阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)的若干进展.ppt

阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 的若干进展 林果为教授复旦大学华山医院血液科 阵发性睡眠性血红蛋白尿的若干进展 PNH的发病机制有了深入的了解东西方囯家PNH病例的临床特征有所不同PNH和再障的关系密切直接检测GPI锚连蛋白提高了PNH诊断的敏感性和特异性PNH冶疗的进展 PNH的性质 获得性造血干细胞良性克隆性疾病异常克隆不具有自主无限扩增特性部分病例可以自愈 基因突变 X染色体上PIG A基因 Xp22 1 突变己报道有100多种基因突变具有异质性 可累及多个编码区及剪接点一种异常细胞可有二种突变 同一患者可有一个以上异常克隆导致糖化肌醇磷脂 GPI 锚合成障碍 GPI锚生物合成 内质网中合成 N 乙酰葡萄糖胺磷脂肌醇 PI PI 葡糖胺甘露糖3 磷酸乙醇胺 脂质 核心结构 GPI锚连接蛋白 补体调接蛋白衰变加速因子 DAF或CD55 膜攻击复合物抑制因子 MACIF或MIRL或CD59 补体C8结合蛋白 HRF或C8bp 膜辅助蛋白 MCP 粘附分子淋巴细胞功能相关抗原 3 LFA 3或CD58 Blast 1 CD48 CD67 CD66 GPI锚连接蛋白 酶类红细胞乙酰胆碱脂酶 AchE 中性粒细胞碱性磷酶酸酶 NAP 5 外核酸酶 CD73 受体类中性粒细胞III型Fc受体 FcRIIIb或CD16 单核细胞分化抗原 CD14 尿激酶型纤溶酶原激活物受体 u PAR 血型抗原CD55携带的Comer抗原 AchE携带的Yt抗原 补体激活途径 C1C1C2 C4C4b2b C3转化酶 C3C3bP 备解素 PC3bBbC3bB C5转化酶 C4b2b3b或PC3bnBbC8C9C6C7C5C5bC5b678C5b 9 MAC CD59 替代途径 经典途径 CD55 Ag Ab 具有PNH克隆的血液病 检测粒细胞GPI锚连蛋白表达病种检测例数缺失例数 AA11525 22 MDS399 23 并发现MDS有PNH表达者ATG治疗有效 AnInternMed1999 131 401 PNH克隆见于淋巴增殖性疾病 检测病种例数NHL87HD55红细胞CD55 CD59CLL49缺失检出率9 2 ALL22HCL4 HematolJ2001 2 33 PNH克隆见于浆细胞病 检测红细胞CD55 CD59缺失病种检测例数缺失例数 MM626WM72MGUS61HCD21合计7710 12 9 IntJHematol2002 75 40 PNH异常细胞克隆的维持和扩增 单独PIG A基因突变不是发病唯一原因 异常克隆并无增殖优势 正常造血细胞受到抑制时才得以扩增 PNH患者体内异常细胞本身具有一定增殖优势 不同细胞群体外培养 细胞群集落形成能力CD34 CD59 正常 正常CD34 CD59 PNH 显著减少CD34 CD59 PNH 减少 PNH异常细胞特性 PNH异常细胞具有抗凋亡能力 PNH患者具有GPI锚连蛋白的正常细胞易被T细胞识别而被杀伤 缺乏GPI锚连蛋白的造血细胞则可逃逸 PNH患者的临床分型 溶血性PNH低增生性PNH 包括AA PNH综合征 东西方国家PNH病例临床特征 欧美东方溶血性PNH多少低增生性PNH少多并发血栓形成23 50 3 11 中 19 3 美 6 2 日 PNH伴AA29 美 37 8 日 PIG A基因突变碱基缺失为主碱基取代为主 尤为大片段缺失 9 20 日 合并血栓形成 肝V 肠系膜V 脑V 下肢深V 是PNH患者死亡主要原因 PNH和AA关系 相当密切 可以相互转化且并存AA PNH多 15 PNH AA少20 30 PNH可伴骨髓再障AA ATG治疗后 PNH10 31 AA PNH综合征16 5 我国 50 AA外周血或骨髓可检出PNH克隆AA PNH生存率要高于PNH AAMDS RA如捡出PNH克隆者预后好 且ATG治疗有效 PNH对AA和MDS的 自然治疗 而 AA救了PNH PNH与HLA DR2 PNH对照HLA DR258 28 AA PNHAA 无PNH克隆 HLA DR256 37 Blood2001 98 3513 T细胞介导的骨髓抑制见于AA MDS PNH 补体溶血试验的评价 Ham试验阳性率79 但特异性高 CDAII型阳性可籍患者自身血清孵育Ham试验阴性 糖水试验阴性及测定CD55 CD59可以鉴别 加入MgCl2 终浓度4mmol 可增加敏感性 糖水试验阳性率88 但易出现假阳性 蛇毒因子溶血试验阳性率81 补体溶血敏感试验可将PNH红细胞分I II III型 临床溶血程度主要取决III型 我国以I II III最多 I III次之 阴性选择法可提高敏感度 流式细胞术检测GPI锚连蛋白缺失细胞数的评价 直接定量测定 敏感性特异性最高 Ham试验检出1 PNH细胞 流式可检出0 1 PNH细胞 可测定PNH克隆大小及分布 PNH克隆累及造血細胞次序为粒细胞 单核 红细胞 淋巴细胞 骨髓早于外周血 网红早于红细胞 粒细胞CD59有早期诊断价值且受输血影响少 CD59敏感度高于CD55 宜测定2种以上膜蛋白缺失 以排除遗传缺陷 嗜水气单胞菌 HEC 毒素溶血试验 原理 毒素与GPI蛋白连接 破溶正常细胞 毒素作用后细胞留存率与CD59 率一致 评价 灵敏 特异 简便 价廉 造血干细胞移植治疗PNH 异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法指征 PNH合併骨髓增生低下 且反复发生严重血管栓塞并发症者 国外报导60例异基因BMT 75 获得造血功能恢复并长期生存 自身造血干细胞移植非清髓造血干细胞移植及MUDBMT Eculizumab 人源性C5单抗 可抑制C5转化酶 阻止MAC形成疗效 11例依赖输血PNH Eculizumab600mgi v qw 4 一周后900mgi v qow至w12 溶血控制 可以基本不输血 生活质量改善 NEJM2004 350 552 评价 安全有效控制溶血的措施 免疫抑制剂 ATG ALG CsA 适用低增生性PNH原理 不论PNH或AA都有毒性T淋巴细胞克隆扩增 但不是针