老年人前列腺增生症经尿道前列腺电汽化术的麻醉与电切.doc

老年人前列腺增生症经尿道前列腺电汽化术的麻醉与电切综合征的早期诊断尤新民等 (182)文章已被阅读 1202 次添加时间：2003/10/14 10:49pm添加者：山东麻醉论坛中国麻醉与镇痛杂志2002-03182 【摘要】目的：探讨小剂量轻比重布比卡因腰麻用于老年人TVP手术的麻醉效果，探讨其并发TURS的早期诊断。方法：选择100例老年TVP病人，在0.1%布比卡因5mg腰麻下施术，术中监测BP、HR、SpO2、ECG。用i-STAT监测血糖、电解质、血气、Hct和Hb。用超声多普勒心功能监测仪经胸骨上测定心功能。结果：全组病人的麻醉效果完善，术中循环呼吸功能稳定，与术前比较P0.05。术中血糖明显升高(P0.01)。术中60 min、术毕和术后的血钠均比术前下降(P0.05)。术中30 min和术毕的CO比术前分别下降11.5%(P0.05)和9.8；SVR分别升高7.3%和14.9%(P0.05)。结论：小剂量轻比重布比卡因腰麻用于TVP手术，安全可靠，能适应手术头低体位，术中心功能影响轻微。术中和术后监测血糖，可早期发现TURS。 【关键词】老年经尿道前列腺电汽化术(TVP)腰麻，布比卡因，轻比重液电切综合征(TURS） Anaesthesia for TVP in elderly and Early Diagnosis of TURS. You Xinmin, Han Ling, Chen Yiqi, et al. Department of Anesthesiology, Xin Hua Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092, China. 【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effects of spinal anaesthesia with small dosage of hypobaric bupivacaine in elderly TVP patients and to study the early diagnosis of TURS. MethodsOne hundred elderly TVP patients were performed under spinal anaesthesia with hypobaric 0.1% bupivacaine 5 ml. BP, HR, SpO2 and ECG were monitored and the blood sugar, blood-gas analysis, Hct and Hb were measured by I-STAT monitor. The cardiac function was monitered with ultrasonic doppler monitor suprasternally. ResultsThe anaesthetic effects for all patients were well and the circulatory and respiratory functions were stable (P0.05). The blood sugar levels were increased significantly during operation (P0.01). The blood Na+ levels at 60 min during operation and the end of operation and postoperative period decreased significantly (P0.05). CO decreased by 11.5% (P0.05) 30 min during operation and 8% at the end of operation respectively. SVR increased 17.3% and 14.9% (P0.05) respectively. ConclusionSmall dosage hypobaric bupivacaine spinal anaesthesia is a safe and reliable method for TVP operation. The early diagnosis of TURS can be made by monitoring the blood sugar levels. 【Key words】Aged; TVP; Spinal anaesthesia, hypobaric bupivacaine; TURS 对老年人前列腺增生症（BPH），以往多数采用经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate, TURP)治疗。据统计1TURP可能引起电切综合征(transurethal resection syndrome, TURS)，其发生率达10%15%，死亡率为0.2%0.8%。1995年Kaplan推荐采用经尿道前列腺电汽化术(transurethral electrovaporization of prostate, TVP)治疗BPH2。同年12月我院也开展了TVP手术，至今已积累1000例。本文对其中的100例TVP的麻醉进行总结，并探讨TURS的早期诊断。现报告如下。 1资料与方法 100例老年前列腺增生症病人，ASA级，年龄6092岁，平均68.46.4岁；体重5093kg，平均70.510.2kg。术前多数病人伴有多种内科疾病，计慢性支气管炎和肺气肿者25例、高血压50例、肾功能异常8例、糖尿病12例、ECG低电压12例、心肌劳损38例、CRBBB 18例、LBBB 4例、房性和室性早搏14例、窦性心动过缓8例、按装人工心脏起搏器3例。术前常规检测血糖、电解质、血气、Hb、Hct等。100例全部采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。术前药常规用阿托品0.5 mg肌注，对年龄小于65岁者加用哌替啶50 mg肌注。在侧卧位下经L2、3或L3、4椎间隙穿刺蛛网膜下腔，成功后注入布比卡因5ml（配方：0.5布比卡因1ml+注射用水4ml，配成0.1布比卡因5ml，其比重为1.00053），注速0.5 mls。注毕后改为仰卧头低1015度体位，调节阻滞平面。术中常规吸氧35Lmin，输入平衡液10ml(kgh)。膀胱灌洗液采用室温5葡萄糖溶液。用Datex监测仪每15min监测BP、HR、SpO2，入室时取其二次测试数据的均值作为基础值；术中每5min记录一次实测值。对60例无糖尿病的病人用i-STAT监测仪监测术中每30min以及术后的血糖、电解质、血气、Hb和Hct等。对30例病人应用超声多普勒心排量监测仪(DATASCOPE，ACCUC0M )4经胸骨上径路测定心功能,术前和术中每30min记录一次数值。所得的各项数据以均数标准差(xs)表示，t检验，P0.05为有显著差异，P0.01为有非常显著差异。 2结果 2.1蛛网膜下腔注入轻比重布比卡因23min后，病人会阴部的痛觉开始减退，1015min时痛觉消失；阻滞平面控制在T10以下。术中麻醉镇痛完善，尿道膀胱松弛，无需辅助用药，循环呼吸功能稳定(见表1)，均未用血管活性药。 2.2心输出量（CO）在术中30 min时和术毕分别较麻醉前下降11.49(P0.05)和9.7。外周血管阻力（SVR）于术中30 min及术毕分别较麻醉前升高17.32和14.91(P0.05)。其余各项指标的变化无统计学意义(见表2)。 2.3血糖在术中30min、60min及术后均升高，与基础值比较P0.01。其中7例（占11.7）血糖升高25mmolL，伴有血钠重度降低(110125mmol/L)，且随手术时间的延长而升高更明显。 2.4血钠在术中60min时，比术前显著下降(P0.05)；术后血钠比术前有非常显著性下降(P0.01)。 2.5Hb、Hct 在术中60min及术后均比术前有显著性下降(P0.05)；其余各项指标与术前比较无统计学差异(见表3)。 2.6100例中，有5例出现TURS；2例发生膀胱破裂，腹腔大量积液，其中1例于术后第2天因低钾血症而心跳骤停，经及时抢救后存活，无后遗症。术后随访均无腰麻后头痛等并发症，无麻醉死亡率。 3讨论 3.1TVP手术系利用滚动汽化电极接触前列腺组织，使之迅速加热达汽化温度(100)，使汽化层下的组织出现凝固层，从而可减少术中及术后出血，并限制灌洗液吸收，从而达到避免TURS、生理影响小的目的。TVP对麻醉本身的要求较低，仅需保证手术无痛和尿道膀胱肌松弛即足。 3.2本文100例老年病人多数伴有内科疾病，心肺功能储备差，选用小剂量轻比重布比卡因5 ml低阻滞平面腰麻，临床实践证明，具有操作简单、效果确切、适应TVP截石头低体位要求、循环呼吸功能影响小、术后无腰麻后头痛等优点。对术前伴有高血压史，但尚无心肺功能异常或其他合并症的老年病人也适用，效果满意，值得临床选用。 3.3TVP手术从理论上讲，可以限制灌洗液大量吸收，但从本文血糖、电解质、Hb和Hct监测结果表明，血糖随手术时间延长而明显升高，同时血钠、血氯、Hb、Hct不同程度下降，提示TVP手术仍不能完全解决灌洗液吸收和血液稀释问题。分析其原因可能是多方面的：灌洗液的灌注压力较高，量过大；电汽化使前列腺深层组织凝固，但看来尚不能完全阻止灌洗液的吸收；由于临床上为缩短前列腺增生过大病人的手术时间，常先后并用电汽化与电切除两种技术；灌洗液经前列腺周围组织和腹膜后间隙吸收入血循环；如果前列腺包膜破裂，必有大量灌洗液被吸收。 3.4本文100例中发生TURS者有5例，最初表现为血糖明显升高达28.533.7mmolL，随后出现血钠下降(125mmol/L)，同时伴有明显的临床征象。我们认为术中有必要采用one-touch血糖仪对血糖进行监测。如果血糖正常或稍高，一般不致出现TURS，但一旦血糖骤升25mmolL时，应及时监测电解质、Hct、Hb及CVP。这样，可在临床尚未出现TURS征象之前即可早期做出TURS的诊断，并予以及时治疗。血糖大于12mmol/L时，应给胰岛素68U皮下注射；血钠低于135mmolL时，可给10NaCl35mlkg静脉注射。随后根据血钠复查数据再决定是否追加用量，同时施行强心利尿，以保持循环呼吸功能稳定。本文有2例因膀胱破裂而致腹腔积聚大量灌洗液，腹部膨隆，但尚未出现TURS症状，经分别腹腔引流4000ml和5000ml液体后症状缓解。本文强调术中和术后常规监测血糖，对预防和早期发现TURS具有实用价值。随时观察腹部是否出现膨隆，就不难及时发现膀胱穿孔。术中CO下降及SVR升高现象，说明老年人在TVP术中仍可出现心功能变化，也可能与采用室温灌洗液大量冲洗膀胱导致病人中心体温下降有直接关系5。因此，建议采用加温的灌洗液，并注意病人保温，同时监测中心体温。 参考文献 1. Chanem AN, Ward JP. Osmotic and metabolic sequelae of volumetric overload in relation to the TURP syndrome. Br J Urol 1990,66:718. 2. Kaplan SA, Te AE. Transurethral electrovaporization of the prostate: A novel method for treating men with benign prostatic hyperplasia. Urology