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文档简介

电子病历护理文书存在的问题 谭亦波 三测单 1 手术后天数的记录自手术次日开始计数 连续书写14天 若在14天内进行第2次手术 则将第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分子填写 1 2 在时间说明栏内输入手术1 手术2 将自动生成 2 患者请假或转科 血透 回病房后补测的体温绘制在相应的时间栏 3 使用呼吸机的患者呼吸的记录选择 是否使用呼吸器 栏 自动生成 4 清洁灌肠用 E 表示 分子记录大便次数 保留灌肠直接用次数表示 5 身高 体重应每周测量一次 如有特殊情况或因病情不能测量时 在体重栏内填写 平车 或 卧床 注意 绘制三测单后应点击三测单图表查看是否绘制正确 护理记录 1 护理记录漏签名2 无治疗 护理效果反馈 譬如 查房提出观察胸闷 气促 心悸缓解的意见 此后的护理记录中未提及 3 皮肤情况栏内写完好 出血点 水肿 破损 压疮等 在病情栏内记录部位 范围 深度 局部处理 效果和皮肤护理实施情况等 护理记录 4 病危患者每班记录一次 病重患者每天记录一次 患者于病重改为病危时 应写明病情有何变化 不得直接写为遵医嘱停病重改病危 医生病程记录中患者神志模糊 护理记录中未体现观察记录 护理信息 点击护理信息栏 病情状况栏选择患者的病情 病重 术前 手术 分娩等 过敏药物 责任护士 饮食等 医嘱处理中的问题 1 医嘱班打印输液单后 另一名护士点击医嘱核对栏核对 并在该项目前打勾 2 医嘱班执行医嘱后 在执行签名栏内签名 3 生化检验项目执行后 医嘱班点击扩充功能栏 将条码及时打印出来 另一名护士对照条码或医生打印的检验单子在医嘱核对栏内核对 核对完毕 及时将条码贴在抽血管上 并再次核对检验单子或条码 检查是否有遗漏 4 临时医嘱遵守 谁执行谁签字 A班护士下班前电极医嘱管理栏 执行签名栏 临时医嘱 签名 5 医嘱班或护士长晨会交班前点击医嘱管理 医嘱核对 选择日期 刷新 核对医嘱 6 医嘱班或护士长晨会交班前点击医嘱管理 执行签名 选择日期医嘱管理 选
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