便秘的治疗以及研究进展.ppt

便秘的治疗以及研究进展 便秘的定义 便秘是多种疾病的一个症状 表现为 大便量太少 太硬 排出太困难 或合并一些特殊症状 如 长时间用力排便 直肠胀感 排便不尽感 甚至需用手法帮助排便 在不使用泻剂的情况下 7d内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意 便秘的流行病学资料 便秘多发于久坐工作者 或活动受限者 或生活过于紧张者 近年来 由于精神心理因素和社会因素的影响以及饮食结构的改变 便秘的发生率不断升高 发病年龄也越来越低 青壮年中长期便秘患者已不在少数 便秘的年龄分布 研究资料均显示老龄化是便秘的一个高发因素 便秘患者随年龄增长而明显增多 青少年 儿童 老年 中年 大部分流行病学资料认为便秘和性别有密切关系 女性是高危人群 女性患者是男性患者的2 3倍 便秘的性别分布 便秘的患病率还显示出城乡差别全国6个城市结果发现 城市患病率为10 9 农村为12 3 国内调查显示便秘的发生有明显的地域性我国北方地区便秘患病率高于南方地区 便秘的地区分布 便秘的病因 直肠通常情况下呈空虚状态 直肠感受器 脊髓排便中枢 粪便 传入神经 中枢神经 便意 排便动作 神经肌内协同动作 传出神经 直肠平滑肌推动性收缩 肛门内 外括约肌松弛 腹肌膈肌收缩致腹压增高 正常肠神经反射弧 足够产生肠蠕动的内容物如纤维 水 无妨碍大便的器质因素如肠梗阻 提高肠内压的肠肌及腹 膈肌足够力量 正常排便条件 躯体疾病 精神及心理因素 药物 便秘的病因 疾病因素 肠管器质性病变直肠 肛门病变肠管平滑肌或神经元性病变结肠神经肌肉病变神经系统疾病内分泌或代谢性疾病 精神心理因素 心理因素是影响便秘的主要因素 主要表现为焦虑 恐惧 然而焦虑 恐惧 情绪紧张等精神因素容易引起交感神经兴奋 使肠蠕动减弱 另外焦虑还可增加盆底肌群的紧张度 引起排便时肛门直肠矛盾运动 从而产生便秘 药物因素 铝抗酸剂 铁剂 阿片类 抗抑郁剂 抗帕金森氏病药 钙通道拮抗剂 利尿剂以及抗组胺药等都可能导致便秘 孕期妇女 肥胖人群 老年人 女性 产褥期妇女 容易发生便秘的人群 孕期便秘易患因素 肠道受压 蠕动减弱内分泌水平变化孕妇易患痔疮 惧怕排便膳食结构膈肌 腹肌受限 排便缺乏动力 产褥期便秘易患因素 腹肌及盆底组织松弛分娩时引起会阴裂伤或因会阴部伤口的肿胀疼痛饮食结构活动量减小 女性便秘易患因素 骨盆宽大 会阴体小 筋膜薄弱 易形成直肠前突肛管短 直肠前壁易脱垂月经周期的激素变化心理随环境 时间等因素常主动抑制便意 老年人便秘易患因素 年老体衰活动减少饮食因素精神心理因素 体质因素疾病因素药物因素 肥胖人便秘易患因素 腹壁脂肪堆积 影响腹肌收缩肠管蠕动能力减弱膈肌收缩性差 排便动力减弱活动减少饮食因素 便秘的危害 危及生命引发疾病影响后代降低生活质量 便秘的分类 慢传输型便秘45 出口梗阻型便秘36 混合型便秘19 慢传输型便秘 slowtransitconstipation stc 也被称为慢通过性便秘或结肠无力 是指结肠传输功能障碍 肠内容物通过缓慢所引起的便秘病变可位于结肠局部或全部通过结肠传输试验易诊断准确其临床表现是便秘病史时间长 缺乏便意 排便周期延长 2次 周 粪质干燥和排便费力 多发生在中老年人 出口梗阻型便秘 outletobstructiveconstipation ooc ooc是指粪便通过直肠和肛管时受阻导致的排便困难通过做排粪造影等易诊断准确根据其病理特点分为两大类 1 盆底松弛综合征2 盆底痉挛综合征其临床表现是大便排出困难 伴有肛门坠胀 排便不尽感及便条变细等症状 出口梗阻型便秘 盆底痉挛综合症 耻骨直肠肌综合症 内括约肌失弛缓症 直肠膨出直肠黏膜内脱垂直肠内套叠会阴下降 肠疝骶直分离内脏下垂等 盆底松弛综合症 不同类型便秘的鉴别诊断 诊断标准 诊断要点 诊断方法 便秘的治疗 便秘的诊断与治疗 诊断流程 诊断标准 国际上通用的便秘诊断标准是罗马标准 罗马委员会对功能性胃肠病 FGID 进行了系列的跟踪研究 先后制定了罗马 标准 2006年制定的罗马 标准是目前功能性胃肠病的最新 最全面 最系统的科学经典 对提高FGID的临床诊治水平和科研学术水平起着巨大的推动作用 便秘的罗马标准 4次大便至少一次是过度用力 4次大便至少一次感觉排空不畅 4次大便至少一次为硬梗或颗粒状 4次大便至少一次有肛门直肠梗阻感或阻塞感 4次大便至少一次需手法帮助 每周大便次数少于3次 日排便量小于35克不存在稀便 也不符合IBS的诊断标准 在过去的12个月中 持续或累积至少12周并有下列2个或2个以上症状 国内便秘诊治流程的制定 中华医学会消化病学分会于2003年9月在江西南昌召开了全国便秘专题讨论会 并在此次会议上制定了我国的 慢性便秘的诊治指南 确诊 一般治疗 增加膳食纤维 功能性便秘药物治疗总结 换药 联合治疗进一步进行肠道生理检查 无改善或改善有限 无改善或改善有限 容积性纤维轻泻剂 大便软化剂 诊断要点 对慢性便秘患者的诊断应包括 便秘的病因 和诱因 程度 及便秘类型 如能了解和便秘有关的累及范围 结肠 肛门直肠 或伴上胃肠道 受累组织 肌病或神经病变 有无局部结构异常及其和便秘的因果关系 则对制定治疗和预测疗效均非常有用 慢传输型便秘诊断要点 出口梗阻型便秘诊断要点 诊断方法 病史体检生化检查 结肠镜 影像学检查胃肠传输试验焦虑 抑郁患者肛门直肠测压 气囊排出试验手术指征 慢性便秘的诊治指南 全国便秘专题讨论会 2003 9 正常者48 72h 大部排出 肛门直肠测压检查 24小时结肠测压的资料 正常排粪造影 受试者克制便意 耻骨直肠肌强力收缩 结果肛门直肠角静息状态下小 左 近端直肠环状套入远端直肠内右 粘膜脱垂 结肠动力检查及其意义结肠钡灌造影形态与功能全胃肠传输试验明确便秘类型 慢传输结肠测压诊断假性肠梗阻或肠运动紊乱类型 肠切除前必需 肛门 直肠测压及明确括约肌功能球囊逼出试验排粪造影直肠肛门形态学直肠 肛门腔内超声形态与功能结合直肠闪烁显像动力排空评估肌电图 EMG 肌源性疾病 盆底肌痉挛综合征阴部神经潜伏期神经病变 对慢性便秘 直肠手术前必备 病史 慢性便秘的4种常见表现为 便意少 便次也少 排便艰难 费力 排便不畅 便秘伴有腹痛或腹部不适 以上几类既可见于慢传输型 也可见于出口梗阻型便秘 需仔细判别 可有助于指导治疗 便秘的治疗原则 STC增强刺激促动力剂OOC Dyssynergicdefecation 纠正盆底肌的异常活动调整感觉功能 治疗 目的 减轻症状 继发性便秘治疗原发病 改变生活 饮食方式 建立正常排便规律 告诫患者某些非处方药和精神紧张的危害 慢性便秘的严重程度分级 症状严重 持续严重影响生活不能停药或治疗无效间于两者症状较轻不影响生活一般处理有效 无需或少用药 重 轻 中 难治性便秘 重度OOC 结肠无力及重度C IBS 慢性便秘的药物治疗 膨松剂欧车前麦麸甲基纤维素渗透药PEG4000乳果糖山梨醇盐类泻药如镁盐刺激性泻药番泻叶鼠李酚酞蓖麻油促动力剂西沙必利普卡必利动力感觉调节剂替加塞罗润滑剂液状石蜡麻仁润肠丸局部治疗开塞露灌肠太宁中药治疗辩证施治微生态制剂培菲康等 体检 常规粪检 包括隐血试验 必要时做肛门直肠指检 应注意报警征象如便血 腹块等以及有无肿瘤家族史及社会心理因素 对怀疑有肛门直肠疾病的便秘患者 应进行肛门直肠指检 可帮助了解有无直肠肿块 存粪以及括约肌的功能 粪检和隐血试验应列为常规检查 生化检查 结肠镜 影像学检查确定有无器质性病因 胃肠传输试验确定便秘类型的简易方法 可帮助判断有无慢传输型便秘 焦虑 抑郁患者对伴有明显焦虑和抑郁的患者 应作有关的调查 并判断和便秘的因果关系 肛门直肠测压 气囊排出试验 肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍 气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力 可帮助判断有无出口梗阻型便秘 手术指征 排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化 肛门测压结合超声内镜检查能显示肛门括约肌有无生物力学的缺陷和解剖异常 均为手术定位提供线索 便秘的治疗方法探讨 便秘的治疗策略应首先采用一般治疗 包括正确的饮食 足够的体育锻炼和每天通过早餐引起条件反射以实现正常肠道反射的重建 如果这些措施仍然不能奏效 则有必要进行药物治疗 治疗原则是根据便秘轻重 病因和类型 选用适宜的药物进行治疗 软化粪便 促进肠道动力 恢复正常的排便习惯和排便生理 药物治疗 一般性治疗 心理及生物反馈疗法 中医治疗 排毒水疗法 外科治疗 便秘的治疗 便秘的一般性治疗 膳食结构调整多参加运动正常排便行为的恢复 便秘的治疗应采取综合措施 以缓解症状 恢复规律排便习惯为治疗目的 多遵循以下治疗原则 1 个体化治疗 2 早期治疗 3 综合治疗 避免滥用泻药 张伟华 结肠慢传输型便秘诊治进展 J 中华现代外科学杂志 2005 2 13 1204 1205 张连阳 结肠慢传输性便秘的临床进展 J 第三军医大学学报 2004 26 12 1033 1035 膳食结构调整 多吃粗纤维食物 对于可活动的病人 如白领等 建议纤维素补充量为10g d 但具体有效剂量因人而异 新鲜蔬菜 水果 豆类 粗粮 马铃薯 肉类中以牛肉 尤其是红牛肉含有较多肌纤维 润肠通便作用食物 香蕉 牛奶 蜂蜜 芝麻 核桃 多饮水 1500 2000亳升 天 晨起空肚饮温水 或淡盐开水 或蜂蜜水1杯 均可促进肠道蠕动 润肠排便 少饮烈酒 浓茶 咖啡 少吃辛辣刺激性食物 药物治疗 一般性治疗 心理及生物反馈疗法 中医治疗 排毒水疗法 外科治疗 便秘的治疗 便秘药物的分类 容积性通便药渗透性泻药刺激性泻药润滑性 润湿性通便药促肠动力药微生态制剂天然复方植物药 容积性通便药 又称为膨松剂 主要为含纤维素和欧车前的各种制剂 吸水后增加容积 轻度刺激肠蠕动 容积性通便药 渗透性泻药 盐类 糖类 醇类 硫酸镁氧化镁氢氧化镁 乳果糖山梨醇 聚乙二醇3350聚乙二醇4000 刺激性通便药 刺激性通便药或其代谢产物可刺激结肠黏膜 肌间神经丛 平滑肌 增进肠蠕动和黏液的分泌 从而促进排便 刺激性通便药 润滑 润湿性通便药 润滑 润湿性通便药有降低粪便表面张力 使水分浸入而膨胀 从而软化粪便 使其易于排出的作用 润滑 润湿性通便药 促肠动力药 从不同的环节增强肠动力 从而促进排便 促肠动力药 微生态制剂 微生态制剂越来越广泛被用于临床许多疾病的防治 尤其对肠道的疾病如急慢性肠炎 腹泻和便秘等的疗效确切 这些制剂有助于缓解慢性便秘的症状 主要有培菲康 粪链球菌 乳酸杆菌 双歧杆菌 金双歧 乳酸菌素片等 天然复方植物药 番泻是世界范围内唯一经过严格GLP标准检测的成分 其毒理研究非常全面 药理学研究也是至今最完全的 欧洲权威卫生机构通过检测得出的结论是 番泻制剂 特别是番泻果实是最安全的天然导泻成分 它所含的有效成分番泻果苷及其代谢产物 在体内还是体外的毒性检测和致癌 致畸试验中都没有危险的结果 因此不会因人体产生代偿和拮抗而导致依赖性的发生 天然复方植物药 卵叶车前草纤维是最理想的天然植物纤维 纤维分为不可溶和可溶性两种 不可溶纤维膨胀能力弱 可溶性纤维膨胀能力强 二者生理作用不同 美国FDA规定的理想纤维组成的标准是不可溶与可溶性纤维的比例为70 30 卵叶车前草就符合此标准 被称为完美纤维 将这种完美纤维和最安全的导泻剂番泻果实组成复方 既克服了单独使用纤维疗效不够 又避免了单独使用番泻作用过强 两种成分配方后剂量降低 在保证疗效的同时 安全性大大提高 通便药研究应用动态 传统的膨胀性泻药 刺激性泻药 润滑性泻药和直肠通便药由于存在疗效不确切 特异性不强 部分成份有毒性 不良反应多而不易耐受 治疗范围局限等方面的缺陷 几乎都没有得到更多的研究和开发 而针对便秘病理机制研究的进展 临床广为接受 研发较为活跃的导泻药主要集中于胃肠动力剂 如替加色罗 渗透性泻药 如聚乙二醇4000 聚乙二醇3350 以及一些在传统的导泻药基础上更新的纯天然药物 通便药研究应用动态 在传统的导泻药基础上更新开发的便秘药中 值得注意的是德国马博士大药厂生产的艾者思 Agiolax 该药由卵叶车前草纤维和番泻果实组成 克服了传统的单一使用膨胀性药物或刺激性药物的不足 疗效确切 作用温和 更为突出的是此药采用的是番泻果实而不是番泻叶 其有效成份是纯度很高的番泻果苷 无致肠道神经元损伤 致癌性和遗传毒性的特点 通便药研究应用动态 艾者思应用独特的三层包裹技术 靶向作用于结肠 不良反应轻微 由于艾者思疗效显著 安全性高 已通过欧盟药监局 美国FDA认证 畅销全球50余年 在欧美及日本 韩国等地是同类药物的领导品牌 深得医生 患者的信赖 目前艾者思已进入中国市场 得到众多专家认可 并被收录到大学本科教材 妇产科学 第七版 治疗便秘药物的选择原则 根据便秘的病因 类型和程度选择适当的通便药物以少有毒 副作用及无药物依赖性为原则对慢性便秘患者 应避免长期应用或滥用刺激性泻剂 便秘的排毒水疗法 大肠水疗法是通过仪器控制一定的压力 温度 将经过过滤 消毒的温水注入肠道 对整个肠道进行分段清洗 并通过肠疗师的按摩 帮助患者清除大肠内毒素及粪便残渣的一种治疗和保健的方法 大肠水疗的主要功效是协助人体及时完全地的排出粪便和大肠内的有害物质 通过反复注入一定量的水 使结 直肠机械性地扩张和收缩 训练结 直肠的肌肉张力 有助于改善结 直肠的运动功能 恢复正常排便动力 便秘的心理疗法 对由焦虑 抑郁引起的便秘应用心理辅导 心理疗法和精神药物治疗有较好的疗效 且中 重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现 应予以认知治疗 使患者消除紧张情绪 便秘的生物反馈治疗 生物反馈疗法 biofeedbacktherapy 是一种新兴的生物行为疗法 它是通过电子工程技术 把一些不能或不易被人体感知的生理和病理活动 转化为声音 图像等可被或易被感知的信息 利用生物反馈机制 让病人根据其观察到的自身生理活动信息来调整生理活动 以达到治疗疾病的目的 便秘的生物反馈治疗 一般来说 生物反馈治疗对出口梗阻性便秘 尤其是盆底协调运动障碍性便秘疗效满意 目前文献报道生物反馈治疗主要用于盆底肌功能失调性便秘和大便失禁 也可用于治疗其他类型的便秘 但对慢传输性便秘欠佳 便秘的外科治疗 如经严格的非手术治疗后仍收效不大 且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位 可考虑手术治疗 外科手术的适应证包括继发性巨结肠 部分结肠冗长 结肠无力 重度的直肠前膨出症 直肠内套叠 直肠粘膜内脱垂等 刘宝华 结肠慢传输性便秘外科治疗国内外进展 J 中国普外基础与临床杂志2007 1