发热、腰痛、腹痛、血尿的误诊与经验.doc

发热、腰痛、腹痛、血尿的误诊与经验发热、腰痛、腹痛、血尿的误诊与经验2011-06-13 殷恒强王新华吴红赤 病历摘要 患者男，25岁，教师。患者因发热，咽痛于1997年7月1日住入外院，诊断急性扁桃体炎。该 院给予静脉滴注青霉素800万 u/d，2d后发热、咽痛缓解，但出现持续性腰痛、腹痛，呈阵 发性加剧，伴有肉眼血尿。于1997年7月6日晚转来我院就诊。急诊室以尿路感染、尿路结石 收入肾内科病房治疗。 既住史：平素健康，无结核史。2月前出现尿频、尿急、尿痛等症状。 入院体检：T37.5C，R 24次/min，P 100次/min，BP16/12 kPa(120/90 mm Hg)。神志清， 急性痛 苦病容，周身皮肤、粘膜未见皮疹及出血点。颜面潮红，咽部及软腭明显充血，双侧扁桃体 I肿大。心、肺未见异常，腹部平软，肝、脾不大，左下腹部明显压痛，无肌紧张、反跳 痛，双侧肾区叩痛，以左侧为著，双下肢无浮肿。实验室检查：血红蛋白135g/L，白细胞10 .2109/L，中性0.8，淋巴0.2；尿常规：尿蛋白+，红细胞50/HP。心、肺及腹部透 视未见异常，腹部平片阴性。双肾B超：正常。肝功能：天门冬氨酸转氨酶162 U/L，丙氨酸 转 氨酶180 U/L，总胆红素17.24 mol/L,直接胆红素2.57 mol/L，间接胆红素14.67 mol/L。 尿细菌培养阴性。肾功能：BUN 12.2 mmol/L，Scr 350 mol/L，CO2 CP 20 mmol/L。 住院经过：入院后初步诊断尿路感染，左侧尿路结石?积极抗炎、解痉、止痛等药物治疗， 患者腰、腹痛缓解，肉眼血尿消失。同时请有关科会诊协同治疗。住院30h患者自诉恶心 、呕吐，排少量柏油样便。38h后患者突然出现视物不清、意识丧失，血压为零，呼吸深 快，经抢救无效死亡。死后于腹腔抽出血性液体。死亡诊断：急腹症；失血性休克。 临床讨论 许明淑医师(肾内科)：该患者特点：(1)起病急、发热、咽痛、咽部及软腭 明显充血；(2)左侧腰、腹痛、双侧肾区叩击痛；(3)周围血象血细胞增多，有蛋白尿及镜下血尿，尿量正 常；(4)2月前有尿路刺激症状。结合临床考虑尿路感染和尿路结石可能性大。但是患者男性 ，尿中蛋白+、血尿，尿路感染中少见。应该进一步检查影象学及中段尿细菌培养。 根据本例特点从肾内科角度考虑过敏性紫癜肾炎，可以有腰、腹痛，黑便，蛋白尿 及血尿 。但是多无发热，该患者皮肤未见出血点及瘀斑。应该检查血小板计数及出、凝血时间。 安立文医师(肾外科)：该患者入院时呈现急性病容，表情痛苦，颜面潮红 ，血压16/12 kPa(120/90 mm Hg)，左侧腰、腹痛，左侧肾区叩击痛，伴有肉眼血尿，同意 诊断为尿路感染、肾结石、肾绞 痛。 张士任医师(腹外科)：该患者呈急性痛苦病容，左下腹部压痛，轻度肌紧 张。左肾区叩痛明 显，根据病史，体征及辅助检查，诊断尿路感染、肾绞痛较妥。亦应考虑到急性坏死性胰腺 炎的可能。此病以左上腹疼痛常见，如果炎症浸润后腹膜可伴有腰痛，该患者有蛋白尿、血 尿与该病不符，应该进行血、尿淀粉酶测定。 死亡后分析以下几种疾病的可能性大：(1)急性出血坏死型胰腺炎，以发热、左侧上腹痛为 著，如果腹膜后广泛脂肪组织坏死，临床出现背部及腰部疼痛，因出血，疼痛可以引起休克 导致 循环衰竭而死亡，该患者大量蛋白尿和血尿与本病不符。(2)革兰阴性杆菌败血症，该患者 发热、腰、腹痛、蛋白尿、血尿。既往有尿路刺激症状，泌尿系统为原发感染灶，并发感染 性休克、DIC而死亡。(3)传染性疾病，如肾综合征出血热，本病临床特征为发热、出血、肾 脏损害。该患者出血特点为肾脏(血尿)、消化道(黑便)、腹腔内出血、渗血，由于出血量大 ，很快出现失血性休克，继发DIC死亡。但是肾综合征出血热流行多见于冬季，发生于疫区 。该患者生活在城市，亦有不符之处。 石岩医师(病理科)：患者为青壮年男性，身高175 cm，体重75 kg。发育正 常，体表未见特殊 。脑垂体前叶点、片状出血坏死，肺水肿及肺表面灶状坏死，右心房心内膜下大片出血，胰 腺周围出血，肝实质细胞变性及点状坏死，轻度脾肿大。肠系膜及结肠浆膜下大片出血，后 腹膜大片出血致腹腔内积血约1 000 ml。双侧肾上腺出血。 双侧肾脏肿大，左肾12.5 cm7.2 cm5.5 cm，重180 g,右肾12 cm5.8 cm5.2 cm，重 165 g，双肾包膜紧张。皮质苍白，双肾髓质出血，脂肪囊水肿、出血。左肾周围脂肪囊出 血尤为明显，并形成20 cm10 cm15 cm血肿、肾盂粘膜灶状出血。光镜检查：肾小球血 管丛充血，基底膜增厚，肾小管上皮细胞变性坏死，肾髓质间质水肿、出血，间质炎症细胞 浸润。 病理诊断：肾综合征出血热(HFRS)。 殷恒强医师(肾内科)：根据本例病理诊断及间接免疫荧光法检测单份血清 标本抗-HFRSV-I gM阳性，证实本病例属于误诊。分析原因有以下几点：(1)该患者有发热、出血、肾脏损害 的HFRS三大主征表现，于病程第7天热退，病情加重进入休克期，符合HFRS临床表现，但是 缺乏典型的皮肤，粘膜充血或出血点。由于入院时间短，肝肾功能、血小板计数等回报较晚 ，未能请传染科会诊。(2)忽视了流行病学资料，HFRS有一定的流行地区，流行季节。患者 虽然居住城市，仔细询问病史得知该患者1个月前曾去过HFRS高发区，并有野外露宿史(死后 获知)。(3)患者有出血素质，肠道及肾出血，皮膜、粘膜无出血点、未见HFRS典型的搔痕样 及条索状出血点，给诊断带来一定困难。(4)患者既往史中曾有尿路刺激症状，此次发病以 腰、腹痛伴血尿、蛋白尿为主要特征，医生只注意了局部症状，忽视了全身改变。(5)HFRS 病理变化以全身小血管(小动、静脉和毛细血管)水肿，变性和坏死为主，各脏器均可受累， 病变