全麻本质探讨.doc

全麻本质的探讨于布为(1)文章已被阅读 2409 次添加时间：2003/04/30 10:13am添加者：山东麻醉论坛【摘要】本文重点探讨意识消失是否是麻醉的唯一要素、麻醉深度监测的进展与理想麻醉状态。指出若能肯定意识消失是麻醉的唯一要素，则有可能导致全麻实施方法的根本变革。介绍脑电双频指数（BIS）和心率变异性指数(HRVI)用于麻醉深度监测指标的进展，提出理想麻醉状态的概念与其实施方法。 1前言 1.1在乙醚麻醉时代，全麻的含义是一种由麻醉药物产生的可逆性的意识丧失，同时伴有对伤害性刺激抑制的无痛觉状态及剂量依赖的肌肉松弛状态。如今，在大量使用麻醉性镇痛药、镇静催眠药和肌肉松弛药的复合麻醉时代，上面所述的全麻定义已变得模糊不清。因此，在现代复合麻醉下，病人出现术中知晓和术后回忆的不良现象已屡见不鲜。实际情况是：仅仅依靠极少量的麻醉性镇痛药，在大量肌肉松弛药的高度肌肉麻痹作用掩盖下，在机械通气维持生命的状态下完成手术，而病人的意识恰恰是完全清醒的。在这种状态下，手术虽然仍可以满意完成，但病人将会留下终生难忘的心灵创伤。因此，麻醉科医生应对以下三方面问题进行深入思考：麻醉究竟应是一种什么状态？麻醉有没有深度？如果有，应如何度量？理想麻醉状态是一种什么样的境界？ 1.2多年来，国内外学者对上述问题已提出很多不同看法。其中最具有代表性的是Guedel 的乙醚麻醉分期和PrysRoberts的全麻阈反应全或无现象。此外，随着近年来异丙酚大量临床应用，脑电双频指数（BIS）的研究、心率变异指数(HRVI)的出现、以及2受体激动药和受体阻断药的临床麻醉应用，使全麻的本质再次受到关注。本文拟从以下几方面进行讨论：历史回顾：乙醚分期的意义；哲学思辨：意识消失是否是麻醉的唯一要素（标志）？麻醉深度监测的进展：BIS和HRVI；理想麻醉状态。 2历史回顾 乙醚麻醉分期的意义Guedel的乙醚麻醉分期具有重大历史意义，对临床麻醉曾起到巨大指导意义，对讨论全麻的本质也有着重要的启迪。乙醚麻醉分期客观地反映了中枢神经系统的抑制过程，从皮层抑制（意识消失），经历兴奋躁动（皮层下释放），到进入稳定状态（外科手术期），直至延髓抑制。伴随麻醉的加深，机体对伤害性手术刺激不再出现血压升高、心搏加快等反应，同时肌肉逐渐松弛。如果不是因为乙醚可引起燃烧、爆炸，乙醚确实是最理想的吸入麻醉药。由于乙醚麻醉时代的结束先于现代监测设备的兴起，人们对乙醚麻醉过程的脑电双频指数（BIS）变化的知识等于零。因此，如果能采取有效的措施来防止乙醚蒸汽的燃烧、爆炸，相信利用BIS和心率变异指数(HRVI)研究乙醚麻醉深度，从诱导开始到期级的变化过程，并与现代吸入麻醉药进行比较，将有助于人们加深对全麻本质的了解。 3哲学思辨 意识丧失是否是麻醉唯一标志？麻醉与阻滞具有严格区别。麻醉（anesth- esia）的含义是对创伤和手术全无知觉，是一种意识消失的状态。阻滞（block）则是阻断某一部位的神经传导或某些受体功能。两者的区别关键在意识是否存在。广义地说，只要意识存在，其它所有方法引起的感觉消失（包括无痛）和运动不能都应属于阻滞。由此导致Prys Roberts提出麻醉是一种“全或无”现象（all or none），即不存在麻醉深度问题，其意在意识消失后，其它如镇痛、肌松、控制血压、心率等仅仅是麻醉的必要辅助部分。这里引出了一个关键问题，即意识消失后，是否还有痛觉存在？认为“有”的人称，虽然吸入0.6MAC的挥发性麻醉药即可使病人的意识消失，但此时开刀，病人除了出现急剧血压升高与心率加快外，甚至可能因疼痛引起反射性心搏骤停。认为“无”的人称，痛觉是伤害性刺激作用于人体后引起的一种主观上难以忍受的感觉，其前提是意识的存在，一旦意识消失，痛觉也就不存在了，此时开刀引起的肢体运动、血压升高和心搏加快等表现，不过是伤害性刺激作用于人体所引发的反应而已。试举例，当病人在没有任何麻醉或镇静下施行肠镜检查，因肠镜刺激引起肠痉挛和肠绞痛，往往使病人大汗淋漓，辗转不安，甚至狂呼救命，且术后肠绞痛仍可持续一段时间。如果先给病人施行异丙酚麻醉（有人用清醒镇静词），则病人除偶有肢体轻微运动和呼吸、血压、心率变化外，苏醒后均称睡了一个好觉，或做了一个美梦，而无人主诉非常疼痛。从理论上说，异丙酚作用于GABAa受体，并无直接的镇痛作用，但异丙酚下肠镜检查术这个例子分明说明，病人意识消失后可以不感觉疼痛。上述例子的重要性在于无意识是否就是麻醉的唯一标志？如果是，那么麻醉只要使病人意识消失就已足够，当你从病人的血压、心率变化认为病人很痛时，病人自己恰并没有感到任何疼痛，那么此时给病人大量吗啡或芬太尼的目的是什么呢？如果是为了抑制伤害性刺激引起的应激反应，我们拥有更多更有效的手段，如、受体阻断药、Ca2+通道阻断药、2受体激动药，以及安定类、镇静催眠类药等等，是完全可以控制病人的血压和心率变化的。而且也有证据表明，使用这些药物后麻醉药的用量足以大大减少（50%）。如果说是为了防止病人醒后感到疼痛，那也只要在病人苏醒前给予吗啡类药即足，而术中完全可以不必使用镇痛类药。从临床麻醉角度来说，对此进行讨论似乎是在浪费时间，但我们仍然要提出讨论，这类问题的意义究竟何在？首先，它对阐明麻醉的哲学含义有帮助。其次，如果能够肯定意识消失是麻醉的唯一要素或标志，那么将对全麻方法的实施带来革命性影响。例如，可能会在病人意识消失后不再使用阿片类药，不再使用大量静脉或吸入麻醉药，根据术中疼痛引起的伤害性刺激反应与交感神经过度兴奋有联系的研究结果，仅仅给予抑制交感神经兴奋的药物即足。第三，它将促进麻醉学及其相关学科的发展。如果做到保持病人意识消失状态，而术中不使用镇痛药，仅使用抑制交感神经兴奋的药，这样的麻醉方案是否可行？如果我们认为意识消失是全麻的唯一要素，那么从理论上讲是可行的，这是一种麻醉方法变革的思路。之所以没有实现这种麻醉方法的变革，在于它涉及一个敏感的医学伦理问题，即如果没有一种可行的监测手段来确认病人术中确已意识消失，那么整个手术过程就是一种酷刑了，待病人清醒后，必然会阐述他（她）的感受，并诉痛无疑。设想，如果在病人苏醒前给予镇痛药，是否能让病人醒后不再主诉疼痛，又将如何区分是术中无痛，还是术后无痛？显然，对这一类问题还需做大量工作。目前由于麻醉深度监测方面的进展，已给我们提供了一定的研究手段。 4麻醉深度监测进展-BIS和HRVI临床实用角度出发，我们可以先抛开麻醉与镇静、睡眠、昏迷深度等的定义问题，仍然以麻醉深度来命名麻醉状态，并介绍两项实用的麻醉深度监测技术进展。 4.1脑电双频指数（BIS）BIS是目前反映皮层镇静程度的最佳指标，优于边缘频率、中位频率、脑干诱发电位等。前文的讨论中已经明确，麻醉与阻滞的根本区别在于意识的存在与否，因此，皮层抑制程度可基本反映麻醉深度。目前对BIS在麻醉中的应用前景还存在争议，有人认为BIS毫无科学基础可言，完全是根据临床征象凑合而来的数值而已。但大多数研究者对下列几方面问题已有比较一致的意见： 4.1.1BIS可有效避免术逐知晓(awareness)和术后回忆(recall)鉴于各家所用的设备不同，实验对象不同，对BIS低于何值可避免术中知晓，目前尚无肯定意见，但初步的意见是BIS60（有人认为80表明存在急性疼痛(伤害性刺激)；5060表示镇痛过浅；3040表明镇痛恰当，10则镇痛过深。因此，HRVI可为麻醉中监测交感神经反应性提供实时而可靠的指标，也有助于我们对上述所提出温题的研究讨论。目前有关此指标的研究报告还不多。有人认为在吗啡类药作用下HRVI尚不能准确反映伤害性刺激对机体的反应程度,这系此项指标对吗啡类药敏感所致。 5“理想麻醉状态” 5.1理想麻醉状态的指标作者从临床实用角度出发，提出理想麻醉状态概念。所谓理想麻醉状态是指全身麻醉后应当达到的一种满意状态，包括以下各项指标：BIS:5060,以确保术中无知晓，术后无回忆；HRVI:3040,以保持交感抑制适度；HR:5080bpm,以保证心肌负荷适度,氧供平衡；ST分析:0.2mV；BP:90112/6082mmHg（1215/811kPa）,脉压30mmHg（4kPa）；容积脉搏图波形(Pleth)：反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注及有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、不随机械呼吸周期出现波动；尿量：100ml/h（成人）；SpO2和PETCO2：是保证病人生命安全的必需指标，但非麻醉深度的直接指标。 5.2理想麻醉状态的建立理想麻醉状态是指建立一种新的麻醉稳态，要求麻醉医生尽可能做到迅速平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态；苏醒期从麻醉状态迅速转到清醒状态。为达到上述要求，作者推荐采用下列方法：尽可能快速诱导并加深麻醉：可用咪唑安定23mg、芬太尼0.10.2mg、阿托品0.5mg、非去极化肌松药（阿曲库铵0.60.8mg/kg或维库溴铵0.080.1mg/kg）、异丙酚1.5mg/kg相继静脉注射诱导。或用芬太尼0.10.2mg、非去极化肌松药、咪唑安定0.3mg/kg诱导。快速气管插管后即吸入2%异氟谜，氧流量2L/min；早期快速扩容：异丙酚等药常致血管扩张，导致血容量相对不足，诱导前后30min内输注代血浆或平衡液500800ml，直至血压平稳，指容积脉搏波宽大，不随呼吸周期出现波动；用BIS指导调控麻醉深度，保持BIS 5060，以确保病人无知晓、无回忆。手术刺激引起BIS升高时，用异丙酚、芬太尼、或增加吸入麻醉药浓度及时加深麻醉；根据不同吸入麻醉药的药代学特性，在手术结束前1015min停止吸入麻醉药，改用异丙酚维持BIS。如果拟用自控泵术后伤口镇痛（PCA），可同时开始输注镇痛药；胸或腹腔关闭后，应用肌松拮抗药，并持续机械通气，直至呼气末麻醉气体浓度0.2%。同时观察ETCO2 波形，是否出现切迹或不规则波形，出现切迹表示自主呼吸已恢复；根据自主呼吸次数、幅度、潮气量、吸气后SpO2变化、ETCO2波形