糖尿病规范化管理医务人员篇.ppt

主讲人 吴凯运时间 2016年9 糖尿病规范化管理医务人员培训 糖尿病知识培训学校授课目录 第一讲糖尿病的流行情况及诊疗现状第二讲糖尿病治疗的诊断和分型第三讲糖尿病的接诊流程以及达标治疗第四讲糖尿病的饮食治疗第五讲糖尿病的运动治疗第六讲糖尿病的监测和自我管理 一 糖尿病发病的流行情况糖尿病是全球流行的慢性非传染性疾病 据国际糖尿病联盟 IDF 2013年公布的数据显示 全球糖尿病人数达3 82亿 糖尿病已成为严重危害人类健康的世界公共卫生难题 中国的糖尿病患病率近年来呈快速上升的趋势 从1994年的2 28 上升到2002年的4 5 2007年至2008年的调查显示 中国20岁以上人群总体糖尿病患病率已达9 7 由此推算全国糖尿病人数为9420万 跃居全球糖尿病人数最多的国家 2015年公布的数据 全国糖尿病调查18岁以上成人患病率再次增加到11 6 第一讲糖尿病的流行情况及诊疗现状 二 糖尿病的危害及国内治疗现状一 糖尿病剧增 危害巨大1 糖尿病是以高血糖为主要标志的代谢紊乱综合征 引起体内的代谢平衡失调 进而引起高血脂 高血粘度 高血压 高血浆渗透压等可引起视物模糊 头痛 头昏 肢体麻木 疲倦 乏力等 2 急性并发症1 糖尿病酮症酸中毒2 高渗性非酮症昏迷3 低血糖 3 慢性并发症1 大血管病变 心血管病 冠心病 心绞痛及心肌梗塞 脑血管病 出血性 缺血性占大多数 糖尿病足 2 微血管病变 眼底病变 白内障 青光眼可导致失眠 肾脏病变可导致肾功能衰竭 尿毒症 需要做肾透析或肾移植 3 慢性性功能障碍 4 神经病变 周围神经炎 感觉降低 麻木疼痛 运动功能障碍 麻痹 运动失调等 5 消化道病变 胃轻瘫 肠功能紊乱 慢性肠炎 6 肿瘤的住院病人中糖尿病发病率高达7 10 左右 7 其他还有骨关节病变及皮肤病变 4 巨大的资金和资源浪费 1 据上海糖尿病经济会议测算 重型糖尿病平均费用1 5 1 8万 年 一般患者平均3000 5000元 年 合肥地区糖尿病门诊医保费用为3600元 年 而肾透析年均6 7万元 人 还不包括个人家庭支出 2 国内糖尿病治疗现状分析 由于国内缺少大规模的循证医学研究 各地未按指南进行规范化治疗 导致中国糖尿病血糖控制率低 据301医院潘长玉教授等对全国26个大中城市181所三级以上医院问卷调查 糖尿病治疗达标率仅有26 高于74 的病人治疗未达标 空腹血糖 8mmol L 饭后两小时 11 5mmol L 糖化血红蛋白平均为7 9 以上是全国26个大中城市181所三级以上医院问卷调查的结果 在社区 家庭 二级以下医院达标率更低 1 回顾历史 1999年IDF提出了 糖尿病的代价 做为世界糖尿病日的宣传口号 在1999年IDF亚太区糖尿病会议上专家们预测到2025年中国糖尿病人将达5000万人 专家们预计21世纪将是糖尿病世纪 到了2006年12月联合国大会正式将每年11月14日定为糖尿病联合国日 1995 1996年全国12省市糖尿病患者病情基础调查 全国平均患病率为3 2 全国已有糖尿病人3000万 而到了2008年中国糖尿病的患者率已达9 7 估计全国糖尿病人有9420多万人 12年时间糖尿病人数翻了2倍 2 专家分析阻碍中国糖尿病治疗达标的原因有以下几个方面 1 许多患者害怕糖尿病坚持长期用药会损害肝 肾等脏器 而不愿用药 单纯的控制饮食而不能达标 2 传统药物缺陷 如预混胰岛素导致低血糖 尤其在早餐前 睡前容易发生 特别 60岁以上老人高达30 易产生低血糖 预混胰岛素固定比例 无法进行个体化 早餐后高血糖得不到控制 3 治疗方案制定的混乱 在空腹血糖与餐后血糖控制 谁先 谁后上 胰岛素和联合使用口服药物问题上分歧导致治疗方案陈旧无序 4 二级以下医院无糖尿病专科 更缺少糖尿病专科医生 非糖尿病专科医生对于糖尿病防治指南不知晓 对于糖尿病治疗达标意义和内容认识不足 5 糖尿病患者缺少糖尿病诊治知识 特别是对于强化治疗的重要性和好处认识不足 对于使用胰岛素有恐慌等 更不知糖尿病的达标意义是什么 第二讲中国糖尿病的诊断标准和分类 1 中国糖尿病的诊断标准1 空腹血糖 FPG 7 0mmol L 2 OGTT试验餐后2小时血糖 11 1mmol L 3 有高血糖的症状或高血糖危象 且随机血糖 11 1mmol L 4 糖化血红蛋白 6 5 在ADA已实施 但在中国目前暂未实行此标准 中国目前糖化血红蛋白定为 7 0 2 糖尿病的分类1 1型糖尿病 为自身免疫障碍导致的糖尿病 胰岛素分泌绝对不足 必须依赖外源胰岛素注射 2 2型糖尿病 约占95 97 的比例 胰岛素分泌不足或 胰岛素抵抗同时存在 3 妊娠糖尿病 4 特殊类型糖尿病 病例比例数较少 一 遵从CDS糖尿病防治指南 2007年ADA在亚太地区糖尿病防治学术会议上提出的糖尿病防治指南得到与会各国专家的认同 中国CDS也对中国的糖尿病治疗提出了规范指导应用意见 第一步 糖尿病防治指南首次提出糖尿病治疗生活方式加口服降糖药 以往对发现糖尿病时首先要求饮食控制和加强运动 2005年指南提出 确诊糖尿病首先进行生活方式干预 如不能很好控制血糖才开始使用口服降糖药 2年的实践证明 多数人生活方式干预不能控制血糖 故2007年会议做了修改 糖尿病一经确诊 在生活方式干预 减轻体重 加强运动 控制饮食 的同时就开始使用口服药物如二甲双胍 第三讲糖尿病治疗流程的规范化 第二步 增加第二种药物1 如果第一步方案治疗2 3个月 血糖仍未达标 可增加第二种药物 磺脲类或噻唑烷二酮类 TZD 2 如果Hbaic 8 5 就应选择加用基础胰岛素 长效胰岛素 甘精胰岛素 或 中效胰岛素 NPN 晚间注射一次 起始剂量为0 2u kg体重或根据血糖水平调整用量 每3 5天调整一次 第三步 进一步调整治疗方案 如经过第二步治疗2 3个月 血糖仍未达标 就要进入第三步调整方案 指南推荐强化胰岛素治疗 强化胰岛素治疗方案 有4种1 基础胰岛素 追加方案 基础胰岛素即为睡前中效 长效胰岛素 起始剂量为0 2u kg 根据空腹血糖水平调整 追加方案 即为不同餐 早 中 晚 加用短效或速效胰岛素 首次开始剂量为4个单位 根据不同餐前血糖水平调整不同餐前胰岛素剂量每3 5天一次 根据血糖水平每次调整为1 4个单位 直到血糖达标 2 三餐时 基础胰岛素为日常常用的胰岛素强化治疗方案 即 三餐 短效 睡前 中效 长效胰岛素 根据三餐前及睡前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量 每3 5天调整一次 根据血糖水平 每次调整剂量为1 4个单位 直到血糖达标 3 每日3次预混胰岛素治疗 根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素强化剂量调整 每3 5天调整一次 每次不超过2个单位 直到血糖达标 4 胰岛素泵是胰岛素强化治疗的一种形式 胰岛素泵是一种胰岛素强化治疗的形式 经持续皮下输注胰岛素 cs11 给入胰岛素 在体内的药代动力学特性更接近生理性胰岛素分泌模式 CS11的主要适用人群 1型糖尿病患者 计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的糖尿病患者 需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者 二 2型糖尿病的综合治疗糖尿病是以机体血糖升高为特征的代谢紊乱综合症 患者多数同时合并有高血压 高血脂 高血粘度及肥胖等 规范化治疗糖尿病除了控制血糖达标以外 还应针对高血压 高血脂 高血粘度及肥胖等进行综合治疗 1 糖尿病的血糖控制达标标准 1 血糖 空腹血糖为3 9 7 2mmol L 餐后2h血糖为 10mmol L 2 糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 7 0 2 降压达标治疗 首选药物为ACE1或ARB 尽量避免使用利尿剂和 受体阻滞剂 中 重度高血压 联合用药时可用ACE1或ARB CCB 使血压达标为 130 80mmHg 如有肾损害则应为120 80mmHg 尽量维持在110 130 70 80mmHg 避免长时间 110 70mmHg水平 防止血压过低 导致大脑供血不足和心肌缺血 3 调脂治疗 降低低密度脂蛋白以胆固醇为首要目标 1 糖尿病已患心血管病的糖尿病患者 都应该使用他汀类调脂药 LDL C应降至2 07mmol L为好 2 显示心血管病的年龄在40岁以上者 如果TCH C 4 5mmol L或LDL C 2 5mmol L时 都应使用调脂药物他汀类降脂药使LDL C降至4 5mmol L 可先服用贝特类降脂药 非洛贝特0 1g 2 3次 日 力平脂0 2g 1次 日 5 调脂治疗用时为避免他汀类药物对肝 肾及肌肉损害可加用抗氧化剂硒酵母胶囊或片剂 每次100ug 2次 日 4 抗凝治疗 降低血糖粘稠度1 2型糖尿病者合并有高粘稠血症 患者常有血粘度升高 可引发眩晕 可服用血塞通 1 2粒 3次 日 或蚓激酶胶囊 2粒 3次 日 2 2型糖尿病还可以合并有血小板功能亢进 血栓素增高时可服用阿斯匹林肠溶片或氯吡格雷片 3 饮水 少量多饮 注 每日不少于2000ml水 5 减肥 控制体重 正常体质指数 体重 kg 身高 米 为18 24 6 糖尿病并发症的处置 根据病情情况 针对性治疗是必须的 防止并发症发展为严重的急 重症 随着人们生活水平提高 饮食结构的改变 特别是肉类的食品及各种副食品的增加 运动量的减少 糖尿病人的发病率呈爆发式增长 治疗糖尿病的药物品种也是不断的研发 投放市场 但是国内外的经验证明 治疗糖尿病的基础还是要从饮食治疗和加强运动做起 在我们的接诊病人中有80 以上病人不知道如何制定饮食计划 为此我们根据 中国2型糖尿病的防治指南 为糖尿病人制订科学的饮食计划 第四讲糖尿病的饮食治疗 一 理想体质指数的计算 1 方法1 理想体重 kg 身高 cm 105 在此范围 10 以内均属正常范围 此范围 20 为肥胖 2 方法2 BMI 18 5 23 9为正常 此法 体重 身高 米 24属于超重 28属于肥胖 二 根据理想体重和参与劳动的情况并可计算出每日需要从食物中摄入的总热量 总热量 理想体重x每公斤体重需要的热量 以下图表为计算法 图1 案例 一个体重正常的教师 身高1 65米 体重65公斤 一日所需热量 35 65 1975千卡热量 三 三大营养素的分配 碳水化合物 糖 蛋白质 脂肪1 图2 每日三大营养物质供热的分比 2 三大营养物质及酒精所提供的热量 1克碳水化合物 4千卡热量1克蛋白质 4千卡热量1克脂肪 9千卡热量1克酒精 7千卡热量3 复合进食三大营养素的量 以张女士为例 略为肥胖 体重为60kg 身高155cm 身份教师 所需热量 30 x60 1800千卡热量 1 碳水化合物占50 60 即为1800 x 50 60 900 1080千卡 900 1080 4 225 270克 50 4 5 5两 主食 2 蛋白质占10 15 即为1800 x 15 20 270 360千卡 270 360 4 68 90克 50 1 5 1 8两 副食 一个鸡蛋白 一杯奶 一两鱼虾或豆浆 3 脂肪占30 即1800 x30 540千卡540 9 60克 50 1 2两 肉类加油脂 四 糖尿病人饮食估算法 一 略估计 1 主食 根据体力活动量来确定 每日至少三餐 图3 主食摄取量估算表 2 副食 二 略估法 二 1 普通膳食者 适用于体重大致正常 一般状况较好的患者 每日主食4 5两 轻体力活动者5两 中体力活动者6两 消瘦或重体力活动者7 8两 动物性蛋白质2 4两 油1 2勺 1勺 10克 蔬菜1 1 5斤 2 低热量膳食者 适用于肥胖者 主食及副食按上述减少10 以上 同时加强体育锻炼 3 高蛋白膳食者 适用于儿童 孕妇 乳母 营养不良 消耗性疾病患者 三 简易的一日三餐饮食为1 早餐鸡蛋一只 牛奶一杯 杂粮面饼一只 二两 或者一只馒头 一两 2 中餐米饭2两 瘦肉和鱼 虾二两 蔬菜300克 饭后苹果半个 香蕉半根或黄瓜半根 3 晚餐杂粮2两蔬菜300克 运动可以消耗脂肪 运动可以提高胰岛素敏感性 对于糖尿病人来说 合理的运动对糖尿病患者来说是必需的 目前认为低强度 低冲击性 时间持续的运动项目较好 如散步 慢跑和游泳 爬楼梯 爬山 划船 打乒乓球等也是很好的运动方式 运动量安排根据各人情况而定 对老年人而言 散步或其他低强度的运动较好 第四讲糖尿病的运动治疗 1 运动的适应症 1 病情控制稳定的2型糖尿病病人 2 体重超重的2型糖尿病病人 3 稳定的1型糖尿病病人 4 稳定的妊娠糖尿病病人 2 运动治疗的禁忌症1 合并各种急性感染 2 酮症或酮症酸中毒 3 严重糖尿病肾病 4 严重的眼底病变 5 严重的糖尿病神经病变 6 糖尿病足 7 新近发生的血栓 8 伴有心功能不全 心律失常 9 频繁发生的脑供血不足 10 频发低血糖 3 运动中的注意事项 1 运动中注意心率变化及感觉 如轻微喘息 出汗等 应控制运动强度 2 若出现乏力 头晕 心悸 胸闷 憋气 出虚汗 以及腿疼等不适时 应该立即停止运动 原地休息 若休息后不能缓解 应及时到医院就诊 3 运动时多注意补充一些水份 喝一些白开水 以补充汗液蒸发 运动结束时 做5 10分钟正常的恢复运动 逐渐使心率降低到运动前水平 4 糖尿病患者不能空腹去做运动 防止低血糖 一般是在进食1小时后运动较好 5 每次运动持续时间应保持在30 60分钟 包括运动前的准备和运动后恢复整理的运动 只有运动坚持30分钟以上才起作用 6 运动后仔细检查双脚 发现红肿 青紫 水泡 血泡 感染等及时找糖尿病专科医生就诊 一 建立糖尿病病人档案 医疗机构管理 1 初诊糖尿病患者要详细询问糖尿病病情 是否存在糖尿病并发症和糖尿病家族史 对已经诊断的糖尿病患者 复习以往的诊疗方案和血糖控制情况 2 接下来要进行以下检查 1 体格检查包括身高 体重 计算体重指数 BMI 腰围 血压和足背动脉搏动 2 检查 FBs PG2h HbAic Tch TG HDL C LDL C 尿RT 及肝 肾功能等 第六讲糖尿病的管理 3 特殊检查 眼底检查 心电图 神经系统检查 条件具备应检测尿微量的蛋白和尿肌酐 颈动脉或下肢动脉血管彩超糖尿病患者姓名 性别 年龄 病史 日期 二 糖尿病自我管理 患者个人管理 糖尿病患者一定要在专科医院和社区专科医生的共同管理下 认真做好自我管理 自我管理的目标要求血糖达标 血压达标 血脂达标 体重达标 以及并发症的监控 1 血糖