麻醉前访视-----用药检查.doc

麻醉前访视-用药检查外科对手术病人在手术前，常有应用内科治疗用药物的情况，术前需要全面检查，以决定是否继续用药或停止使用，相应还需要注意那些事项。合并内科疾病的病人，常使用降压药、受体阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、抗菌素、降糖药、抗癌药、镇静安定药、单胺氧化酶抑制药、三环抗忧郁药等治疗。应了解其药名、用药时间和用量，有无特殊反应；明确那些药物与麻醉药之间可能存在相互不良作用。据此，决定术前是否需要继续使用或停止用药。（一）抗高血压药一般情况下，除利尿药以外的抗高血压药应一直用到手术前。许多报告强调，围术期停用B-肾上腺阻滞药或可乐定，反会引起明显的血流动力学副效应。（二）利尿药术前一般应停用利尿药。术前应用噻嗪类利尿药者，尽管已采用补钾或使用钾缓释制剂，仍不免发生低钾血症，15%病人的血清钾浓度 3.5 mEq/L；10%病人浓度 3.5 mEq/L为妥。血清钾 3.0 mEq/L者的2倍。（三）洋地黄围术期应继续使用地高辛，对、级充血性心功能衰竭病人证明是有效的。近期资料指出，心房纤颤病人应用地高辛应有所限制。（四）抗心绞痛药正在使有心绞痛治疗药包括硝基类、钙通道阻滞药、-肾上腺素能受体阻断药者，都应继续使用到手术前；如系口服用药者，应继续保持其常用剂量和时间间隔。（五）抗心律失常药根据抗心律失常药的应用指征，围术期抗心律失常药应一直延续使用至手术前。但有些抗心率失常药的副作用与麻醉药之间存在一定的相关性。例如奎尼定用于地高辛血浆浓度已达稳态的病人，麻醉可致地高辛清除率降低，易因此引起洋地黄中毒。奎尼定和普鲁卡因酰胺都可引起QT间期延长综合征。丙吡胺（Disopyramide）是心肌抑制药，在吸入挥发性麻醉药恢复期间，可出现心肌抑制加重。胺碘酮（Amiodarone）可引起甲状腺功能改变，对甲状腺毒症具有更大的敏感性，易诱发甲状腺机能亢进，同时易感肺炎。利多卡因是常用抗心律失常药，可降低吸入麻醉药的MAC，因此也可用作静脉麻醉辅助药。（六）支气管扩张药氨茶碱是常用的支气管扩张药，是治疗支气管痉挛的常用药，但尚存在争议。氨茶碱除抑制磷酸二酯酶（phosphodiesterase）外，还引起去甲肾上腺素释放。氟烷也有支气管扩张作用，但促使心肌对血儿茶酚胺敏感。在氟烷麻醉期间并用氨茶碱，可引起室性心律失常。围术期改用非肠道营养，可引起肝脏代谢氨茶碱的能力发生改变，容易导致氨茶碱血清浓度达中毒水平。经验指出，氨茶碱用于已经接受稳定剂量氨茶碱的病人无害，但对继发性反应性支气管痉挛病人，应避用氨茶碱注射用药，可改用雾化吸入支气管扩张药和皮质激素。如果病人已常规雾化吸入支气管扩张药，术前3060 min应再予雾化吸入一次。（七）胰岛素和口服降糖药1. 糖尿病病人应用胰岛素维持最佳血糖水平的处理有“严格”与“宽松”两种方案。“严格”方案的依据是：围术期严格控制血糖水平达良好状态，创口感染率降低，一期愈合率提高，术后死亡率降低。“宽松”方案的依据是：有足够的资料说明严格方案的围术期死亡率并不降低，而所需费用极高，且有低血糖危险。采用宽松方案，其低血糖危险性并不显著，对成人胰岛素依赖型糖尿病病人，在手术日晨开始静脉输注葡萄糖盐水后，给予1/2习用剂量胰岛素即足。2. 口服降糖药：手术日晨不应使用口服降糖药，特别是长效降糖药如氯磺丙脲（chlorpropamide）,吡磺环已脲（glipizide）,优降糖（glyburide）这类与血浆白蛋白呈离子化结合的药物，当围术期使用其它药物时，它们可从结合部位游离，从而可加剧降糖作用。曾用口服长效降糖药治疗的病人，术后在未清醒期间可出现无症状性低血糖。（八）皮质激素曾用过皮质激素和促肾上腺皮质激素（ACTH）的病人，围术期应再补充适量皮质激素，见表32-1。如果病人当天实用氢可的松 300 mg后，围术期不能再用氢可的松，应继续使用正在使用的激素进行治疗。例如病人已用地塞米松3 mg/6 h，当手术期间遇到应激时，仍应使用单次剂量地塞米松3 mg,即整个围术期仍应继续采用地塞米松，这样可保护病人不出现肾上腺功能不全。术前肾上腺皮质功能不全（抑制）病人的激素用药指导氢可的松或其相当的激素术前1天25 mg,6:00pm和12:00am各一次，静脉或肌肉注射手术当天100 mg,术中静脉注射手术后3天100 mg,q8h,第1个24 h50 mg,q8h,第2个24 h25 mg,q8h,第3个24 h（九）甲状腺药物鉴于甲状腺素（thyroxine）的半衰期较长（1.410 d），因此手术当天可以不再使用。抗甲状腺素药物如甲巯基米唑（methimazole）,丙基硫氧嘧啶（propylthiourcil）则应继续用至手术当天晨。（十）抗癫痫药抗癫痫药应继续使用至手术当天。许多抗癫痫药可降低肝脏微粒体酶系功能，因此，可引起围术期所用药物的药代学改变。今知，对闭合性头外伤性癫痫病人，为降低癫痫发作应用苯妥因钠，其预防性效果只表现在用药的头一周内。因此，麻醉科医师对围术期虽已预防性应用苯妥因钠的病人，仍应警惕其癫痫发作。（十一）抗精神病和抗抑郁药这类药物一般都应使用至手术前，但有些特殊情况需加以慎重考虑。1. 单胺氧化酶抑制药（Monoamine Oxidase Inhibitor,MAOI）：应用MAOI者，一般需在术前2周停止使用，否则围术期可出现许多不良反应，包括心律失常和死亡，有关这方面麻醉意外的报道已较多。给这类病人使用麻醉药，其主要危险在停药后可能出现严重精神病并发症。2. 锂：用于治疗狂躁病的碳酸锂，可增强肌松药的作用，同时麻醉药用量也减少。3. 三环抗抑郁药（Tricyclic Antidepressants，TCA）：可阻滞去甲肾上腺素的再摄取，并耗空神经末梢这类神经递质。动物实验指出TCA与潘库溴铵和氟烷之间存在相互不良反应，可出现致死性室性心律失常，但在人类尚未见到这类相互作用的报道。（十二）非甾类抗炎药（NSAID）非甾类抗炎药可影响血小板功能而导致凝血机制异常。水杨酸钠（阿司匹林）引起血小板环氧酶不可逆性乙酰化，其结果是使血小板寿命期710天内的聚集性减退。其它NSAIDs也同样抑制血小板酶体，但均属可逆性，单次用药一般最多仅抑制2天。阿司匹林或其它NSAIDs是否会导致手术期或手术后出血，尚存在争议。硬膜外麻醉中引起硬膜外腔“轻度出血”的情况看来是增加的。同样对某些外科手术（如颅内手术）也可能引起明显的危害。因此，阿司匹林应在择期手术前至少停用7天，其它NSAID在手术前应至少停用48 h。对术前没有提前停用此类药物的病人，选用硬膜外麻醉等区域阻滞麻醉前，必须每日复查出血时间，直至恢复正常后才能开始手术。（十三）抗凝药手术前一般都必须停用抗凝药，有些尚需要在术前逆转其抗凝作用。如使用华福灵（warfarin）抗凝病人急诊手术前，应输注冰冻血浆以迅速逆转其抗凝作用；如果系择期手术，应先口服Vit K1 5 mg，一般可在24 h内使凝血酶元时间恢复正常，缺点是术后欲再恢复抗凝状态则比较困难。（十四）抗赘生物药对癌肿病人麻醉科医师需要询问其有关抗赘生物药的使用情况，已用什么治疗药、已使用多久等，此外还需要测定其骨髓功能状况。（1）阿霉素（doxorubicin,adriamycin）：主要副作用为骨髓功能抑制和心脏副作用。麻醉科医师要了解其用药总量。应用250 mg/M2时，心内膜下活检已证实有心肌受损；小于500 mg/M2时，一般尚不至出现明显的充血性心力衰竭。将阿霉素与环磷酰胺（cyclophosphamide）并用，心脏毒性将增加。如果病人主诉有充血性心力衰竭症状，术前应做心脏功能测定。（2）博来霉素（争光霉素，Bleomycin）:主要问题在于引起肺间质纤维性变。当吸入氧浓度（FiO2）大于28%时，肺损伤更易发生。对病人已用博来霉素剂量大于500 mg时，吸入氧浓度应限制在30%以下，并应密切监测脉搏血氧饱和度。术前给应用博来霉素Bleomycin的病人应用皮质激素，有利于预防围术期呼吸功能衰竭。（十五）抗青光眼药应用抗青光眼药的病人，围术期应常规继续使用。常用的胆碱酯酶抑制剂有两种：2-氧膦酰硫胆碱（echothiophate）和异氟磷（isofluophate，DFP），均为非可逆性抗胆碱酯酶药，都延长琥珀胆碱的作用。眼局部应用-阻断药可吸收入血，并引起全身影响，有些病人的心血管系应激反应储备可能被削弱。（十六）抗菌素抗菌素特别是氨基糖苷类（aminoglycoside）可增强神经肌接头阻滞作用，这样对术毕逆转神经肌接头阻滞作用可能发生困难，或出现呼吸性酸中毒。见表32-2。抗菌素增强肌松药、新司的明和钙剂的相互作用抗菌素筒箭毒琥珀胆碱新斯的明钙剂neomycin是是常发生常发生streptomycin是是常发生常发生gentamycin是不明有时常发生kanamycin是是有时有时paromomycin是不明是是viomycin是不明是是polymycin A是不明不不polymycin B是