急性心力衰竭所致急性肾损伤的肾内科治疗.pdf

专家笔谈 急性心力衰竭所致急性肾损伤的肾内科治疗 谌贻璞 畅 唱 作者单位 首都医科大学附属北京安贞医院肾内科 急性失代偿性心力衰竭 导致急性肾损伤 被称为 型心肾综合征 文献报道其发生率高达 我们统计安贞医院的发生率为 畅 患者发生 后 将会显著延长住院时间 增加 再住院率及死亡率 我院资料显示 发生 的 患者死亡率较未发生者高 倍 因此 对 唱 应该高度关注 认真防治 唱 的治疗措施包括 药物治疗 血管 扩张药的应用 适用于血压正常或增高的心力衰竭患 者 正性肌力药的应用 适用于心排血量减低伴低血 压的心力衰竭患者 及利尿剂的应用 适用于高容量负 荷患者 等 非药物治疗 包括针对严重心力衰竭 的主动脉内球囊反搏治疗 针对呼吸衰竭的呼吸机辅 助通气治疗 针对高容量负荷的血液净化治疗以及对 准备接受心脏移植患者进行的心室辅助装置治疗 等 唱 下文准备从肾内科角度谈谈利尿治疗及血液 净化治疗 一 利尿剂治疗 利尿是治疗 的基石 能减轻高容量负荷 改 善心力衰竭 防止 的发生 但是 利尿治疗又是一 把双刃剑 利尿不当 利尿过度造成血容量不足 或利 尿效差时利尿剂用量过大 将激活神经体液介质 减少 肾血流灌注而诱发 一 合理使用袢利尿剂 袢利尿剂的使用方法 常需使用强效利 尿剂 袢利尿剂进行治疗 常用药物为呋塞米 托拉 塞米及布美他尼 它们的等效剂量是 患者常因胃肠道血流灌注不足和 或 淤血 而影响口服药吸收 所以此时袢利尿剂均应静脉 途径给药 在静脉给药时 现在不少临床医师仍采 用 弹丸 式给药方法 即将较大量袢利尿剂一次性加 入输液小壶中较快滴注 其实这会削弱袢利尿剂的利 尿效果 因为袢利尿剂的半衰期短 布美他尼约 呋塞米约 托拉塞米也仅 在 弹丸 式给药 的间期 髓袢局部利尿剂浓度达不到利尿阈值 就会出 现钠重吸收 反跳 即钠重吸收显著增强 造成利尿后 钠潴留 降低利尿效果 为此 现在多主张先从小壶给 一次负荷量袢利尿剂 使髓袢中的药物浓度较快达到 利尿阈值 然后改用输液泵持续缓慢泵注 以长时间维 持髓袢中的药物浓度在利尿阈值上 发挥持续利尿效 果 唱 以呋塞米为例 首先从小壶一次性滴入 然后将余量溶于葡萄糖液中以泵输注 速度约 为 前 用量一般不超过 全日总 量不超过 袢利尿剂的最大用量 利尿剂的剂量唱 效应曲线 呈 形 因此存在一个最大用量 超过此量不但不能获 得更多利尿效应 反可能出现毒性不良反应 研究表 明 正常人单次静脉注射呋塞米 即能达到最大 排钠利尿效应 在 内排钠 及排尿 时 袢利尿剂的剂量唱 效应曲线右 移 需要更大药量才能达到利尿阈值 产生利尿效果 此时单次剂量可增至 但不宜再超过此量 其他袢利尿剂剂量可按等效剂量类推 二 利尿剂的联合应用 现在很提倡袢利尿剂与作用于远端肾单位的口服 利尿剂联合应用 后者包括作用于远端肾小管的噻嗪 类利尿剂 如氢氯噻嗪 及其相关制剂 如美托拉宗 以及作用于皮质集合管的保钾利尿剂 如阿米洛利及 螺内酯 在肾功能明显受损时这类药要慎用 以免诱发 高钾血症 这是因为较长时间地应用袢利尿剂 会造 成远端肾小管及集合管对钠的重吸收代偿性增强 致 使袢利尿剂利尿效果下降 所以 应该辅以作用于远 端肾单位的药物抑制钠重吸收 来增强利尿效果 三 新型利尿剂的开发 现在已研发出不少新型利尿剂 它们的应用 将很 可能为 唱 的防治带来新前景 这些新型利尿 剂包括 抗利尿激素 受体拮抗剂 如托普伐坦 为 受体选择性拮抗剂 及考尼伐坦 为 及 受体双重拮抗剂 它们能抑 制垂体抗利尿激素与远端肾小管及集合管上的 受 体结合 而发挥利尿作用 腺苷 受体拮抗 剂 如那普茶碱 曾用名 及罗咯茶 碱 曾用名 它们能改善肾脏血 流 抑制近端肾小管钠重吸收 而发挥利尿作用 唱 中华临床医师杂志 电子版 年 月第 卷第 期 此外 临床上现常将基因重组 型脑利钠肽如奈 西立肽 作为血管扩张药应用于心力衰竭治 疗 实际上它也有利尿作用 类似的药物还有 唱 利钠肽 唱 及乌拉立肽 唱 二 血液净化治疗 血液净化治疗在解除高容量负荷上是一种重要措 施 它不但能通过超滤脱水改善心 肾功能 而且治疗 后利尿剂抵抗也常能获得改善 使患者对利尿剂重新 出现效应 血液净化超滤治疗与袢利尿剂利尿治疗 的优缺点比较 唱 袢利尿剂治疗的局限性 排出低渗 尿液 利尿剂抵抗 缺乏用量指南 导致电解质紊乱 减 少肾小球滤过率 直接激活神经体液介质 药物不良反 应 过敏 药疹 间质性肾炎 听力损害 骨质丢失 超 滤治疗的优越性 移出等渗血浆水分 能精确控制液体 移出率及移出量 对血浆电解质浓度无影响 改善肾小 球滤过率 不直接激活神经体液介质 无利尿剂的不良 反应 进行血液净化超滤治疗时 有如下问题需要 讨论 一 血液净化治疗模式 患者血流动力学不稳定 因此应该选择对患 者血流动力学影响小的血液净化模式 常用的模式 有 连续性血液净化 又称连续性肾脏替代治 疗 如持续静唱 静脉血液滤过 或持续静唱 静脉 血液透析滤过 缓慢持续超滤 如连续静唱 静脉超滤 腹膜透析 具体选择上述哪种治疗模式应根据医院设备 患 者肾功能状态及经济情况来决定 的设备及技 术都比较简单 心内科医师即能独立执行 而 及 治疗因设备和 或 技术原因而常需肾内科来完成 单纯脱水可以采用 或 脱水并清除尿毒素 则宜采用 或 在慢性肾脏病基础上发生 的 唱 其后患者可能需要长期进行维持性透析 治疗 此时选择 可能更为合理 二 何时开始血液净化治疗 不少医师认为只有在利尿剂治疗失败后 或出现 后 对 患者才宜进行血液净化治疗 即血液 净化治疗仅作为利尿剂的一个 替补 手段 但 是 也有学者主张血液净化应该尽早开始 唱 有研 究显示 在应用静脉袢利尿剂前就实施超滤脱水 能迅 速解除患者高容量负荷 改善心功能 缩短住院时间及 再住院率 但是 早期超滤治疗是否能减少 发 生 目前尚无研究资料 而且这早期治疗应该 早 到何时也仍然是个问题 欲解决这一问题 创建 患者 危险因素的评分预警系统 进行危险 分层 达到高危状态就及时实施超滤脱水 可能是一个 解决方法 三 血液净化治疗剂量 合理掌控超滤治疗的脱水量很重要 若脱水不 够 高容量负荷及心力衰竭不能有效缓解 而脱水过 度 又将加重肾缺血及肾脏损害 必须在这二者间寻获 平衡 为此 在超滤过程中随时监测及了解血容量变 化极为重要 除观察症状及体征 包括测量体重变化 外 一些指标已被试用于临床 如血清脑利钠肽 或氨基末端脑利钠肽原 唱 血球容积 生物 电阻抗及下腔静脉塌陷指数等无创性检查 唱 以及 有创性插管测量中心静脉压 一般而言 无论用哪种血液净化方法治疗 脱水速 度均应掌握在 范围 开始时脱水要慢 耐受后逐渐增快 唱 在脱水过程中 若血球容积 上升超过基线的 收缩压持续低于 或中 心静脉压低于正常 即应考虑终止治疗 参 考 文 献 唱 唱 唱 唱 唱 唱 唱 唱 唱 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 急 性心力衰竭诊断和治疗指南 中华心血管病杂 志 唱 唱 唱 唱 唱