胆道疾病病人的护理外科护理学.ppt

腹部疾病病人的护理 胆道疾病病人的护理 学习目标 掌握 Charcot三联征 Reynolds五联征的定义 胆囊结石及急性胆囊炎 胆管结石及急性胆管炎的临床表现 处理原则 T管引流的护理 熟悉 胆囊结石及急性胆囊炎 胆管结石及急性胆管炎的病因和病理 了解 胆道疾病病人的护理评估 解剖生理概要 图例 解剖结构 Vater壶腹 胰头后面的胆总管沟 斜行进入十二指肠第二段后内侧壁 70 的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹 开口于十二指肠球部 胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环形平滑肌一起合称为Oddi括约肌 又称胆胰壶腹括约肌 具有控制胆汁和胰液排放的作用 进食时 Oddi括约肌松弛 胆汁和胰液流入十二指肠 不进食时Oddi括约肌收缩 关闭其围绕的管道 胆囊的生理功能 浓缩和储存胆汁排出胆汁分泌功能 每日分泌粘液性物质 保护粘膜 胆汁功能 排泄各种肝代谢产物 乳化脂肪 水解吸收食物中的脂类 促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收 中和胃酸刺激肠蠕动抑制肠道内致病菌生长繁殖 胆石症和胆道感染 胆道结石 细菌入侵繁殖 胆汁淤积 胆道炎症 胆囊炎 一 病因和病理二 临床表现三 辅助检查四 处理原则 1 病因 胆囊管梗阻 细菌感染 其他2 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 慢性胆囊炎 根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎 结石性胆囊炎多由于结石引起胆囊管梗阻 胆汁淤积 继发细菌感染而发病 非结石性胆囊炎较少 是由于胆囊排空障碍或致病菌血行传播而引起 1 症状腹痛 常出现典型的胆绞痛 表现为右上腹持续性疼痛 阵发性加重并向右肩背部放射 消化道症状 食欲不振 腹胀不适伴恶心 呕吐 发热 少数病人可出现黄疸 2 体征Murphy 墨菲 征阳性 右上腹可能触及肿大的胆囊 并有压痛和肌紧张 Murphy征 急性胆囊炎病人平卧 检查者站在病人右侧 用左手拇指置于胆囊点 胆囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处 其余四指放在肋骨上 嘱病人深吸气 由于胆囊随肝下移与拇指相碰 病人因疼痛而突然屏气 为阳性 墨菲氏征为诊断胆囊疾病重要体格检查实验 急慢性胆囊炎 胆石症均可出现墨菲氏征阳性 1 实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高 血清转氨酶 AKP升高 血清胆红素升高等 2 影像学检查B超检查等胆道疾病的首选项目 检查前病人应禁食12小时 禁饮4小时 1 非手术疗法采用镇痛 解痉 抗炎治疗 2 手术疗法结石性胆囊炎最终需手术治疗 主要采用胆囊切除术 疑伴有胆总管结石者需探查胆总管 胆石症 一 临床表现二 辅助检查三 处理原则 多数学者认为胆石症主要与胆道感染和代谢异常等因素有关 后退 胆道感染 代谢异常 后退 胆石易发的部位 胆囊结石 肝内胆管结石 肝外胆管结石 肝管分叉处 胆囊结石及胆囊炎 肝外胆管结石及胆管炎 肝内胆管结石 1 胆绞痛 疼痛位于上腹部或右上腹部 呈阵发性 可向肩胛背部放射 2 恶心 呕吐等消化道症状 3 发热 4 黄疸与胆管梗阻有关 5 墨菲 Murphy 征阳性 6 右上腹局部压痛和肌紧张 后退 当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状 疼痛的症状不明显 可有下胸部 右肩胛下区放射痛 全身症状重 Mirizzi综合征 Mirizzisyndrome 作为胆囊颈或胆囊管结石及其炎症所引起的胆管梗阻性疾病 在临床上并不常见 各家对Mirizzi综合征的定义尚未达成一致 1905年Kehr报道了胆囊管结石嵌顿及其炎症所引起的肝总管梗阻是梗阻性黄疸的少见原因 1940年阿根廷医生PabloMirizzi根据术中胆道造影提出 肝管有生理括约肌功能 的报道 并于1948年根据术中胆道造影结果首次报道并描述了由胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管引起的梗阻性黄疸 称之为解剖功能综合征 命名为Mirizzi综合征 其所指的Mirizzi综合征是由于肝总管受到结石的刺激引起肝总管括约肌收缩 从而导致肝总管梗阻 肝总管无器质性改变 胆囊积液 粘液性物质积存于胆囊肝内胆管结石 一般无黄疸 其他 胆源性胰腺炎等 1 B超检查 是胆道系统疾病检查的首选方法 注意 检查前12小时禁食 4小时禁饮2 胆囊造影3 经皮行肝胆管穿刺造影 PTC 4 经皮肝穿刺胆道置管引流术 PTCD 5 经十二指肠镜逆行性胰胆管造影 ERCP 6 CT检查 处理原则 胆囊结石 经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术肝外胆管结石 胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术 处理原则 肝内胆管结石 高位胆管切开取石 去除肝内病灶胆囊炎 经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术胆囊造口术急性梗阻性化脓性胆管炎 胆总管切开减压加T管引流术 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 胆道梗阻 急性胆管炎 梗阻未解除 胆道系统脓液形成 AOSC一 病因最常见胆管结石 其次为胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管及壶腹部肿瘤等 二 临床表现典型症状是在Charcot三联征的基础上出现休克和中枢神经系统受抑制症状成为五联征 即雷诺五联征 剑突下有明显压痛和肌紧张 白细胞计数增高 核左移并出现中毒颗粒 考点 三 治疗原则1 紧急手术行胆总管切开外引流 2 应用大量抗生素控制感染 抗休克 全身支持疗法 胆道蛔虫病 一 病因因驱虫不当 发热 胃肠道功能紊乱等原因 使蛔虫向上窜动 经十二指肠乳头钻入胆道 使奥狄 Oddi 括约肌痉挛引起剧痛和继发感染 如堵塞胰管开口发生急性胰腺炎 二 临床表现1 症状剑突下方阵发性 钻顶样 绞痛 可向右肩部放射 伴呕吐 有时呕吐出蛔虫 绞痛发作时十分剧烈 但间歇期可平息如常 如继发感染则有畏寒发热 血白细胞计数增高 B超检查可显示蛔虫 2 体征体征轻微 腹软 剑突右下方有轻度深压痛 有梗阻和继发感染时 肝肿大并有黄疸 胆道蛔虫病的临床特点为症状与体征不相符 三 治疗原则1 非手术治疗 解痉止痛 可用阿托品和哌替啶 度冷丁 利胆驱虫 一般在症状消失后进行 可用中药乌梅 阿司匹林 食醋等使蛔虫静止 减少其活动 控制感染 运用有效抗生素 输液支持 补充所需液体 以纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 1 焦虑与胆道疾病病情反复发作 对手术的担忧等有关 2 疼痛与胆石嵌顿 胆囊及Oddi括约肌痉挛 感染等有关 3 体温过高与细菌毒素吸收有关 4 营养失调低于机体需要量与食欲减退 高热 呕吐 感染等有关 5 潜在并发症肝功能障碍 肝脓肿 急性胰腺炎 胆管狭窄 结石残留 休克 胆道出血等 6 体液不足与T管引流 呕吐 感染性休克等有关 护理诊断及合作性问题 护理措施 一 一般护理1 体位病人注意卧床休息 根据病情选择适当的体位 有腹膜炎者如不伴有休克 宜取半卧位 术后早期取平卧位 在血压平稳后取半卧位 2 饮食护理胆道疾病病人对脂肪消化吸收能力低 而且常有肝功能损害 故应给予低脂 高糖 高维生素易消化饮食 肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食 对病情较重 伴有急性腹痛者或恶心 呕吐者 应暂禁饮食 注意静脉补液 维持水 电解质和酸碱平衡 3 对症护理黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒 温水擦浴 高热时物理降温 重症病人有休克时 应积极进行抗休克治疗的护理 有腹膜炎者 执行急性腹膜炎的有关护理措施 4 相关检查护理进行胆道特殊检查时 做好检查前及检查后的相关护理 5 手术前护理做好备皮 药物皮试 配血等必要的术前准备护理 二 病情观察术前注意病人生命体征及神志变化 胆道感染时 体温升高 呼吸 脉搏增快 如果血压下降 神志改变 说明病情危重 观察腹痛的部位 性质 有无诱因及持续时间 注意黄疸及腹膜刺激征的变化 观察有无胰腺炎 腹膜炎等情况发生 及时了解辅助检查结果 准确记录24小时液体出入量 术后注意病人神志 生命体征 尿量 黄疸 腹部症状和体征的观察 三 治疗配合1 控制感染遵医嘱应用抗生素 注意按时用药 观察药物的毒副作用 2 解痉止痛护理胆绞痛发作的病人 遵医嘱给予解痉止痛药物 常用哌替啶50 100mg 阿托品0 5mg肌内注射 但勿使用吗啡 因其能使Oddi括约肌痉挛 加重胆道梗阻 T管引流的护理 示意图 作用 护理措施 后退 1 引流胆汁和减压 防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高 胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎 2 引流残余结石 使胆道内残余结石 尤其是泥沙样结石通过T管排出体外3 支撑胆道 防止胆总管切口处瘢痕狭窄 管腔变小 粘连狭窄等4 经T管溶石或造影等 后退 T管引流的目的 T管引流护理措施 1 妥善固定 一般T管除缝线固定外 还应在皮肤上加胶布固定 连接管不宜太短 严防因翻身 起床活动时牵拉而脱落 2 保持引流通畅 病情允许时鼓励病人下床 活动时引流袋可悬吊于衣服上 位置应低于腹壁引流口高度 防止胆汁逆流引起感染 注意检查T管是否通畅 避免引流管受压 折叠 扭曲 阻塞 应经常向远端挤捏 如有阻塞 应用无菌生理盐水缓慢冲洗 不可用力推注 考点 3 观察记录胆汁量及性状 注意观察胆汁颜色 性状 有无鲜血 结石及沉淀物 正常胆汁呈深绿色或棕黄色 较清晰 无沉淀物 颜色过淡或过于稀薄 说明肝功能不佳 混浊表示有感染 有泥沙样沉淀物 说明有残余结石 胆汁引流量一般每天300 700ml 量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致 量过多应考虑胆总管下端不通畅 考点 4 观察病人全身情况 如病人体温下降 大便颜色加深 黄疸消退 说明胆道炎症消退 胆汁能顺利进入肠道 否则表示胆管下端尚不通畅 如有发热和腹痛 出现腹膜刺激征 应考虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的可能 及时联系医生处理 考点 5 拔管 T管一般放置2周左右 如无特殊情况可以拔管 拔管前必须先试行夹管1 2天 夹管时注意病人有无腹痛 发热 黄疸等表现 若