踝关节骨折的治疗进展.doc

踝关节骨折的治疗进展 王国利 李成才摘要：踝关节骨折临床上较常见，包括单踝骨折，双踝骨折，三踝骨折和腓骨骨折。骨折分型包括Ashhurs分型、Danis-Weber分型以及在此基础上提出的AO分型、Lauge-Hansen分型。踝关节骨折应强调解剖复位、坚强固定。可采取非手术治疗和手术治疗。手术治疗的重点应恢复踝穴正常解剖关系。应先固定腓骨，后固定后踝和内踝，最后固定下胫腓。手术时机可以在伤后68h，也可延至伤后3-14d。腓骨远端骨折的固定可选用单枚螺钉、克氏针张力带、外侧中和（保护）钢板或后侧抗滑钢板。内踝、后踝的内固定建议使用克氏钟张力带，螺钉、空心钉或可吸收螺钉。下胫腓的功能是防止距骨过度外旋、外展，对维持踝关节的功能极为重要。下胫腓联合损伤是否固定应术中根据Cotton试验判断下胫腓联合的稳定性来决定。固定方法包括螺钉固定、胫腓钩固定、钩板、钢丝捆扎带以及韧带重建等。关键词：踝关节骨折；分型；内固定；下胫腓联合Abstract: The ankle fractures clinical less common, including single ankle fractures, double ankle fractures, three ankle fractures and fibula fractures. Fracture classification including Ashhurs , Danis-Weber and AO based on Danis-Weber, Lauge-Hansen . Ankle fractures should emphasize anatomical reattachment, strong fixed. Can take nonoperative treatment and surgery. The surgical treatment of key should be restored ankle acupuncture point the normal anatomy. Operation should be fixed first fibula and posterior malleolar and medial malleolar , finally fixed The lower tibiofibular ligament union. The operation time can hurt in 6-8 h, also can be extended to 3 to 14 d after injury. Fibular end fractures fixed can choose single pieces screw, Kirschner tension band, and lateral neutralization (protection) steel plate or Sliding resistance back plate. medial malleolar and posterior malleolar, fixation suggest using Kirschner tension band, screw, cannulated screws or can absorb the screws. The function of the lower tibiofibular ligament union is to prevent the talus excessive spin and outreach, to maintain the function of the ankle is very important. The lower tibiofibular ligament union damage whether fixed should intraoperative according to Cotton test judgment the stability of the lower tibiofibular ligament union will decide. Fixed methods including screws, tibial phil hooks, hook board, steel wire strapping belt and ligament reconstruction, etc.Keywords: ankle fractures; classification; Internal fixation; The lower tibiofibular ligament union踝关节骨折临床上较常见，约占全身骨折的3.9%，发生率居关节内骨折首位1。 包括单踝骨折，双踝骨折，三踝骨折和腓骨骨折。复位要求高，如不能有效的复位固定和重建稳定的踝穴，可导致踝关节创伤性关节炎。目前大多倾向手术治疗，以求得良好的疗效。1、骨折分型 1.1 Danis-Weber分型以及在此基础上提出的AO分型2、3 根据损伤后腓骨骨折线的位置分型，侧重点是对外踝及下胫腓联合损伤的认识。Danis-Weber分型根据腓骨、外踝骨折的水平位置与胫距关节面的关系分为A、B、C型。外踝骨折水平位置越高，下胫腓韧带损伤越严重，踝穴不稳定因素越大。Danis-Weber分型强调腓骨骨折水平高低决定下胫腓韧带损伤的程度，由此推测踝穴不稳的程度，作为治疗方案的重要依据。但对内侧结构损伤的生物力学重要性的认识不够。AO学会基于AO内固定原则采纳了这一分型标准，并将其进行了细化和扩展，共分为3型9组27个亚组。1.2 Lauge-Hansen分型 4 是经典的、目前应用于临床最为广泛的分型。根据损伤机制分型，能够较为清晰地表达出受伤时足的姿势、外力的方向及韧带损伤和骨折间的关系，强调骨折的同时也注意韧带的损伤以及骨折与韧带的关系，阐明了骨折的过程，从而正确估计损伤的程度。常用的分为旋前外旋、旋前外展、旋后外旋、旋后内收4型。但较为复杂，掌握起来也有一定的难度。Ashhurs分型没有考虑到外伤时的体位、姿势等复合因素，对韧带损伤造成的下胫腓分离未予重视，目前很少应用于临床。踝关节骨折分型对治疗有指导意义。但是再经典的分型标准也无法涵盖千变万化的创伤类型。目前，基于三维图像为导向的个体化方案选择的理念正在逐步行成中。2、手术治疗原则在维持踝关节的稳定上，腓骨拮抗距骨外移，后踝拮抗距骨后移，内踝深部的三角韧带拮抗距骨外旋。若关节内骨折面积超过1/4即可出现踝关节不稳5。诸多学者基于踝关节的功能解剖及临床实践提出治疗踝关节骨折应强调解剖复位、坚强固定6、7、8、9。踝关节骨折的治疗方法较多，根据不同分型和分级，可能采取非手术治疗和手术治疗。目前比较一致的认识是非手术治疗主要用于单踝骨折或骨折移位较小或虽移位较大但经手法复位位置满意的患者。如Danis-Weber分型中的A型或Lauge-Hansen分型中各型的度患者。对于双踝以上的骨折手术治疗明显优于非手术治疗10。（1）能达到解剖复位，同时清除血肿及关节内骨和软骨碎片，清除嵌入骨折处的软组织，有利于骨折愈合减少创伤性关节炎。（2）减少固定时间，有利于早期活动。（3）同时修复韧带损伤和其它损伤。手术治疗的重点应恢复踝穴正常解剖关系。早期在踝关节骨折中内踝骨折的处理被视为重点，强调恢复内踝与距骨的解剖关系，认为这样能取得良好的结果.但临床证实并非如此。自70年代以来，人们通过研究外踝的生理功能，认为外踝是治疗踝关节骨折的关键。腓骨的短缩、外移和外旋对距骨关节面均有影响。其中以短缩影响最大，短缩上移后必然使踝穴增宽，最终导致踝关节不稳，创伤性关节炎的发生。腓骨外移或短缩超过2，或外旋大于等于5度，关节接触面积可明显减少，从而造成关节内应力分布异常，导致创伤性关节炎的发生11,切断三角韧带或内踝，不造成明显的旋转和外翻不稳定。因此重点应放在外踝的复位与固定。如果外踝轻度上移，侧方或旋转移位，即可引起距骨的倾斜和移位。距骨移位1mm，胫距关节面接触减少42%12，单位面积所承受的压力显著增加。有最新报道显示，胫距接触面积虽然有一些基本特点，但不同个体的变异程度还是十分显著地13。因此，在临床实践中，应具体问题具体分析也是很有必要地，做到诊疗的个体化。对于外踝骨折的治疗观点：恢复腓骨解剖长度，避免上移，恢复腓骨干轴线与外踝轴线10-15夹角。外踝及腓骨骨折后易发生短缩上移，加上外踝的侧方及旋转移位，踝穴势必增宽，使距骨在踝穴内失去稳定而跟随外踝发生移位和倾斜14。腓骨短缩、距骨发生外移并外翻，内踝及胫距关节面内侧半的踝关节间隙变大，而外踝及胫距关节面外侧半间隙变小，这种趋势随腓骨短缩的程度增加而更明显。因此，对于外踝及腓骨骨折应恢复其长度和准确的解剖位置。 后踝与外踝通过下胫腓后韧带紧密相连，多数情况下常与外踝同时复位。但合并距骨脱位的患者通常后踝骨折块较大，且移位明显。后踝骨折块如小于胫骨远端关节面的1/4，一般不会引起距骨脱位。对于后踝骨折块占关节面大于1/3或1/4，需要内固定。如果后踝骨块累及关节面小于1/4，此时胫骨前部的关节面大，足以提供稳定的负重面，并且距骨能保持在正确位置，因此不需要内固定15。但对于侧位片小于1/4的后踝骨折，若有距骨脱位倾向，亦应固定。有研究显示，约20%的患者在外踝复位后后踝仍不能复位。在这种情况下，即使外踝长度恢复，仍可能导致距骨持续性半脱位。而且，由于外踝复位后对胫距关节面的挤压作用，甚至可能加重距骨脱位，从而减少了距骨关节的接触面，容易造成创伤性关节炎13。对于内踝骨折，此骨折多向下移位，手法复位时三角韧带、筋膜多嵌插在骨折端，骨折愈合多纤维愈合再骨性愈合，愈合时间长，不愈合约5%，应手术治疗，减少治疗时间及不愈合率。下胫腓的功能是防止距骨过度外旋、外展，对维持踝关节的功能极为重要。足背伸时距骨的外翻可导致下胫腓联合的损伤。距骨较宽的前部进入关节窝时可使损伤波及到下胫腓联合。典型的损伤为下胫腓前韧带首先破裂，接着是骨间韧带，而下胫腓后韧带保持完好16。下胫腓联合的损伤可单独发生，也可以与外踝韧带损伤同时发生，且在损伤严重时可发生腓骨远端移位17。若踝关节内外侧结构通过内固定能获得稳定，下胫腓联合即可获得满意固定。而腓骨骨折线在踝关节水平间隙上方3-4.5cm以上时，即使将内外侧结构通过内固定进行固定，也不能获得满意的稳定，此时应对下胫腓联合进行固定。3、手术时机的选择踝关节骨折后，多数患者踝周会迅速出现肿胀，若肿胀不明显，可以在伤后68h手术治疗，若肿胀明显，须将手术延至伤后3-14d，待皮肤褶皱征出现后才可进行手术。踝关节严重骨折，特别是三踝骨折伴脱位的，往往伤后1-3天左右形成张力性水疱，这些严重影响了术区的皮肤条件，从而造成了手术的延误。因此对于踝部骨折，可选择早期切开复位内固定，以避免皮肤水疱形成和踝部皮肤压迫性坏死的发生。尤其对于严重骨折脱位的病例，如果患者可以耐受，最好实行急诊手术。急诊手术的优点是骨折线清晰，复位容易，住院时间短。缺点是缺乏精确地术前评估，在手术入路，手术方案选择上存在较多不确定性，易造成患者创伤较大，复位欠佳，术后肿胀而导致感染率上升。择期手术的优点是软组织条件较好，术前评估及手术设计充分，复位正确率高，创伤小。缺点是复位时可能会遇到一定的困难18。近期研究显示，踝关节骨折在24小时内与超过24小时手术5年以上远期功能评价没有明显差异19，这就为我们对于踝关节的处理提供了更多选择余地。4、手术切口的选择和骨折的固定次序AO组织主张手术应先固定腓骨，后固定后踝和内踝。当外踝骨折复位固定后，后踝常能满意复位，并可得到维持。主张前内侧切口固定内踝，后外侧切口固定后踝及外踝，并强调在内外踝复位之前先复位固定后踝。因为后踝的骨折块最常发生于后外侧，通过后胫腓韧带与腓骨相连，后外侧切口易于显露及操作，无重要的血管神经通过。而后内侧切口内需显露踝管，增加了神经血管损伤的机会20。 对于单纯后踝骨折的切口入路选择：传统入路是将跟腱做斜行或Z形切断来显露后踝，需吻合跟腱，踝关节屈曲位固定，易发生跟腱关节囊粘连，影响功能。采用跟腱内侧或外侧切口，不切断跟腱，对后踝显露不充分；采用踝关节内后侧及外后侧联合切口手术，则有因小失大之弊。5、手术内固定的选择外踝骨折必须准确复位、恢复腓骨的高度及纠正其旋转的重要性是众所周知的。腓骨远端骨折的固定可选用单枚螺钉、克氏针张力带、外侧中和（保护）钢板或后侧抗滑钢板。具体选择可根据骨折块的部位、大小、数量而定。单枚螺钉、克氏针张力带在临床上很难做到解剖复位和牢固的固定。1/3管状钢板或重建钢板可加用3.5皮质骨螺钉垂直于骨折线穿透双层皮质固定骨折断端。而重建钢板一般都是3.5mm厚度，会影响到皮肤的覆盖。1/3管状钢板固定稳定性好，应放在外踝的后侧，该处骨表面较为平坦，骨折片远端螺钉均能自后向前固定双层皮质，因此比较牢固。从外踝尖上3.5-4cm处，开始有10-15的外翻角，应注意外翻预弯，否则无法矫正腓骨力线，且易造成踝穴过紧。但1/3管状钢板不适用于骨折线距外踝尖较近的骨折。原则上钢板于远折端应固定3枚螺钉。腓骨远端解剖型钢板很好地解决了这一问题。适应了外踝的外翻角且远端为多孔设计，能够于外踝尖处多方位置钉，遵循了踝关节解剖生理特点，固定牢固。与克氏针固定相比，能减少距骨的畸形愈合和创伤性关节炎的发生21.选用后侧抗滑钢板时，手术入路较外侧风险稍大，但优势明显。如腓骨外侧无刚性凸起，则骨折端外侧软组织覆盖更佳;远端双皮质固定，固定牢固，可减少钢板螺钉松动;钢板远端可减少对腓侧肌腱的刺激和损伤22、23、24。近年来，随着锁定技术的普及，腓骨远端解剖型锁定钢板逐渐发展起来。锁定钢板和螺钉之间可以自锁，所有锁定螺钉受力均匀，与钢板共同形成一个稳定的内固定框架，尤其适用于骨折端粉碎性不稳定骨折。且不需要剥离骨外膜，最大限度地保护骨质血运，有利于骨折愈合。对于如Dannis-Weber分型为A型的骨折，近来有采用T型钢板及钩板固定，亦取得了良好的的疗效。内踝、后踝的内固定建议使用克氏钟张力带，螺钉、空心钉或可吸收螺钉。内踝骨折通常使用1-2枚松质骨螺钉加压固定。对于骨块太小或粉碎性骨折不能用螺钉固定者，用二枚克氏针及张力带钢丝加压固定。近年来，空心钉因其具有明显的优势被广泛应用于临床。因空心钉直径较细，一枚螺钉通常不能控制旋转，普遍采用2枚固定，以达到控制旋转及加压的作用。后踝骨折块较小（1/4）可不需要固定。若骨折块较大（1/4）可用空心钉、可吸收螺钉或松质骨螺钉加压固定。由后向前或由前向后则视情况而定。若后踝骨折块更大（1/2）,亦可采用后踝钢板。而对于较大的内踝骨块，如Lauge-Hansen分型中旋后内收型骨折，内踝因垂直暴力而致的骨折线需要从内向外的横向螺钉紧贴胫距关节面坚强固定，以防止骨折断端二次短缩或移位，可选用重建钢板或锁定钢板充当抗滑钢板置于内侧辅以螺钉固定内踝尖，钢板远端须紧贴内踝骨面25。可吸收螺钉内固定的优点是作为金属内固定物的替代物，由于其弹性模量与松质骨相当，生物扩容性小，降解吸收后无需二次手术取出，操作简单，已越来越广泛地应用于临床，并取得较好的效果。但过多的并发症限制了其应用。对粉碎性骨折，骨骺损伤血供不佳部位的骨折，应慎用，按规范操作，术后适当石膏外固定，定期复查，可以扬长避短。6、下胫腓联合分离的治疗6.1 治疗原则下胫腓联合损伤约占全部踝关节骨折的10%左右。大多数的急性单纯下胫腓联合损伤（1型或2型）可通过非手术治愈。是否内固定有不同的观点。新鲜损伤，往往外踝骨折解剖复位，且固定牢固，并且三角韧带结构完整，下胫腓分离多可自行复位，故不需要固定26。近来研究表明腓骨骨折水平与骨间膜和下胫腓联合的完整性无相关性，故不能仅根据腓骨骨折的位置来确定是否需要固定下胫腓联合25。Jenkinson等27提出术中骨折固定后使用外旋应力X线透视测量对比两踝关节同一水平的胫腓间隙异常，当两者差异大于1时，可以判定下胫腓分离，诊断率为100%。目前大多数学者认同AO的观点，即术中根据Cotton试验判断下胫腓联合的稳定性决定是否固定下胫腓联合。下胫腓联合分离需内固定适应症：（1）腓骨高位骨折 （2）内踝和腓骨固定后不能保持下胫腓联合的稳定（3）下胫腓损伤达踝关节面4.5cm以上，合并内侧结构损伤而无法修复（4）同时有内侧韧带断裂，腓骨骨折，下胫腓分离，胫距关节脱位（5）修补三角韧带并固定腓骨后仍不能维持下胫腓联合稳定的。6.2 固定方法下胫腓的修复可以分为直接修复与间接修复。其中直接修复可用于单纯下胫腓分离的治疗。如带线锚钉修复下胫腓。而大多数的下胫腓分离需要通过间接内固定而达到修复的目的。螺钉固定：是最常用的方法。通过皮质骨螺钉横向固定下胫腓联合。AO组织推荐的螺钉固定位置为下胫腓近侧3-5，水平方向上向前成角约30，由后外向前拧入螺钉固定下胫腓，螺钉不穿透对侧胫骨皮质。而马宝通等28建议螺钉位置不能超过踝上3cm，螺钉的方向平行胫距关节面向前倾斜25-30，踝关节背伸5位固定。踝关节背伸时踝穴不一定都增宽，但跖屈时踝穴都会有一定程度的缩窄29。因此，保持踝关节背伸位固定是非常有必要的。可选用1-2枚皮质骨螺钉固定3层皮质即可。但亦有学者固定贯穿4层皮质.长期保存螺钉固定会限制踝关节活动或出现螺钉松动断裂30，因此多数学者建议术后8-12周取出螺钉。不主张使用螺栓固定。下胫腓固定不能过于坚强，否则有可能导致下胫腓融合。有的学者应用直径3.5-4.5mm可吸收螺钉固定下胫腓联合，早期即可达到固定作用。随着螺钉的降解吸收，又逐渐恢复下胫腓联合的功能，而且免除二次手术取内固定物的痛苦31、32。临床上也采用很多其他固定方法固定下胫腓。优点是避免了螺钉断裂，但固定力弱于下胫腓螺钉33，34。（1）胫腓钩是基于踝关节的生物力学特点由Link公司设计的治疗下胫腓分离的内固定材料。下胫腓联合分离不应当坚强固定，否则将影响踝穴对距骨运动的顺应性的调节，因此应采取弹性固定。优点是能解剖复位，术后不易引起下胫腓联合融合；固定可靠，但下胫腓仍有一定的活动度，减少踝关节背伸受限。（2）下胫腓钩板固定器是同时固定腓骨骨折和弹性固定下胫腓联合的一种内固定物。（3）钢丝捆扎带通过胫骨钻孔将钢丝8字型捆扎于下胫腓，使腓骨与胫骨切迹在捆扎过程中磨合复位，也是一种弹性固定的方法.（4）韧带重建适用于亚急性和慢性陈旧性下胫腓联合分离的治疗。多采用部分腓骨长、短肌腱移植重建。其抗拉力强，有较强的弹性和韧带，允许下胫腓联合微量运动，并可进行功能锻炼。参考文献1、Koval KJ,Lurie J,Zhou w,et al.Ankle fractures in the elderly:What you get depends on where you live and who you see.J Orthop Trauma,2005,19(9):635-6392、Bonnin JG . Ankle injures; spain or fracture. Medical World，1955，82（4）：353-3593、Orthopedic Trauma Association Committee for coding and Classification:Fracture and dislocation compendium.J orthop Trauma,1996,10(suppl 1):66-704、Lauge-Hansen N. Fractures ofthe ankle .Genetic roentgenologic diagnosis of fractures of the ankle Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med.1954，71（3）：456-4715、Raasch WG,Larkin JJ,Draganich LF.Assessment of the posterior malleolus as a restraint to posterior subluxation of the ankle.J Bone Joint Surg(Am),1992,74(8):1201-12066、姜保国 踝关节骨折的治疗进展 中华创伤杂志，2008,24（5）：321-3227、Thomas G,Whalley H,Modic.Early mobilization of operatively fixed ankle fractuers:a systematic review. Foot Ankle Int,2009,30(7):666-6748、SooHoo NF,Krenek L,Eagan Mj,et al.Complication rates following open reduction and internal fixation of ankle fractures. J Bone Joint Surgery（Am）,2009,91(5):1042-10499、Gougoulias N,Khanna A，Sakellariou A,et al.Supination-external rotation ankle fractures:stsbility akey issue.Clin Orthop Relat Res,2010,468(1):243-25110、Gris M,Van Nieuwenhove O,Buggenhout A,et al.Surgcial treatment of ankle fractures by pneumatic stapling:clinical experience and review of the literature.Acta Orthop Belg,2005,71(4):452-45811、Thordarson DB,Motamed S,Hedman T,et al.The effect of fibular malreduction on contact pressures in an ankle fracture malunion model.J Bone Joint Surg(Am),1997,79(12):1809-181512、Ramsey PL,Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift.J Bone Joint Surg(Am),1976,58(3):356-35713、Matrical GA,Bartels W,Labey L,et al.High interspecimen variability of baseline data for the tibiotalar contact area.Clinical Biomechanics,2009,24(1):117-12014、Haraguchi N,Haruyama H,Toga H,et al.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle.J Bone Joint Surg(Am),2006,88(12):1085-109215、Weber M,Ganz R.Malunion following trimaleollar fracture with posterolateral subluxation of the talus-reconstruction inclding the posterior malleolus.Foot Ankle Int,2003,24(4):338-34416、Zwipp H,Rammelt S,Grass R.Ligamentous injuries about the ankle and subtalar joints. Clin Podiatr Med Surg,2002,19(2):195-22917、Denegar CR,Miller SJ 3rd.Can chronic ankle instability beprevented.Rethinking Mamagment of Lateral.Ankle Sprains.J Athl Train,2002,37(4):430-43518、陈雁西 俞光荣 踝关节骨折的治疗策略与数字化临床路径 中华骨科杂志 2011,31（3）：275-28419、Shah NH,Sundaram RO,Velusamy A,et al.Five-yearn functional outcomeanalysis of ankle fracture fixation.Injury,2007,38(11):1308-131220、Harper MC，Hardin G. Posterior malleolar fracture of ankle associated with external retation-abduction inijries.results with and without internal fixation。 J Bone Joint Surg（Am），1988,70(9)：1348-135621、Lee YS,Chen SW,Chen WC,et al.Stabilization of the fractured fibular plays an important role in the treatment of pilon fractures:a retrospeetive comparison of fibular fixation methods.Int Orthop,2009,33(3):695-69922、Lamontagne J,Blachut PA,Brockhuyse HM,et al.Surgical treatment of a displaced lateral malleolus fracture the antiglide technique versus lateral plate fixation.J Orthop Trauma,2002,16(7):498-50223、 Minihane KP,Lee C,Ahn C,et parsion of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distalfibular fractures in osteoporotic bone:a bionechanical study.J Orthop Trauma,2006,20(8):562-56624、Weber M,Krause F.Peroneal tendon lesions caused by antiglide plates used for fixation of lateral malleolar fractures:the effect of plate and screw position.Foot Ankle Int,2005,26(4):281-28525、Nielson JH，Sallis JG，Potter HG，etal.Correlation of interosseous membrane tears to the level of the fibular fracture。J Orthop Trauma，2004，18（2）：68-7426、Micheison JD.Ankle fractures resulting from ratatio