护理质控标准.doc

木垒县医院护理管理质量考核标准（试用）2013元月护士长管理质量标准（表1）检查项目分值检查内容扣分标准组织管理201)有年工作计划；季度工作重点；有总结，数据量化、重点突出2)按要求上报护理不良事件、医疗纠纷、压疮案例，有记录及整改措施3)护士长工作手册中各项工作记录按要求完成，客观真实4)人性化排班，节假日、夜班、工作量高峰时段人力资源分配合理5)库房整洁，库存合理，无过期无计划总结-5分未按要求上报-5分，未按时完成-3分重点与实际不符-2分其他不符一处-1分 库房过期物品-10分，业务管理151)每月病情提问不少于2人次2)每月组织护理查房、业务学习1次3)每季度组织护理会诊或护理病例讨论不少于1次4)按要求对实习生及进修人员进行培训有记录，并参加科室及医院组织的培训与学习(注：以上2、3条非临床科室每月组织业务学习次)处不符-2分记录不全-1分培训考核151）有专科培训及考核细则，按层次出题，试卷规范，三基考核有评价分析、有记录2）按护理部计划安排技术操作培训及考核3）按要求安排科室人员完成重点专科项目培训4）完成护士个人月综合绩效考核，与劳务费、评优选先挂钩(考核、计算方法正确) 未按要求考核一次-3分 记录不全-1 质量管理201）按要求完成一级质控内容，有平日质控检查原始记录，有问题分析及整改措施，有记录2）未发生非难免性压疮、护理事故 3）对满意度调查结果有分析、改进措施及反馈未按时完成质控-2分 少质控一次-5分 发生非难免性压疮、护理事故-10分记录不全-1分 病房管理201）被服、仪器、药品有专人负责，定点放置，定时清点，有记录2）抢救物品、药品及各种监护仪器设备齐全，定期检查、维护，性能完好3）优质护理服务内容落实到位一处不符合-1分 抢救物品设备性能不良-5 分件 个人绩效51）遵守考勤制度，履行请假程序，节假日按规定值班 2）每日参加交接班，履行交接程序，每日三查房3）询问护士及患者对护士长管理工作的认可，满意率高4）完成护理部安排的夜查房及节假日查房 5）每年参加护理部组织的理论和技术操作考核成绩合格6）全年参加院内业务讲座学习不少于10次7）按护理工作目标责任书要求完成工作任务 一处不符合-1分管理知识51）知晓病区情况(床护比、危重、一级护理病人情况等) 2）知晓护理质量标准及评价方法 3）知晓护理部工作重点及管理要求4）落实护士长每日工作重点及核心制度 一处不符合-1分合计100 达标分：95实得分： 护士长签名：病区护理管理质量标准（表2）检查项目及评价要求（按照一处或一项不符扣分）分值1护士仪表规范配上岗证热情接待耐心答询(一处不符-1)22有专科护理常规护理人员熟悉岗位职责核心制度专科护理常规护理工作流程(查落实)(一处不符-1)53护士长参加危重患者护理(问患者：一次不到位-2)，护士长每日三查房(问患者：在岗期间一次不到位-1) 54有分层管理措施及落实护土排班符合责任包干制与分配挂钩重点时段排班合理有应急状态人员动态调整方案(一处不符-2) 105交接班制度落实到位：时间合理重点突出内容客观、真实保护患者隐私床边交接认真(一处不符-1)56病区护士站值班室等清洁整齐，有专科护理服务公示(一处不符-1) 57常用仪器、管道、设备定点放置定期检测消毒维护，有登记 (一处不符-1)；可重复使用的管道(如呼吸机、雾化器)消毒、更换、放置规范（一处不符-2)58常用护理操作盘物品齐全定期消毒治疗室、换药室、办公室水池摆放洗手液 洗手液浓度符合要求备有一次性口罩、帽子、手套(一处不符-l，无菌物品过期-10) 109。护理级别与一览表、床头卡、医嘱致；各项护理标识齐全、醒目(一处不符-1、药物过敏床头有标识一处不符-2)；无床头卡(-2) 1010物品交班本医嘱查对本记录符合要求护士长每周有2天参与查对医嘱 认真履行一日清单规定(询问患者)(一处不符-1) 511病房清洁整齐(一处不符-1)、终末处置(一处不符-3)、污物处置符合要求(处不符-1)病房周有空气消毒、有记录(一处不符-1) 512用电用氧安全(一处不符-2)，灭火器定点放置知晓使用方法微波炉或电磁炉定位放置，有安全警示(一处不符-1)513科室有护理紧急风险预案护士知晓应急程序(一处不符-1)；重点护理环节有安全防范措施按要求上报(一处不符-2)，记录存档完整护士自我防护措施得当(一处不符-1) 1014患者意见本：护士长每周查看意见本对患者意见有书面反馈特殊意见及时反馈(一处不符-1) 515护士长每月有出院患者满意度调查统计调查表发放数不低于当月出院人总数的20%有结果分析反馈及改进措施(处不符-1)516不良事件如实及时上报(一处不符-2)，有讨论分析记录(一处不符-1)317出院患者延续服务内容：每月电话回访不低于出院患者总数的20%慢性病患者再次入院有电话预约服务带管出院等特殊患者有电话咨询服务记录完整、真实(-1)(抽查2位回访电话)5总计 100每周检查一次，达标分：90分 特护、一级、基础护理管理质量标准（表3）检查项目及评价要求（按照一处或一项不符扣分）分值1.患者知晓责任护士、护士长、主管医生；饮食；活动；用药；优质护理服务等宣教内容（-1）知晓注意事项；特殊护理操作告知有签字(见宣教单)（-2）102.物放有序 (-05)；有腕带；床单每周更换，无污迹或血迹 (-1)53.皮肤清洁：血迹或便后及时清理头发清洁，无异味(-2)男患者胡须符合要求指(趾)甲修剪及时(-1)104.患者卧位符合病情要求有安全防护措施；有压疮风险评估及跟踪评估；有预防压疮、跌倒、烫伤等护理措施及标识；约束带使用规范(-2) 105.昏迷、危重置管患者：按要求落实口腔护理(-3)；外阴清洁(-2)；留置尿管者每日会阴擦洗(-3)106.护理过程责任护士与主管医生及时沟通，护理措施符合病情(看护理文书、询问医生-2)57.无非护理人员从事护理工作(-2)；协助生活不能自理或病情需要者：饮食、饮水、大小便(-2)、翻身、叩背、排痰、擦浴或洗头(-3)；操作保护患者隐私(-2)158.按分级护理要求：实施晨、晚间护理；巡视病房(-3)59.输液通畅；无渗漏(-3)；用药时间安排符合医嘱及病情；输液速度符合医嘱或病情要求（3)；签字规范(-1)查看2份输液卡；静脉置管维护符合要求(-1)；无输液卡(3) 1010.监护方法正确；监护仪器清洁；位置合理(-05)211.各种管道标识规范，按要求更换，位置符合病情要求，固定正确(-1)，管道通畅(-2)氧流量符合医嘱(-2)；吸氧装置处置合理(-1)；无吸氧卡(-2) 1012.气管插管或切开护理规范，局部清洁，吸痰装置符合要求(2)513.专科护理：按照专科护理常规要求(一处不符-1分)3总计 100每周查5位患者，每月共检查20位患者，每位患者100分，达标分；90分基础护理合格率=90分以上合格人数/20危重患者合格率=所查危、重、I级90分以上合格人数所查危重、I级患者总数 平均分： 危重合格率： 基础合格率： 达标率：90%检查者： 护土长签名： 年 月 日 护理文件书写管理质量标准（表4）检查项目及评价要求（按照一处或一项不符扣分）分值1体温单：眉栏、日期、入院、转入、手术、分娩、外出、手术日、死亡等填写清楚，无漏项(-05) 102.体温单：体温、脉搏、呼吸、大小便、出入量、血压、体重引流量等填写清楚无漏项(-05)；护理数据真实(-3)(注：当日16:00后人院的患者可不填写大小便次数) 103高热患者有降温标识或记录（-2)；体温不升有标识；脉搏短绌按要求记录(-05) 54.医啁单：医嘱执行时间符合要求；签字规范；无证护士执行医嘱有带教老师签名(-2)155.皮试结果填写正确；双时间；双签名(-2) 66.输血执行两人核对并双签名(-2)输血记录单填写符合要求(-0.5)47.危重记录：医嘱开出30分钟内有记录(-2)28.护理记录单格式正确，眉栏填写完整、清楚(-05) 49.危重病人病情记录内容客观；按医嘱要求记录，病情变化随时记录；护理记录体现专科特点；抢救记录在6小时内据实补记(-2)1010.患者病情变化通知医生有全名，时间记录(-1)；进修或实习生记录后带教老师签全名(-2)511.特殊用药、特殊检查、特殊操作有告知记录(-1)512.护理记录单：T、P、R、BP等监测指标遵医嘱记录(-0.5)；各项监测指标记录及时、准确、无修改 (-1)；入量、出量：病危病人必须记录，病重病人遵医嘱记录(-05)，出入液量班班有小结，24h有总结 (-1) 1013.手术患者皮肤交接单填写正确，有记录，有签名，手术护理单记录完整(-1) 414. 病人转运交接表填写正确（-0.5）215.交接班报告书写符合要求(-1) 4五、入院评估：当班完成；特殊告知有签字(-2)；各项目填写完整、准确、签字规范(-0.5)；评估内容与病人病情相符（-2） 5六、宣教单：眉栏填写完整、清楚宣教内容选项正确有签名宣教到位病人掌握好（-0.5）3总计 ： 100达标分：90分 达标率：90考核方法：每周查2次，每次查5位患者，每月共检查40位患者，每位病人100分合格率=90分以上合格病历/40检查的病历最好与抽查的特护一级；基础护理患者相符。平均分： 合格率：检查者： 护士长签名： 年 月 日 抢救室、治疗室、换药室消毒管理质量标准（表5）检查项目及评价要求（按照一处或一项不符扣分）分 值1.治疗室、抢救室、换药室清洁、整齐，治疗室清洁区、污染区明确、标识清晰，操作台、检查床物放有序，擦拭消毒有登记(-1) 52.抢救车、治疗室无菌物品、药品、溶液等无过期(-10)；药品无混放(-5)治疗车摆放快速手消毒剂(-1) 153麻醉及精神类药品定量存放、标识醒目(-1)，专人负责、专柜专锁(-2)，班班交接；护士长每周检查一次有记录；口服药原始包装保存(-1)54.物品、特殊药品账物相符，班班交接及时补充；高危药品分开放置、标识醒目(-1)55.抢救车物品、药品定位、定量、分类放置，班班交接；护士长每周检查一次；药品标识规范(-1)，在效期内(-10)；抢救仪器、设备定时维护、检查，功能完好(-5)；完好率100(-2) 106.冰箱内整洁、无私人物品；备温度计(-1)；药品、物品放置符合要求无过期（-10) 107.护理技能执行“四查十对”，对患者施行两种以上识别方法；执行无菌技术，知晓手卫生知识；操作规范（-1)；药物配制符合药品说明要求；学生、进修生实习期间在注册护士的指导下进行工作(现场查看)(-2)知晓标准预防、职业暴露(提问一名护士)(-2)188.启用时间明确：抽出的药液，开启的无菌液体，启封、抽吸的溶媒，无菌物品、贮槽、敷料缸等有时间标识(-1)，以上使用超过规定时间(-10) 109药液残留未超标；现配现用；标识规范；安排输液顺序合理(-1)510.体温表干燥保存，每周更换消毒液2次；消毒液浓度符合要求；正确使用锐器盒（-1)511.血压计、听诊器、各种管路消毒符合要求，有记录(-1)512.血袋用医用垃圾袋包裹及时送检验科保存；垃圾正确分类、收集、放置、转运有记录（-1)513.日有空气消毒、有记录；月有空气培养、有单据(-1) 不达标有重新培养单据2总计： 100分每周检查2次，达标分：90分 抢救物品完好率：抢救物品完好率：100%，器械灭菌合格率100 器械灭菌合格率：抢救物品完好率=合格抢救物品10 器械灭菌合格率=所查合格灭菌物品所查灭菌物品 检查者： 护士长： 年 月 日备注：10件物品：血压计、听诊器；压舌板、开口器、舌钳、手电筒、治疗盘及注射器、按压板、配电盘、约束带。另备：吸氧装置、负压吸引装置。 四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性。 十 对：对科别，对姓名，对年龄；对药名，对剂型，对规格，对数量；对药品性状，对用法用量；对临床诊断。 产房护理管理质量标准（表6）检查项目分值检查内容扣分标准工作行为101）仪表规范、按要求着装；2）坚守岗位，无聊天、会客、接听手机投诉属实-2一处不符-02分消毒隔离501）室内环境整洁，清洁区、污染区布局合理，标识醒目，人流、物流合理；门关、鞋关、更衣关符合要求；设隔离待产室、隔离分娩室 2）产房助产人员持证上岗率100，手卫生符合要求3）垃圾分类放置，转运有登记 4）日有空气消毒，有记录；月有空气培养，有单据，不达标有重新培养单据5）严格无菌操作，产房器械、产包等物品一用一灭菌，无过期；产包开启大于2小时如仍未生产，应重新更换并两次外阴消毒 6）急诊、疑似或患有传染病产妇应在隔离室内待产及分娩，分娩后按传染病管理要求进行终末消毒 7）氧气及吸痰装置符合要求，磅称铺消毒巾、一婴一用8）按规定处理胎盘、死婴，有记录；器械处置规范9）每月有物表、医务人员的手等进行细菌检测的结果过期物品-5分刷手消毒不规范-0.5分药品混放-3分仪器性能不良一处-3分 其余一处不符-02分1）治疗车、抢救车、物品柜整洁，标识清晰；无菌及一次性物品分类放置，无过期2）抢救器械、物品、药品齐全，定位、定量放置；药品标识规范，交接有记录3）抢救物品、仪器设备清洁，性能完好，处于备用状态基础护理301）待产室整洁有序；对待产者关怀体贴，特殊告知有签字、宜教到位2）执行操作规范，观察产程进展、各产程处置、记录符合要求3）各班实行床旁交接产妇血压、胎心、官缩、宫口开放、阴道流血等情况4）护理记录及时、准确，抢救记录6小时内完成。吸氧流程符合要求5）孕产妇及新生儿佩戴腕带，腕带内容填写完整，信息准确，字迹清楚 6)严格执行(三查七对)制度，对患者实施两种以上身份识别方法 因责任心不强导致漏产-10分新生儿手腕标示不符-5分 其余一处不符-02 护理安全101）有安全管理制度，专科护理应急预案，护士知晓应急程序 2)严格执行制度，对患者实施两种以上身份识别方法 一处不符-02分合计100每周检查次，每次100分。 达标分：95分 消毒供应室护理管理质量标准（表7）项目分值检查内容扣分标准工作行为101）仪表规范、佩戴上岗证2）上班坚守岗位，无聊天、会客、接听手机3)下收下送满足临床需要，收发物品数自相符，无投诉投诉属实-2分其余一处不符-02分院内感染201）室内环境整洁，清洁区、污染区布局合理，标示醒目；人流、物流合理2）清洁车、污染车分开存放，定期清洗3）特殊污染物品处理符合要求4）灭菌锅有保养及监测记录5）消毒员持证上岗6)手卫生符合要求 7）垃圾分类存放，转用有记录8）日有空气消毒，有记录；月有空气培养，有单据，不达标有重新培养单据消毒员无证上岗-1分灭菌锅监测一处不符-0.5其余l处不符-02分无菌区201)灭菌包指示卡填写准确、完整2)灭菌包存放间采用暴露式货架；室内整洁有序，分类摆放有标识，无过期物品3）无菌包符合要求；每日清点物品，数目相符；无丢失4)无菌间每日进行空气消毒有记录过期物品-5分其余一处不符-02分 清洁区201）打包间清洁整齐，物品摆放有序2)工作人员着装符合要求 3)器械按要求打包，数量齐全，外观整齐，包布清洁无破损4)器械清洁符合要求，功能良好（现场抽查)器械未处于功能状态-1 其余一处不符-02分污染区101）自我防护措施到位，2回收物品数目清点准确，如实填写3）清洗流程规范，消毒液按要求更换，酶浓度符合要求4）清洗池、台面、地面清洁整齐，清洗器具摆放合理 酶浓度不符合要求-3其余一处不符-0.2分库房101)库房物品专人管理，有出、入库记录，定期抽查，账务相符2)一次性物品分类放置，物品数量充足备用3)物品无过期、霉变、包装符合要求4)护士长每月查看有记录物品过期、霉变-5分包装不符-05分其他一处不符-02分安全管理10有护理安全制度、专科应急预案，护土知晓掌握一处不符-02分合计100每周检查一次，每次100分。 达标分：95分急诊科护理管理质量标准（表8）项目分值检查内容扣分标准工作行为10仪表规范、佩戴上岗证；坚守岗位，无聊天、会客、接听手机；态度和蔼，无投诉投诉属实-2分其余处不符-02分院内感染201）室内环境整洁，清洁区、污染区布局合理，标识醒目；垃圾分类放置，转运有记录，手卫生符合要求 2)日有空气消毒，有记录；月有空气培养，有单据，不达标有重新培养单据3)消毒液按要求更换，浓度符合要求1)非一次性使用的器械、物品等按医院感染的规定更换，有标识；一人一用5)呼吸机管路按要求更换；湿化器内注射用水每日更换，有记录； 消毒液浓度不达标-3分 其余一处不符-02分治疗室101）治疗车、物品柜、冰箱等整洁，物放有序，无私人物品；2)无菌物品、药品使用符合要求；麻醉及抢救药品标识规范、账物相符，使用、交接有记录；备用药品分类放置、无混放、无过期过期物品-5分 其余一处不符-0.2分抢救室301）抢救车内外整洁，物品齐全，物放有序，灭菌物品无过期2)药品标识规范，数目相符，无混放、过期，班班交接有记录，消耗部分及时补充；每周有护士长检查记录 3）抢救物品、仪器设备清洁，性能完好，按要求维护，有记录，处于备用状态4)护士掌握急救仪器的使用及简单故障排除；周有护士长检查记录5)床单元整洁，终末处置规范，；保护隐私；各种登记本填写完整6)接诊、处置、抢救配合到位；特殊告知有签字；按病情宣教指导；护理措施到位 7)气道护理符合要求；吸氧、吸痰用物、装置使用、处置规范8)留置针、尿管、胃管等各种置管有标识；按要求更换9)根据医嘱安排输液时间，输液畅通，无外渗；输液速度符合医嘱或病情；标识、签字规范(查看2份输液卡)10)医嘱执行符合要求，签字准确 11)入院患者登记与护理记录一致，填写完整，记录资料集中保管12)抢救护理记录及时、内容客观、具体，数据真实，离室有记录13)危重、意识障碍患者有压疮、坠床等安全防护措施；口腔、皮肤、外阴等处清洁14)护土了解患者病情并及时与医生沟通过期物品及药品-5分药品混放-3分抢救仪器性能不良-3液体外渗-0.5其余一处不符-0.2分洗胃处置室10独立单间，处置床清洁；物品齐全，摆放有序；备用凉开水标注备用时间；洗胃机清洁，处于应急状态处不符-02分 安全管理10有护理安全制度；有专科护理应急预案；护士知晓并掌握一处不符-0.2分合计100每周检查一次，达标率：95分手术室护理管理质量标准（表9）项目分值检查内容扣分标准工作行为101）仪表规范、着装符合要求2）坚守岗位，无聊天、会客、接听手机 3)态度和蔼，无医生及患者投诉 投诉属实-2分其余一处不符-02分院内感染301)室内环境整洁，人流、物流合理；拖把分类，标识醒目2)物表、手术间等月有培养，有单据；垃圾分类放置，转运有记录3)无菌包摆放有序，标识清晰，分类放置，无过期 4)接送病人内接车、外送车不跨界，定期消毒 5)灭菌柜定期监测，有记录；特殊灭菌器材使用病人有信息记录6)仪器、设备、手术间等按要求进行消毒、维护，有记录。过期物品药品10分其余一项不符0.2分术前质量51）确认患者身份；按规范流程接诊患者，接送卡填写完整2)患者有腕带；着装符合要求；带入物品交接有记录3)接送患者有安全防护措施；陪送人员知晓应急处理流程4)抢救车内外整洁，物品齐全，灭菌物品无过期5)药品标识规范，数目相符，无混放，无过期，班班交接有记录，,周有护士长检查记录6)抢救物品、仪器设备清洁，性能完好，处于备用状态 一项不符-02分术中质量201）严格执行查对制度，再次核对患者信息2)手卫生符合要求；严格无菌技术3)巡回护士坚守岗位，术中观察病情及时，物品准备齐全4)体位摆放准确，有坠床、压疮防护措施 5)护土长组织、参与患者抢救出现差错-5分、发生压疮-2分、操作污染一次-1分、其余一项不符-02分术后质量101）术后手术间清洁、整齐、按规范要求整理手术间2)术后正确处理污物、污染器材；器械分类整理，无遗失、标记醒目、有签名；各种置管有标识 3)病理标本专柜专人管理，密闭存放，无遗失，及时送检，记录完整4)各种管道妥善固定，通畅，标识规范，患者交接规范，有记录5)每月征求3-5个手术科室医生意见，有分析、反馈记录标本遗失-10分、液体外渗-05分 、其余一项不符-02分器械清洗打包51）清洗流程规范，消毒液按要求更换，酶浓度符合要求2)器械按要求打包，数量齐全，外观整齐，包布清洁无破损3）器械清洁符合要求，功能良好（现场抽查)护理记录101)护理记录单填写完整2)按要求术前、术后访视，有记录3)正确执行医嘱，签字规范；特殊告知有签字一项不符-02分安全管理10有护理安全制度 、有专科护理应急预案 、护士知晓并掌握 一项不符-02分合计100每周检查一次，达标率：95分护 士 素 质（表10）内容日 期护士姓名护士行为规范65分能遵守各项规章制度（5分）不玩游戏（4分），不做私事，不打手机（4分）不离岗、不会客（4分）服从护士长的领导，不与护士长争吵（5分）不私自调班、换班（8分）不在病人面前、病房、办公室内争吵或争论（5分）不与病人或家属发生纠风（5分）不迟到、不早退（4分）不看与工作无关的书籍（）无不良投诉（5分）上班时间不吃东西，不打瞌睡（4分）不扎堆聊天（4分）不背后议论他人缺点及隐私，不传小道消息（4分）礼貌服务25分主动、不分民族一样照