 凡有严重水肿 低蛋白血症者需卧床休息 给予正常量0 8 1 0g kg d 的优质蛋白 富含必需氨基酸的动物蛋白 饮食 热量要保证充分 每日每公斤体重不应少于126 147kJ 30 35kcal 水肿时应低盐 3g d 饮食 为减轻高脂血症 应少进富含饱和脂肪酸 动物油脂 的饮食 而多吃富含多聚不饱和脂肪酸 如植物油 鱼油 及富含可溶性纤维 如燕麦 米糠及豆类 的饮食 肾病综合征的治疗策略对症治疗 利尿消肿噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂提高血浆胶体渗透压对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛 以免造成血容量不足 加重血液高黏倾向 诱发血栓 栓塞并发症 肾病综合征的治疗策略 尿量 800ml 天 尽量避免应用利尿剂除非血浆白蛋白800ml 天即可 避免过度利尿 患者出现少尿 一定要寻找原因 与病理有关的利尿策略 肾病综合征的治疗策略对症治疗 减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过 加重肾小管一间质损伤 促进肾小球硬化 是影响肾小球病预后的重要因素 已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 除可有效控制高血压外 均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性 有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用 主要治疗 抑制免疫与炎症 1 糖皮质激素 抑制炎症反应 抑制免疫反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影响肾小球基底膜通透性 肾病综合征的治疗策略 主要治疗 抑制免疫与炎症 使用原则和方案 起始足量 常用药物为泼尼松1mg kg d 口服8周 必要时可延长至12周 缓慢减药 足量治疗后每2 3周减原用量的10 当减至20mg d左右时症状易反复 应更加缓慢减量 长期维持 最后以最小有效剂量 10mg d 再维持半年左右 水肿严重 有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时 可更换为甲泼尼龙 等剂量 口服或静脉滴注 肾病综合征的治疗策略 主要治疗 抑制免疫与炎症 2 细胞毒药物这类药物可用于 激素依赖型 或 激素抵抗型 的患者 协同激素治疗 若无激素禁忌 一般不作为首选或单独治疗用药 环磷酰胺 盐酸氮芥 苯丁酸氮芥3 环孢素与FK5064 麦考酚吗乙酯 肾病综合征的治疗策略 肾病综合征个体化治疗策略 IgA肾病 血尿 蛋白尿 无需治疗抗生素或扁桃体切除无作用 急性肾损伤 肾功能下降 BP 125 75mmHgACEI或ARB处理心血管危险因素 肾活检 支持治疗 诱导CTX2mg kg d8周强的松0 5 1 0mg kg d8周维持AZA2 5mg kg d强的松逐渐减量 治疗根据尿蛋白决定 肾病综合症且肾小球轻微病变参考微小病变性肾病治疗 非微小病变性肾病需激素联合免疫抑制剂其他BP 125 75mmHgACEI或ARB处理心血管危险因素尽管BP 125 75mmHg或大剂量RAS阻断剂肾功能仍下降考虑强的松0 5mg kgqod 6月鱼油12g d 6月 GFR正常 急性肾小管坏死或肾小球轻微损伤 新月体肾炎小管间质轻微病变 1g 24hr 1g 24hr 明显小管间质损害 25 肾小球硬化 40 肾小管间质纤维化与小管萎缩BP 125 75mmHg 治疗流程 并发症防治 感染血栓及栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱 难治性肾病综合征 难治性肾病综合征是指对糖皮质激素抵抗 依赖和 或 频繁复发的肾病综合征 诊治难治性肾病综合征的过程中应特别注意感染 血栓形成 依从性差等因素 糖皮质激素抵抗型肾病综合征 SRNS 使用糖皮质激素治疗 泼尼松1mg kg 1 d 1或相应剂量的其他类型的糖皮质激素 8周无效 若病理类型为FSGS KDIGO指南定义为足量激素治疗16周 根据我国患者情况 建议FSGS患者足量激素治疗12周无效时定义为激素抵抗 糖皮质激素依赖型肾病综合征 SDNS 糖皮质激素治疗取得完全缓解后 于减量或停药后2周内复发 连续2次以上 频繁复发型肾病综合征 FRNS 糖皮质激素治疗取得完全缓解后 6个月内复发2次 12个月内复发3次或以上 肾病综合征的临床转归 完全缓解 completeremission CR 24h尿蛋白定量35g L 尿蛋白定性阴性 部分缓解 partialremission PR 24h尿蛋白定量 0 3g 但3 5g 且下降幅度小于基线水平的50 复发 relapse 经治疗后缓解的患者重新出现24h尿蛋白定量 3 5g 或uPCR 3500mg g 免疫抑制治疗的主要目的 肾病综合征理想的免疫治疗方案是诱导期尽快获得缓解 并在维持期以最小剂量的糖皮质激素或免疫抑制剂维持完全缓解或部分缓解 减少复发和感染等并发症 尽快获得完全或部分缓解 与治疗失败相比 即使获得部分缓解的患者 其肾脏存活率也明显改善 因此实现完全或部分缓解是诱导期治疗的重要目标 减少复发和并发症 肾病综合征患者在获得缓解后 维持期治疗的主要目的就是维持缓解 尽可能减少复发和感染等并发症 从而改善患者的长期预后 保护肾功能 减少或延缓ESRD的发生 免疫抑制治疗的基本原则 糖皮质激素及免疫抑制剂使用前 必须注意排除患者可能存在的活动性感染 特别是活动性肝炎 结核 肿瘤等情况 治疗效果不佳或反复复发的患者 应首先积极寻找可能的诱因 包括 潜在隐性感染 血栓栓塞 严重水肿 用药不当等 免疫抑制治疗的基本原则 使用糖皮质激素应遵循 足量 缓慢减量 长期维持 的原则起始剂量要足 泼尼松 1 0mg kg 1 d 1 顿服 最大剂量60mg d 连用6 8周 部分患者可根据病理类型延长至12周 目前常用的糖皮质激素是泼尼松 肝功能损害者可选用口服等效剂量的泼尼松龙 或静脉滴注甲基泼尼松龙 缓慢减量 每1 2周减去原用量的10 当减至20mg左右时病情易复发 需要注意观察 并尽量避免感冒 劳累等诱因 对已多次复发患者 可以延缓药物减量速度或加用免疫抑制剂 小剂量维持治疗 常复发患者在完全缓解2周或完成8周大剂量疗程后开始逐渐减量 当减至低剂量时 0 4 0 5mg kg 1 d 1 可将两日剂量的激素隔日一次顿服 一般完全缓解后 至少维持治疗3 6个月 免疫抑制治疗的基本原则 根据患者具体情况制定个体化免疫抑制治疗方案对于糖皮质激素敏感的患者 应力争达到完全缓解 对于糖皮质激素减量过程中复发的患者 需排除可能诱因 重新给予一个有效剂量诱导缓解 然后缓慢减量 对于糖皮质激素抵抗 依赖以及频繁复发的患者 则应及时联合免疫抑制剂 对于单用糖皮质激素疗效差的病理类型 如MN等 应在开始治疗时即联合免疫抑制剂以改善患者远期预后 对于治疗效果不理想的病理类型 如MPGN等 或年老体弱的患者 治疗目标应以延缓肾损害进展为主 不宜盲目追求临床缓解 避免过度免疫抑制治疗 免疫抑制治疗注意事项 糖皮质激素主要不良反应 包括诱发或加重感染 消化性溃疡 水钠潴留 高血压 精神症状 医源性皮质醇增多症 类同醇性糖尿病 骨质疏松 股骨头无菌性坏死等 烷化剂主要不良反应 包括骨髓抑制 肝损害 出血性膀胱炎 胃肠道反应 感染脱发及性腺损害等 用环磷酰胺 CTX 当天多饮水 适当水化 可减少出血性膀胱炎的发生 常规在用药前 用药后1 3 7及14d监测血常规和肝功能 有助于及时发现和预防骨髓抑制及肝损害的发生 性腺损害常与CTX累积剂量相关 免疫抑制治疗注意事项 钙调神经磷酸酶抑制剂 CNI 主要不良反应 环孢素的主要不良反应包括 感染 肝肾毒性 高血压 手颤 高尿酸血症 多毛等 环孢素长期使用可导致肾小管萎缩 肾间质纤维化和肾小动脉硬化的风险 因此对于治疗前已有血肌酐升高 和 或 肾活检有明显肾间质小哲病变者应慎用 用药期间需密切监测血药浓度及肝肾功能 他克莫司的主要不良反应包括 血糖升高 高血压 肾毒性等 用药期间需密切监测血药浓度 肾功能和血糖 吗替麦考酚酯 MMF 主要不良反应 感染 胃肠道反应 骨髓抑制 肝损害等 用药期间应密切监测血常规 肝功能 免疫抑制治疗注意事项 加强患者教育 提高患者依从性肾病综合征的治疗为长期过程 在诊治过程中应特别注意加强患者教育 指导患者不可随意增减糖皮质激素及免疫抑制剂的剂量 不可随意停药 并应按照医嘱定期复査血常规 血糖 肝肾功能 发生不良反应时应及时就医 长期应用激素和 或 免疫抑制剂有引发机会性感染 结核 真菌 巨细胞病毒 卡氏肺囊虫等 的风险 免疫抑制宿主肺炎是导致肾病综合征患者死亡的重要原因 需要定期随访 密切监视免疫功能 高度疑似患者需及时停用免疫抑制剂和适当减少激素用量等 肾病综合征在各级医院的服务目标 流程 双向转诊标准与各级医院服务对象 目标 充分发挥团队服务作用 指导患者合理就医和规范治疗 使肾病综合征控制达到目标 减少并发症发生 延缓肾功能进展 分级诊疗流程 双向转诊标准 肾病综合征患者适时实施双向转诊的目的是为了确保患者得到安全 有效的治疗 最大限度地发挥基层医疗卫生机构 乡镇卫生院 衬卫生院 城市社区卫生服务机构 和专科医疗机构各自的优势 上转至县级或城市二级以上医院的标准 初期诊断肾病综合征者需明确病因者需明确肾脏病理者需重复肾活检了解病理变化者需判断并发症者有感染 急性肾损伤 血栓栓塞并发症者重症肾病综合征患者需评估患者免疫功能者未达到肾病综合征控制目标者难治性肾病综合征者肾功能已出现慢性化患者 需要评估原发病有无治疗价值者患者出现治疗相关性并发症需要调整治疗方案者患者需要进行肾病综合征健康教育者基层医疗卫生机构人员认为需要转诊上级医院的患者 下转至基层医疗卫生机构的标准 肾病综合征已有明确诊断和确定治疗方案者肾病综合征并发症治疗后病情稳定肾病综合征肾功能已慢性化并且病情尚稳定者肾病综合征已达到治疗目标并且已停药者 各级医院服务对象 基层医疗卫生机构 乡镇卫生院 村卫生室 城市社区卫生服务机构 主要接诊病情稳定的一般门诊患者以及与技术水平 设施设备条件相适应的患者对高危人群进行肾病综合征筛查 询问病史 有无下肢浮肿 小便泡沫增多及尿量减少 体格检查 测量体重 血压 腰围 检查有无全身浮肿 化验检查 尿常规 血常规 肝功能 肾功能 血脂及肝炎免疫指标 如无检查条件 应该转至县级或城市二级及以上医院 肾病综合征风险评估 各级医院服务对象 基层医疗卫生机构 乡镇卫生院 村卫生室 城市社区卫生服务机构 肾病综合征的诊断由专科医师确诊 培训考核合格的社区全科医师 具备肾病综合征诊疗资质 也可在结构内根据患者健康评价结果做出诊断 诊断由困难的患者 应该及时转至二级及以上医院 推荐初诊肾病综合征患者至二级或以上医院由肾脏专科医师制定明确的诊疗方案 依据上级医院制定的治疗方案指导药物的合理使用和随访 教育患者进行自我尿蛋白试纸检测的时间与频度 并且做好记录 告知患者下次随诊的时间及注意事项 做好肾病综合征的健康教育指导 县级医院及城市二级医院就诊范围 主要接诊初诊肾病综合征或既往有肾病综合征病史患者 初级诊断肾病综合征者既往有肾病综合征病史者需明确病因者有肾脏活检病理条件医院需明确肾脏病理者需判断并发症者激素敏感性肾病综合征患者肾功能已出现慢性化患者 需要评估原发病有无治疗价值者患者需要进行肾病综合征健康教育者上述患者在县级医院及城市二级医院如无专科医师或无条件处理者 可建议转至三级医院就诊 三级医院就诊范围 主要接诊诊断困难特别是无肾脏活检病理条件的二级医院转诊病人 有严重并发症病例及难治性肾病综合征患者与国家确定的重大疾病救治病例 需要明确肾脏病理患者重症肾病综合征患者难治性肾病综合征患者合并复杂基础疾病患者有严重并发症患者免疫功能严重缺陷患者肾功能已慢性化 了解原发病有无治疗价值患者基层医疗卫生机构及二级医院 县医院认为需要转至三级医院诊治的患者 肾病综合征的健康管理规范 指导病人选择适当的活动方式 如适当床上活动特别是肢体活动 以减少血栓形成 下床活动以不引起疲乏为宜 告诉病人预防感冒 避免久留于过冷 过热及人流拥挤的地方 让病人了解使用激素期间应限制外出时间 次数 戴口罩的意义 学会居住室内空气消毒方法 每周食醋熏蒸一次 指导病人自我调节健康的生活方式 适当娱乐活动等 肾病综合征的健康管理规范 饮食水肿时严格遵循低盐饮食 以1 3g 日为宜 避免摄入含钠量高的食物 药物及饮料 低脂饮食 以每日不超过40克为宜 少食动物油脂 多食植物油如芝麻油及鱼油 摄入适量优质蛋白饮食 以每日每公斤体重1克为宜 保证充分热量摄入 每日每公斤体重不少于30 35kcal 增加富含可溶性纤维素的摄入 以利降低血脂 水分摄入以前一天尿量增加500ml为当日量 肾病综合征的健康管理规范 指导用药给病人讲解清晨顿服用激素的原因 减少对肾上腺皮质分泌的抑制 教育病人出院后在复诊时由医生撤减激素用量 并在用药期间注意观察体温 尿量 体重及血压变化 定期到医院复查血糖 尿糖及血电解质指标 若出现发热 胃痛 呃逆 骨痛 腰痛 精神症状 血压 血糖明显增高时应及时医 教育病人在医生指导下服用利尿剂 避免因利尿剂过度造成的血容量不足 电解质紊乱 血液浓缩及并发血栓形成 若出现脉搏细数 口渴 明显乏力 肢体疼痛应及时就诊 指导病人留取24小时尿量 检查尿蛋白量 健康教育 指导病人不要偏信单方 偏方 告之病人不要服用无确切疗效的中草药 病人应该定期到医院随诊 如出现病情变化及时就诊 肾病综合征患者的自我健康管理 自我管理小组成立肾病综合征患者的肾友会 每年开展活动至少6次 其中肾病综合征防治知识讲座 技能培训至少2次 自我管理小组管理要求肾病综合征知晓率100 肾病综合征防治知识知晓率 95 尿蛋白试纸检测合格率100 家庭血压自我测量合格率 95 药物的治疗作用及不良反应知晓率 95 患者就医依从性和医嘱执行率 95 肾病综合征药品目录 由于治疗肾病综合征的药物大多数有一定毒副作用 是一把双刃剑 合适的使用对控制病情 延缓肾功能进展有较好作用