中国高血压防治指南培训手册.ppt

中国高血压防治指南 JNCWHO ISH1972 I 1977 II 19781983 III 1988 IV 19891993 V 19931997 VI 1999 高血压治疗指南的历程 中国高血压防治指南历史进程 19591974197919911999 平均舒张压 mmHg N 420 000平均随访时间10年 MacMahonetal Lancet1990 335 765 中风7个前瞻性研究 843个事件 冠心病9个前瞻性研究 4856个事件 舒张压 卒中和冠心病 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 76 84 94 98 105 mmHg 收缩压 卒中和冠心病 1 2 4 8 16 120 125 135 148 168 卒中死亡率 n 1233冠心病死亡率 n 11 149 卒中死亡率的相对危险性 冠心病死亡率的相对危险性 近似平均收缩压 mmHg 多种危险因素干预试验 MRIFT N 347 978男性 东方人群卒中和冠心病 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 70 80 90 100 非出血性卒中出血性卒中 17个研究 n 115 757 901个事件 17个研究 n 115 757 751个事件 相对危险性 近似平均舒张压 mmHg 动态血压的预后意义 Syst Eur 相对危险度 24hSBPcSBP总死亡率1 23 1 21CVD死亡1 34 1 29CVD1 26 1 09中风1 47 1 30CHD1 141 05 ESRD危险性随血压升高而增加 血压分级患者ESRD数目年龄校正后的校正后的RR n 322554 n 814 每10万人年发生率 95 CI 理想61089515 31 0正常但不理想81621866 61 2 0 8 1 7 正常高值7379813411 11 9 1 4 2 7 高血压1级 轻度 8568427521 03 1 2 3 4 3 2级 中度 2345915843 66 0 4 3 8 4 3级 重度 54647396 111 2 7 7 16 2 4级 极重度 142937187 122 1 14 2 34 3 KlagMJ WheltonPK RandaliBLetal NewEngJMed 1996 334 14 18 ofMen ofMen 收缩压mmHg 舒张压mmHg 校正后的危险性 校正后的危险性 RR 1 5at140 90 正常血压 由Framingham算出的第10年危险性 筛查目标正常血压高血压 最佳治疗的域值 人群发病率 所有人群 由Framingham算出的第10年危险性 正常血压者 临界血压者 正常血压者 临界血压者 90 10 47 53 临界高血压转归 Tecumschstudy 3年随访 流行病学角度 流行病学数据显示血压水平与危险性之间的关系 包括降压获得的益处 与从个体化角度的相适应 人群可被分为 有危险性 和 无危险性 的假设曲线 有危险性 无危险性 危险性 危险性 个体化角度 血压 血压 血浆胆固醇 mg dl 4年每100人发病率 SBPDBP 平均发病率 300 260 240 200 血压 mmHg AmJMed1986 80 Suppl2A 23 Framingham心脏研究 影响心血管预后的因素 MRFIT12年前瞻性随访观察 增加CVD死亡人数 1万 年 危险因素糖尿病非糖尿病 24 吸烟 20支以上 日 5926TC 280mg 6832SBP 200mmHg 189116 StamlerJ etal DiabetesCare 1993 16 434 46 210 459 708 收缩压 105 195105 195105 195105 195105 195胆固醇 185335335335335葡萄糖耐量 00 吸烟 000 ECG LVH 0000 326 每千人8年发病可能性 危险因素性别 男vs女 年龄 65vs65yrs 吸烟血浆胆固醇 6 8vs 6 8mmol l 血肌酐 1 3vs 1 3mg dl 糖尿病缺血性心脏病 CV 千病人年RRCI 95 yesno12 07 21 62 1 42 1 94 15 07 32 06 1 77 2 39 14 08 91 57 1 31 1 88 11 69 01 29 1 09 1 53 21 88 72 50 2 03 3 07 18 39 02 03 1 65 2 51 18 48 12 27 1 93 2 68 HOT心血管危险因素研究血压水平以外的各项因素对CVD发生率的影响 危险因素 无123主要 无123主要 无123主要 无123主要 年龄 岁 40506070 15090 16095 170 100 Women 血压 mmHg SBPDBP 40 尽管绝对危险性较低 高于此水平仍建议治疗 JacksonR etal ManagementofraisedbloodpressureinNewZealand Adiscussiondocument Br MedJ 307 107 1993 根据年龄 血压和其它危险因素得到的10年内发生心血管事件的绝对危险性 年龄35 3940 4445 4950 5455 5960 6465 6970 74 分数013467910 糖尿病No 0Yes 3 吸烟No 0Yes 4 收缩压未治疗治疗 1100 1100110 1241110 1141125 1442115 1242145 1643125 1343165 1844135 1444185 2145145 1545 2156155 2156 2156 冠心病相对危险性计算 男 Framingham研究的新模式 AmHeartJ2000 139 272 总胆固醇253035404550607080 HDL C 160170180190200210220230240250260270280290300 8899910101010111111111212 77788899991010101011 5667778888999910 555666777888899 445556667777888 344455566667777 223334445555666 112223334444555 001112223333444 冠心病相对危险性计算 男 Framingham研究的新模式 AmHeartJ2000 139 272 总分024681012 2年危险概率0 0 0 0 0 1 1 总分14161820222426 2年危险概率1 2 3 4 6 9 12 总分28303234 2年危险概率17 24 32 43 冠心病相对危险性计算 男 Framingham研究的新模式 AmHeartJ2000 139 272 N 52 348 随访5年 SBP差10 12mmHgDBP差5 6mmHg T 治疗C 控制 中风39 SE4 0 001 CHD16 SE4 0 001 血管死亡21 SE4 0 001 所有其它死亡2 SE5 0 5 reductioninodds 2P值 MacMahon Rodgers JHypertens1994 12 Suppl10 S5 Rodgers Macmahon BMJ1996 313 147 抗高血压治疗的随机试验概述 827T 1041C 794T 809C 140 255 502 602 影响个体的总数 SD 中风CHD血管死亡所有其它死亡Reduction34 6 19 7 23 6 7 8 InOdds2P 50 T T C C T C T C 影响个体的总数 5个老年抗高血压治疗随机试验的综合结果 研究在12483个老人评价了血压降低对中风 CHD 血管死亡及非血管死亡的影响 收缩压降低12 14mmHg 舒张压降低5 6mmHg 共随访5年 治疗单纯收缩期高血压的收益 试验血压降低RRRARR 1千病人 5年 mmHg 中风所有CVD中风所有CVDSHEP11 1 3 436 32 3055Syst Eur10 1 4 542 31 2953Syst China9 1 3 238 37 3959 SHEP JAMA 1991 265 3255 Syst Eur Lancet1997 350 757 Syst Chian JHyperten 1998 16 1823 达到终点的患者比例 0123456随机后的时间 年 STOP 2研究中各组达到终点的患者比例 危险患者钙拮抗剂219621562094202919501422376ACEI220521592104204219581405352传统药物221321632118205719791426368 SYOP H2 Lancet 1999 354 1751 发生微血管终点事件 多数是视网膜光凝固术 致死和非致死性心肌梗死 包括猝死 致死和非致死性脑卒中以及心力衰竭的患者Kaplan Meier曲线 中风 P 0 14 心力衰竭 P 0 06 心肌梗塞 P 0 35 发生事件的病人 发生事件的病人 心血管疾病 P 0 30 卡托普利 阿替洛尔 INSIGHT试验 临床预后 所有终点 的发生率 包括所有主要终点以及非心脑血管性死亡 肾衰 心绞痛和短暂性脑缺血 患者百分数 P 0 62 12 1 12 5 1 2 3 5 7 10 14 0 5 10 15 20 25 30 10 20 30 40 50 60 80 MRCI MRCII Aust SHEP SWPHE Coope STOP MRCI MRCII Aust SHEP EWPHE Coope STOP 相对益处 降低卒中 绝对益处 预防的卒中 千病人年 安慰剂组卒中发生率 事件 千病人年 糖尿病患者与非糖尿病患者降压治疗与安慰剂的相对效益 0 0 5 1 心脏事件 心血管事件 总死亡率 0 25 0 50 1 00 1 5 2 00 卒中 心血管死亡率 P 0 04 P 0 02 P 0 01 P 0 13 P 0 12 治疗更好 治疗更好 安慰剂更好 0 45 0 24 0 31 0 27 0 37 0 79 0 62 0 74 0 87 0 94 糖尿病患者非糖尿病患者 n 492 n 4203 在HOT研究中主要心血管事件的危险性减少30 100 95 90 85 80 mmHg 达到的舒张压83mmHg HOT研究中最佳的舒张压下降 105 危险减少 降压治疗试验终点事件比较 1000病人年 汇萃分析HOT1990年1994年脑卒中4 23 24 4心肌梗死3 07 257 8CVD死亡3 85 36 5总死亡8 39 612 3 mmHg目标DBP Hanssonetal1998 糖尿病患者严格控制血压得到显著益处 主要CV事件 千病人年 UKPDS的研究结果 积极控制血压糖或严格控制血压对糖尿病远期预后的影响 P 0 03 P 0 002 在控制良好的高血压患者加用阿司匹林的益处 事件 千病人年 Hanssonetal1998 中国高血压防治指南 1999 中华人民共和国卫生部高血压联盟 中国 指南的目的 指导临床医师防治轻 中度高血压 其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防 提高高血压的知晓率 治疗率和控制率 降低高血压患者以及全人群的血压水平 减少心脑血管病的发生率与死亡率 血压水平的定义和分类 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界高血压140 149 90 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 高血压患者临床评价 评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症 诊所血压测量规范 至少安静休息5分钟取坐位 测右上臂 肘部与心脏同一水平 首诊时测双臂血压 必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 诊所血压测量规范 测量时快速充气 以恒定速率缓慢放气 2 6mmHg 秒 收缩压读数取柯式音第 时相 舒张压读数取柯氏音第 时相 消失音 血压单位用毫米汞柱 mmHg 一般取2次血压读数的平均值记录 动态血压正常参考值上限 mmHg 24小时白昼夜间SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC VI21358512075国内协作组3130801358512575 1 JHyperten 1994 12 Suppl7 S1 2 ArchInternMed 1997 157 2413 3 中华心血管杂志 1995 23 325 动态血压监测的临床指征 诊断血压有明显较大波动患者怀疑是单纯性诊所高血压患者有低血压发作症状患者顽固难治性高血压患者 实验室常规检查指标 常规尿常规血糖 血胆固醇 血钾 血肌酐ECG选择血LDL C HDL C TG血尿酸血浆肾素活性 醛固酮尿儿茶酚胺心脏超声 血管超声 肾脏超声动脉壁弹性指标 并存的临床情况 脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭 血肌酐 177mmol L或2 0mg dL 血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 靶器官损害 左心室肥厚 心电图 超声心动图或X线 蛋白尿和 或血浆肌酐轻度升高至106 177mmol L 1 2 2 0mg dl 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据 颈 髂 股或主动脉 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁女性 65岁吸烟总胆固醇 5 72mmol L 220mg dl 糖尿病早发心血管病家族史 发病年龄男 55岁 女 65岁 心血管危险水平分层 血压 mmHg 其它危险因素1级2级3级和病史SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其它危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 绝对危险降压治疗绝对效益危险性 10年内CVD事件 每治疗1000病人年预防CVD事件数 分层 10 5mmHg 20 10mmHg低危30 10 17 降压治疗的实施过程 对高血压患者临床评价后 首先进行危险性水平分层 低危 中危 高危 很高危 所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划 确定血压控制目标值很高危 高危患者 开始药物治疗中危 随访监测3 6个月 如果血压仍然升高