山阳县慢病中医药服务试点工作实施方案

山政卫计发201783号山阳县卫生和计划生育局关于印发山阳县慢病中医药健康服务试点工作实施方案的通知县中医院，各镇办卫生院： 根据国家基本公共卫生服务中医药服务项目高血压和糖尿病患者中医健康管理试点地区协作组2012年工作计划及其实施方案的统一安排，全面落实创建全国基层中医药工作先进单位相关要求，现将山阳县慢病中医药健康服务试点工作实施方案印发给你们，请认真贯彻执行。 山阳县卫生和计划生育局 2017年3月16日山阳县慢病中医药服务试点工作实施方案 为创新我县慢病健康管理服务，扩大中医药健康管理服务范围，深入推进“全国基层中医药工作先进单位”创建工作，充分发挥中医药在基本公共卫生服务工作中的预防保健特色优势，全面做好国家基本公共卫生服务中医药服务项目高血压病、糖尿病患者中医健康管理和中医健康教育工作，不断提升以县中医院为龙头的基层三级中医药服务体系综合服务能力，制定全县慢病中医药服务试点工作实施方案。 一、指导思想 以习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话精神为指导，坚持继承发扬中医“治未病”理念，探索实现“治未病”理念的有效途径和模式，构建中医药预防保健服务体系，加快推进中医药事业全面协调发展，发挥中医药在疾病预防、健康促进中的优势作用，促进全县基本公共卫生服务特别是慢性病防治工作的深入开展，为广大群众提供成熟适宜的“简、便、验、廉、安全有效”的中医药健康服务。 二、工作目标 通过开展国家基本公共卫生服务中医药服务项目工作，对我县已纳入基本公共卫生服务管理的高血压病、糖尿病患者（确诊和新发现）每年至少进行1次中医辨证分析和中医健康干预，综合运用中医药适宜技术和方法改善高血压病、糖尿病患者健康状况、提高生活质量以及防治并发症，提高其中医保健知识知晓率及健康行为的形成率。通过强化目标管理，最终实现管理人群的血压控制达标率、血糖控制达标率、健康知识普及率比管理前提高20%以上。 三、任务安排 试点工作覆盖各镇办卫生院（各镇办具体任务指标见附件7），2017年底前完成300份高血压病和100份糖尿病患者中医健康管理试点工作及效果评估规范样本，并进行专家跟踪随访记录，完成效果初步评估工作。4月10日前确定试点管理对象并上报名单，4月底前完成管理对象健康体检工作，并完成第一次中医随访干预指导及血压血糖值测量记录。以后对高血压患者每半月以中医药适宜技术开展一次随访干预指导并记录血压值，对糖尿病患者每个月以中医药适宜技术开展一次随访干预指导并记录血压值。同时在统计坐标图上按要求标点连线。各镇办卫生院应根据本实施方案做好纳入管理对象的信息登记管理及录入工作。 四、工作内容 （一）筛选管理对象 辖区内常住居民中已纳入基本公共卫生服务管理的高血压病、型糖尿病患者（不包括居住不满半年的流动人口）。 （二）登记管理记录 对确定纳入中医药健康管理服务的高血压病、型糖尿病患者进行登记管理，运用中医四诊对患者健康状态进行评估，综合运用中医药适宜技术和方法指导患者合理应用中药、饮食调养、生活起居、养生锻炼、按摩调养、情志调摄等，服务记录统一采用山阳县高血压、糖尿病患者“5N”中医健康管理操作表（附件3）。 （三）健康体检项目 每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重指数、体格检查、眼底。辅助检查完成血常规、尿沉渣、大便常规、血离子、空腹血糖、血脂、心电图、B超等西医查体，开展“中医体质辨识”，给予中医药预防保健指导，健康体检服务记录见附件2。 五、工作组织与实施 （一）组织形式 1.县卫计局统一组织试点工作开展，各单位工作实际完成情况作为进行基本公共卫生服务中医药健康管理服务经费补助的参考。 2.县卫计局成立山阳县高血压和糖尿病患者中医健康管理和健康教育试点工作领导小组（附件1），负责工作的领导与协调；县中医院要成立试点工作技术指导小组，对各镇卫生院开展高血压和糖尿病患者中医健康管理和健康教育工作进行技术指导。各镇卫生院为工作实施主体责任单位，指导各村卫生室严格执行工作任务。3.建立面向基层的县中医院镇卫生院村卫生室三级高血压病、糖尿病患者中医健康管理和健康教育网络，全面提升中医药服务能力。4.县中医院对各镇卫生院进行业务指导、人才培养、专业培训、学术交流；制定高血压病的中医健康干预方案和型糖尿病的中医健康干预方案及相应健康教育课件；采取中医健康讲座进镇村形式对患者进行中医健康教育，对需要采取中医保健治疗措施干预的及时给予治疗，为基层慢性病患者中医健康管理和健康教育工作提供可持续性的技术支持及可靠的转诊平台。 5.试点任务村卫生室将纳入管理的慢性病患者监测记录按月上报给所属镇卫生院。各镇卫生院将干预监测信息汇总后按季度上报给县卫计局公卫办，联系电话：8328306，电子邮箱：787740641QQ.com （二）职责与任务 1.县卫计局负责试点工作的启动实施和组织协调，包括试点工作实施方案的制定，组织督导、培训和宣传等。 2.县中医院具体负责试点工作的技术指导、培训和考核等，制定高血压病的中医健康干预方案和型糖尿病的中医健康干预方案及相应健康教育课件（参见附件4、5）。 3.各镇卫生院负责辖区内慢病中医药服务项目工作的宣传、动员和质量控制等，指导各村卫生室开展高血压病、型糖尿病患者中医健康干预和健康教育工作，并开展自查评估工作。 （三）技术保障 各镇卫生院依据县中医院制定的高血压病的中医健康干预方案和型糖尿病的中医健康干预方案及相应健康教育课件，制定详细的开展国家基本公共卫生服务中医药服务项目试点工作实施计划及质控措施，并组织各村卫生室严格规范执行。 六、工作督导与评估 县卫计局组织对中医健康管理和健康教育工作进行督导，对工作中发现的难点问题及时进行指导。每年对慢性病患者中医健康管理和健康教育工作开展不少于2次督导检查。督导内容主要有项目工作进度、高血压病和型糖尿病患者中医健康管理和干预情况等。内容见山阳县开展慢病中医药服务项目试点工作考核评估表（附件6）。 项目试点结束后，县卫计局将组织专家对项目开展情况进行综合评价，得出分析资料，用以指导今后我县基本公共卫生服务中医药服务项目工作更进一步深入开展。附件：1、山阳县慢病中医健康管理和健康教育试点工作领导小组名单 2、山阳县慢病中医健康管理对象健康体检表 3、山阳县高血压、糖尿病患者“5N”中医健康管理操作表 4、山阳县高血压、糖尿病患者中医健康干预工作要点 5、山阳县中医体质量化辨识与调养指导工作要点 6、山阳县慢病中医药健康服务项目试点工作考核评估表 7、山阳县慢病中医药健康管理试点工作任务分配表附件1：山阳县慢病中医健康管理和健康教育试点工作领导小组组 长：刘忠高 县卫计局局长副组长：张 敏 县卫计局副局长、爱卫办主任张水民 县中医院院长成 员：张建勇 县中医院副院长周 磊 县卫计局公卫办主任杨 斌 县卫计局公卫办干部各镇卫生院院长领导小组办公室设在县卫计局公卫办，周磊兼任办公室主任。办公室负责制定试点方案，组织开展试点工作，对各镇卫生院进行检查考核，并合理核算项目经费。附件2山阳县慢病中医健康管理对象健康体检表姓名： 身份证号：体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两职业病危害因素接触史 1无 2有（工种 从业时间 年） 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 辅助检查血常规血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖_mmol/L 或 _mg/dL心电图1正常 2异常 血 脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/LB 超1正常 2异常 其 他中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /附件3：山阳县高血压患者“5N”中医健康管理操作表姓 名： 性别： 年龄： 镇（街道） 村（居）委会 联系电话： 填表人： 建档时间： 年 月 日诊 断：西医：高血压病（年龄35岁）中医：眩晕1、症 型：肝阳上亢型 其他（请注明）： 痰湿中阻型 分析： 肝肾阴虚型2、干预指导：（1）饮食调养（具体内容） （2）生活起居（具体内容） （3）养生锻炼（具体内容） （4）按摩调养（具体内容） （5）情志调摄（具体内容） （6）其他特色干预（具体内容） 3、2周随访血压控制情况及采取的干预措施良好 mmHg不佳 mmHg规范治疗中医健康指导/辨证分型根据辨证分型进行饮食、起居、锻炼、按摩、情志等方法指导、四季养生概要4、 评 估：控制率 规范管理率 依从率5、 本次随访时间： 年 月 日 预约下次随访时间： 年 月 日注：参照国家中医药管理局基本公共卫生服务中医健康管理技术规范（试行）的诊断分型、服务要求、管理程序，针对不同的证型进行中医保健干预，并按照有关要求进行随访、评估。每次随访监测血压记录： 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg 月 日 mmHg2202001801601401201008060mmHg1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月图例：每2周收缩压用实线连接，舒张压用虚线连接。山阳县糖尿病患者“5N”中医健康管理操作表姓 名： 性别： 年龄： 镇（街道） 村（居）委会 联系电话： 填表人： 建档时间： 年 月 日诊 断：西医：糖尿病 中医：消渴1、证 型： 上消（肺热津伤）其他（请注明）： 中消（胃热炽盛） 分析：下消（肾阴亏虚）2、干预指导：（1）饮食调养（具体内容） （2）生活起居（具体内容） （3）养生锻炼（具体内容） （4）按摩调养（具体内容） （5）情志调摄（具体内容） （6）其他特色干预（具体内容） 3、本次血糖控制情况及采取的干预措施良好 mmol/L不佳 mmol/L规范治疗中医健康指导/辨证分型根据辨证分型进行饮食、起居、锻炼、按摩、情志等方法指导、四季养生概要4、评 估：控制率 规范管理率 依从率5、 本次随访时间： 年 月 日 预约下次随访时间： 年 月 日每次随访监测血糖记录：时间： 年 月 日 时 mmHg 时间： 年 月 日 时 mmHg时间： 年 月 日 时 mmHg 时间： 年 月 日 时 mmHg时间： 年 月 日 时 mmHg 时间： 年 月 日 时 mmHg时间： 年 月 日 时 mmHg 时间： 年 月 日 时 mmHg时间： 年 月 日 时 mmHg 时间： 年 月 日 时 mmHg时间： 年 月 日 时 mmHg 时间： 年 月 日 时 mmHg18161412108642mmol/L1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月图例：每季度空腹血糖用实线连接，如测餐后2小时血糖用虚线连接。注：参照国家中医药管理局基本公共卫生服务中医药健康管理技术规范（试行）的诊断分型、服务要求、管理程序，针对不同的证型进行中医保健干预，并按照有关要求进行随访、评估。附件4：山阳县高血压、糖尿病患者中医健康干预工作要点干预项目辨证分型症状治则治法方药中成药针灸理疗运动疗法饮食调控高血压病肝阳上亢型眩晕，头痛头胀，头重脚轻，面红目赤，急躁易怒，口苦，舌红，苔黄，脉弦数。平肝潜阳。天麻钩藤饮加减天麻钩藤冲剂、天麻定眩片等体针；耳针；中药浴足；按摩导引散步；慢跑；太极拳清淡、营养均衡，少食肥甘厚味痰湿中阻型头痛，眩晕，胸闷心悸，纳少，呕恶痰涎，形体肥胖，苔白腻，脉弦滑。燥湿祛痰，健脾和胃。半夏白术天麻汤加减半夏化痰丸肝肾阴虚型头痛、眩晕，目胀耳鸣，健忘，心中烦热，肢体麻木，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细数。滋补肝肾，滋阴潜阳。镇肝熄风汤加减山楂降压片、六味地黄丸、牛黄降压丸等型糖尿病上消(肺热津伤)烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。清热润肺，生津止渴。消渴方加减消渴丸体针；耳针；推拿按摩；足浴气功：吐纳法、意守法、放松法个体化、平衡膳食，合理搭配中消(胃热炽盛)多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑数有力。清胃泻火，养阴增液。玉女煎加减参芪降糖片、参苓白术丸下消(肾阴亏虚)尿频尿多，混浊如膏脂，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干舌燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。滋阴补肾，润燥止渴。六味地黄丸加减六味地黄丸、金匮肾气丸注：以县中医院制定的高血压病的中医健康干预方案和型糖尿病的中医健康干预方案为标准执行。附件5：山阳县慢病中医体质量化辨识与调养指导工作要点体质分类特征建议指导平和质(A型)阴阳气血调和，体态适中、面色红润、精力充沛为特征。平素患病较少。劳逸结合，适度运动，开朗乐观、心理平衡。饮食有节制，食物宜多样化，不偏食，不可过饥过饱、偏寒偏热。气虚质(B型)以疲乏、气短、自汗为特征。易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢。夏当避暑；冬当避寒，以防感冒；避免过劳。运动宜柔缓，如散步、慢跑。不躁动，少思虑。饮食宜健脾食物，如山药、大枣，可服玉屏风散。阳虚质(C型)畏寒怕冷、手足不温为特征。易患痰饮、肿胀、泄泻等病；感邪易从寒化。冬避寒就温，多日光浴。动则生阳，坚持锻炼，宜散步、慢跑。精神保持沉静内敛，宜食温阳食品如羊肉、狗肉，少吃西瓜等生冷食物。阴虚质(D型)口燥咽干、手足心热为特征。易患虚劳、失精、不寐等病；感邪易从热化。夏应避暑，秋冬要养阴。居室应安静。锻炼宜动静，如太极拳、八段锦等。冷静沉着，少与人争。宜食梨、冰糖等，可喝百合粥、枸杞粥、山药粥。少吃葱、姜、蒜、椒。痰湿质(E型)形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻为特征。易患消渴、中风、胸痹等病。起居宜干燥，多户外活动；常晒太阳。应长期坚持锻炼，如散步、慢跑。以动养神。要活动。少食甜粘油腻，少喝酒。多食清淡食物。湿热质(F型)面垢油光、口苦、苔黄腻为特征。易患疮疖、黄疸、热淋等病。起居环境宜干燥通风，锻炼宜高强度大运动量锻炼，如中长跑、游泳。多吃西红柿、草莓