肺癌和胸腔积液

原发性肺癌胸腔积液 福建医科大学协和临床学院呼吸内科吴峰 肺癌 胸腔积液教学大纲要求 计划学时 3学时掌握肺癌的早期症状 早期诊断 治疗原则熟悉肺癌的病理特点掌握胸腔积液的临床表现 熟悉胸腔积液的诊断程序了解辅助检查的手段 了解常见病因和鉴别诊断 及治疗方法 原发性支气管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma 肺癌Lungcancer 概述 最常见的恶性肿瘤 占世界癌症死亡原因第一位每年新发病患者逾百万 死亡人数约百万早期转移 局域 淋巴 血行 男性患者约是女性患者的3倍1980年代至今肺癌死亡率上升一倍半我国肺癌病人约数十万人 城市癌症死因第一位 原发性支气管肺癌病因及影响因素 吸烟 主 被动吸烟 患病率是不吸烟者的30倍 死亡率高15倍职业因素 石棉 煤矿 氯乙烯 焦油 石油化工 烟草加工空气污染 油烟 煤烟 燃烟 汽车及工业废气 橡胶 沥青电离辐射 核武器 医源性放射诊断及治疗饮食与营养 苯并芘 甲基氮蒽 亚硝酸盐致癌 VitA抑癌其他 肺结核 病毒 真菌 内分泌 遗传 机体免疫力低下 原发性支气管肺癌分型 1 解剖学分类 组织学分类 原发性支气管肺癌分型 2 解剖学分类 中央型 周围型 原发性支气管肺癌分型 3 组织学分类 鳞癌 腺癌 小细胞癌 大细胞癌 类癌 支气管腺体癌 肺癌病理特点 1 鳞癌 最常见 半数 中央型较多 老年男性多易向管腔内生长导致支气管阻塞 不张易变性 坏死 导致空洞 癌性脓肿生长缓慢 转移较晚 与吸烟关系极密切手术机会较多 化疗不敏感 腺癌 约占1 4 周围型较多 女性较多与吸烟关系较小易向管腔外生长 多生长在小支气管黏液腺血管丰富 较鳞癌易局部浸润及血行转移易转移到肝 脑 骨 易累及胸膜导致胸水 肺癌病理特点 2 小细胞癌 恶性度最高 约占1 6 中年多见与吸烟关系密切含燕麦细胞型 复合燕麦细胞型 中间细胞型易向管腔外生长 多生长在肺门周围大支气管常侵犯管外肺组织 肺门及纵隔淋巴结 成团生长快 侵袭力强 易转移侵犯淋巴 血液易转移到肝 脑 肾上腺 骨化疗及放射治疗比较敏感癌细胞能分泌5 羟色胺 组胺等导致副癌综合征 肺癌病理特点 3 大细胞癌 含巨细胞癌 透明细胞癌多生长在肺门附近或肺边缘支气管巨细胞团周围常有多核巨细胞及炎症细胞浸润透明细胞型易被误诊为肾腺癌肺转移较小细胞癌转移发生晚 手术机会较多 其他 包括类癌 支气管腺体癌特点介于上述各型 肺癌临床表现 1 早期症状 咳嗽 咯血 胸闷 气急 胸水 局限喘鸣 肺癌临床表现 2 晚期表现 消瘦 恶异质 发热 抗生素无效感染 肺癌临床表现 3 局部扩展表现 呼吸困难 声音嘶哑 Horner综合征 胸痛 吞咽困难 上腔静脉压迫综合征 肺癌临床表现 4 远隔转移表现 中枢损害 头痛 复视 眩晕 呕吐 恶心 颅高压 运动障碍 骨骼损害 骨骼疼痛 局部压痛 肝脏损害 肝区疼痛 食欲减退 肝脏肿大 黄疸腹水 淋巴结 皮肤损害 皮下结节 锁骨上淋巴结肿大 肿瘤侵犯纵隔 压迫上腔静脉导致头面 颈部 上肢 胸前淤血和静脉曲张 可有头痛 头昏 眩晕 肺癌临床表现 5 综合征 1 上腔静脉压迫综合征 Horner综合征 肺尖部上钩癌 Pancoast癌 压迫颈部交感神经导致眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 同侧额部与胸部少汗或无汗 可有臂丛受压导致腋窝为主向上肢内侧放射烧灼样痛 肺癌临床表现 6 综合征 2 肿瘤引起稀释性低钠血症 导致恶心 呕吐 乏力 嗜睡 定向障碍 抗利尿激素分泌失调综合征 Cushing综合征 肿瘤引起肾上腺皮质激素样物分泌 导致肌力减弱 浮肿 高血压 尿糖增高 副癌综合征 肺癌的肺外表现 包括上述综合征及肥大性骨关节病 分泌促性腺激素 神经肌肉综合征 高钙血症类癌综合征 类癌综合征 肿瘤引起5 羟色胺分泌过多导致支气管痉挛 水样腹泻 心动过速 皮肤潮红 肺癌诊断 1 辅助检查 断层摄影 磁共振 X 线胸片 放射核素 PET 脱落细胞 纤支镜 胸腔镜 血清学检查 肺癌诊断 2 临床诊断 病史 辅助检查 体征 肺癌鉴别诊断 结核病 肺炎 肺脓肿 肺癌分型 TNM分型标准 隐性肺癌0期 期 期 a期 b期 期 TxN0M0Tis原位癌T1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T1 3N2M0任何TN3M0T4任何N M0任何T任何NM1 肺癌治疗 化疗 中医药 放疗 生物制剂 手术 胸腔积液 福建医科大学协和临床医学院吴峰 液体渗入胸膜腔 胸水代谢机制 液体自胸膜腔吸收 脏层肺循环毛细血管 壁层体循环毛细血管 胸膜腔 淋巴管 蛋白质 胸导管 蛋白质 液体 液体 液体 胶体渗透压 胶体渗透压 胶体渗透压 胸腔积液的病因 胸膜毛细血管内静水压 胸膜毛细血管内通透性 胸膜毛细血管胶体渗透压 壁层胸膜淋巴引流障碍 胸腔外伤出血 胸腔积液 漏出液 渗出液 血容量 充血性心衰 缩窄性心包炎 上腔 奇静脉受阻 肿瘤肺梗塞 结缔组织病 炎症 肾病肾炎 肿瘤肺梗塞 肝硬化低蛋白血症 黏液性水肿 发育性淋巴管引流异常 肿瘤致淋巴回流受阻 胸腔积液主要病因和积液性质 胸腔积液的临床症状 发热 普通炎症与结核性炎症略不同 胸痛 缓解胸闷 呼吸困难 500ml出现 纵隔挤压征原发病表现 胸腔积液的影象表现 X线胸片 500ml弧形密度增高影大量积液 大片透亮度降低 液气胸可见液平面 CT胸片 较高的分辨率 显示较小量积液和肿瘤 淋巴结 纵隔情况 有时可区别积液 血胸或脓胸 B超 穿刺定位 鉴别包裹性积液 胸腔积液的实验室检查 从数据判断渗出液和漏出液 渗出液 漏出液 比重 1 018 1 018 胸腔积液的实验室检查 从数据判断渗出液和漏出液 细胞数 100 106 L 500 106 L 渗出液 漏出液 胸腔积液的实验室检查 白细胞数 10000 106 L 脓胸 胸腔积液的实验室检查 从细胞成分判断大致病因 淋巴细胞为主 肿瘤 结核中性粒细胞为主 急性炎症嗜酸细胞增高 寄生虫 结缔组织病红细胞 5 109 L 肿瘤 结核红细胞 100 109 L 创伤 肿瘤肺梗塞间皮细胞 5 非结核性疾病间皮细胞 1 结核其他 胸腔积液的实验室检查 从pH值判断大致病因 pH7 30 急性胰腺炎pH 7 40 恶性胸水 胸腔积液的实验室检查 从物理性状判断大致病因 鲜亮透明 不凝固 漏出液 心衰 低蛋白血症草黄色 稍混浊 渗出液 结核等血性胸水 结核 肿瘤乳白色 乳糜胸脓色可有臭味 脓胸巧克力色 阿米巴性胸水 胸腔积液的实验室检查 从生化检查判断大致病因 蛋白质检验 利凡他实验 渗出 漏出癌胚抗原 CEA 15ug L或胸水值 血清值 1 恶性胸水葡萄糖 血糖 大致正常值 200U L且胸水 血清 0 6 渗出液 LDH 炎症严重 500U L 恶性或胸水感染 胸腔积液的实验室检查 从生化检查判断大致病因 乳酸脱氢酶 LDH 200U L且胸水 血清 0 6 渗出液 LDH 炎症严重 500U L 恶性或胸水感染淀粉酶增高 恶性或胰腺炎腺苷脱氢酶 ADA 100U L 淋巴细胞明显增高 结核性胸水 敏感度较高 胸腔积液的诊断要素 病史 发热 胸痛 胸闷和呼吸困难体征 胸廓畸形 语颤降低 叩诊呈浊音 呼吸音降低甚至消失辅助检查 X线 CT以及B超检查检验 生化检查 结核菌素试验 胸腔积液的治疗原则 胸腔穿刺 原则是尽量减少胸腔内的残液量 防止胸膜粘连 每次不超过1000ml 第一次应控制在600 800为妥 隔日或三日抽一次 量少者 B超无法定位者 可不抽 穿刺时应注意观察患者情况 有不良反应者 患者出现剧咳 眩晕心慌者 应停止操作 并予0 1 肾上腺素0 5mlim 注意防止休克有肺水肿者予控水利尿处理 胸腔积液的治疗原则 结核性胸腔积液 抗结核治疗的同时尽量抽液 抽液后不必注入药物减少粘连可能性 治疗后可用小剂量皮质激素 如强的松30mg d口服 两周内实施减量 一个疗程不应超过一个月 胸腔积液的治疗原则 恶性胸腔积液 积极治疗原发病实施化疗 抽液后可注射抗肿瘤药物抗癌并促进吸收 粘连胸腔内注射免疫调节剂是目前治疗的新思路恶性胸水长势凶险者 可尽早做胸腔内四环素或大环内酯类药物注射 促进粘连以减少胸水生成 以防因胸水而导致原发病病情和患者一般情况的恶化 胸腔积液的治疗原则 化脓性胸腔积液 脓胸 最常见感染菌为革兰氏阴性杆菌 绿脓等假单孢菌和大肠杆菌较多见 以及金黄色葡萄球菌 肺炎球