过程控制相关记录表格.doc

项 目 风 险 分 析 记 录 表No I-1-编号（ ） 年 月 日 项目名称风险分析方式会议评审 协商评审基本情况评价项目所属行业评价范围及内容项目周边环境已有工作基础项目风险分析主要风险接受 否甲方能否提供完整评价资料是 否是否具有相关评价资质是 否是否具备相关专业评价人员及技术专家是 否合同金额接受 否完成期限接受 否能否签订合同能 否风险分析人员签字主持人：参加人员：项 目 计 划 书No I-2-合同编号（ ） 年 月 日项目名称项目负责人技术负责人项目组成员技术专家进度安排经费预算评价组指定人填表人注：经费预算应包括：车船费、食宿费、专家费、打字复印费、差旅补助费等。现场检查记录表项目名称项目负责人检查时间现场检查人员现场基本情况记录（实测数据）存在的主要隐患或缺陷检查人员签名注：从周边环境，平面布置，主要设备、设施及工艺，供水、供电、消防等辅助系统等方面查找隐患。项目整改计划确认表被评价单位：序号隐患或缺陷内容整改要求计划完成时间实际完成时间备注下现场人员确认签字：武汉绿通安全技术咨询有限责任公司年 月 日注：验收评价、现场评价必须有整改计划确认表。评 价 报 告 内 部 审 核 记 录No P-1-编号（ ） 项目名称项目负责人完成时间项目参加人员内部审核意见（可附页或附报告修改稿）：签字： 审核完成时间：评 价 报 告 技 术 审 核 记 录No P-1-编号（ ） 项目名称项目负责人完成时间项目参加人员技术负责人审核意见（可附页或附报告修改稿）：签字： 审核完成时间：质量过程控制负责人意见（可附页或附报告修改稿）：签字： 审核完成时间：资料目录项目名称：序号资料名称原件复印件页数备注一报告及过程控制文件1项目风险分析记录表2安全评价合同3项目计划书4评价报告审核记录表5安全评价报告6安全评价工作业绩表7印鉴使用审批单8910二原始资料12345678910注：项目的安全隐患 项； 提出隐患治理建议措施 项移交人： 接收人： 日 期： 年 月 日 日 期：过程控制文件执行原则1、存档问题：仔细填写，原始资料目录按实际写，存档资料必须齐全。每一份评价报告档案中均应包括下列资料： 项目风险分析记录表（市场部或评价部提供）； 安全评价合同（综合部提供）； 项目计划书（评价部提供）； 评价报告审核记录表（评价部提供）； 安全评价报告（评价部提供）； 被评价单位提供的有关原始资料（评价部提供，资料清单中黑体部分为必须收集的资料，收集到的甲方资料应尽可能全部存档）； 资料目录（评价部提供）； 安全评价工作业绩表（市场部提供）； 印鉴使用审批单（综合部提供）； 其他文件，含投标书、技术方案、现场记录、专家评审意见等。当资料不齐全时，由项目实际负责人予以督促各部门完成，检查资料完整度后进行存档；档案管理员有权拒绝资料不全的报告存档。2、项目实际负责人必须在内审、技术审核完成后出一份完整报告，提交综合部进行复印、装订，需明确指出报告装订注意事项；对装订后的报告执行检查，发现错误及时指导、配合综合部予以改正。3、著录项：报告审核人、过程控制负责人不是项目组成员，技术负责人是项目组成员（由项目实际负责人提供）。4、需专家评审的报告，在评审完后1个月内完成存档工作（特殊情况需说明原因）。附表 金属非金属地下矿山基本特征表矿井名称详细地址邮政编码主要负责人联系电话上级法人单位建矿日期设计能力万t/年实际能力万t/年开采矿种可采储量万t固定资产万元年利润万元经济类型1国有2集体3私营4其它从业人数开拓方式1立井2斜井3平峒4混合5斜坡道通风方式1中央并列2分区式3对角式4其它提升方式1罐笼2箕斗井3串车4皮带5其它供电方式1两回路2双电源3其它同时生产的中段数准备生产的中段数同时生产的采场数井下同时作业人数矿井总进风量m3/min矿井有效风量率矿井最大涌水量m3/h矿井最大综合排水量m3/h是否是以下类型的矿井（可多选）1瓦斯矿井2煤系硫铁矿井3其它与煤共生的矿藏开采4 放射性的矿山5有自燃发火危险的矿井6高硫矿7矿尘有爆炸性井下固定敷设的高压电缆型号竖井或倾角在45度及其以上的井巷水平巷道或倾角在45度以下的井巷内地面爆炸材料储存情况库房数：炸药：t雷管：万发井下爆炸材料储存情况峒室数：炸药：t雷管：万发矿井有无下列水文地质资料1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况；1有2无2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；1有2无3矿区内小矿井、老井、老采空区；1有2无4矿区内的钻孔和封孔质量；1有2无5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；1有2无6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。1有2无是否是水文地质条件复杂的矿井1是2否矿体顶底板含水层情况1无2孔隙含水层3裂隙含水层4岩溶含水层矿体顶底板有无承压含水层1有承压含水层2无承压含水层矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁1是2否冲击地压（岩爆）危害1无冲击地压2弱冲击地压3强冲击地压矿区内影响生产与安全的断层数目巷道围岩的稳定性1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等井下柴油设备数量井下油压设备数量井下各种油类的存放地点及最大存放量油类名称和存放地点数量（kg）带式输送机数量（部）：有哪些防火措施（选择打）：1滚筒驱动带式输送机使用阻燃输送带2液力偶合器使用不燃性传动介质3输送机的机头前后两端20m范围内使用不燃性材料支护4配备灭火器材5设驱动滚筒防滑保护、堆煤保护、防跑偏装置6设温度保护、烟雾保护7其它措施（写出措施名称）。地面消防水池容量m3井下消防水管长度m井下有何种有害气体大量涌出矿井有无未熄灭的火区1有2无矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域1有2无是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采1是2否矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响1是2否近5年内伤亡事故起数：轻伤人数：重伤人数：死亡人数：建矿以来曾发生重大事故（指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产）水灾火灾大面积冒顶坠罐或跑车其它（注明事故类型）：主扇型号数量局扇型号数量主排水泵型号数量探放水设备型号数量绞车提升设备型号数量技术人员数高级：中级：初级：电工人数绞车司机人数放炮员人数采矿方法影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容)备注：填表人： 联系电话： 填表日期： 附表 尾矿库基本特征表企业名称主要负责人详细地址联系电话上级主管邮政编码建厂日期从业人数经济类型矿种固定资产万元年利润万元尾矿库名称地理位置尾矿库型式1山谷型2傍山型3河谷型4平底型5其它(写出名称)尾矿库等别1一等2二等3三等4四等5五等全库容万m3坝高m设计总库容万m3设计总坝高m坝长m最小干滩长度m沉积干滩平均坡度尾矿库危害程度分类1、一类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡50人以上或经济损失1000万元以上的；2、二类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡10人以上至50人以下或经济损失100万元以上至1000万元以下的；3、三类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡10人以下或经济损失100万元以下的。尾矿库安全度分类1危库2险库3病库4正常库如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害坝址区地震基本烈度库区有无滑坡体库区有无产生泥石流的条件库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象初期坝坝型1透水坝2不透水坝1土坝2堆石坝3卵石坝4混合料坝5砌石坝6混凝土坝坝高m坝长m堆坝方法1上游式2下游式3中线式4其他堆高m尾矿分级设备型号数量汇水面积km2尾矿库防洪标准（洪水重现期）初期年中、后期年尾矿坝安全超高尾矿库调洪库容万m3排洪系统的型式1井管式2井洞式3槽管式4槽洞式5溢洪道尾矿粒度dcpmm尾矿比重t/m3尾矿坝的观测项目1坝体水平位移2坝体沉降3坝体固结4坝体孔隙水压力5坝体浸润线6坝基扬压力7绕坝渗流8渗流量9渗流水水质10其它（写出具体项目名称）尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法备注附表 （5万以上）高炉、转炉煤气柜区的防火间距安全检查表序号项 目距 离（m）结 果标准值实测值1煤气柜的防火间距（m）1.1柜体外壁与围墙的间距151.2煤气柜与明火或散发火花地点351.3煤气柜与民用建筑301.4煤气柜与厂内铁路中心线201.5煤气柜与厂外道路路边151.6煤气柜与厂内主要道路路边101.7煤气柜与厂内次要道路路边52煤气加压站（乙类厂房）的防火间距（m）2.1煤气加压站与电除尘（乙类设施）102.2煤气加压站与民用建筑252.3煤气加压站与重要公共建筑502.4煤气加压站与明火或散发火花地点252.5煤气加压站与架空电力线的最近水平距离参考甲类厂房，要求1.5倍杆高2.6煤气加压站与厂外道路路边参考甲类厂房，152.7煤气加压站与厂内主要道路路边参考甲类厂房，53煤气管道的防火间距（m）3.1煤气管道与房屋建筑53.2煤气管道与架空电力线（1kV以下）的最近水平距离1.5 3.3煤气管道与架空电力线（1kV以下）的最近垂直距离电力线在上1.5电力线在下33.4煤气管道与火源103.5煤气管道与道路（路肩）1.5附表 焦炉煤气柜区的防火间距安全检查表序号项 目距 离（m）结 果标准值实测值1煤气柜的防火间距（m）1.1柜体外壁与围墙的间距151.2煤气柜与明火或散发火花地点351.3煤气柜与民用建筑301.4煤气柜与厂内铁路中心线201.5煤气柜与厂外道路路边151.6煤气柜与厂内主要道路路边101.7煤气柜与厂内次要道路路边52煤气加压站（甲类厂房）的防火间距（m）2.1煤气加压站与电除尘（乙类设施）122.2煤气加压站与民用建筑252.3煤气加压站与重要公共建筑502.4煤气加压站与明火或散发火花地点302.5煤气加压站与架空电力线的最近水平距离1.5倍杆高2.6煤气加压站与厂外道路路边152.7煤气加压站与厂内主要道路路边53煤气管道的防火间距（m）3.1煤气管道与房屋建筑53.2煤气管道与架空电力线（1kV以下）的最近水平距离1.5 3.3煤气管道与架空电力线（1kV以下）的最近垂直距离电力线在上1.5电力线在下33.4煤气管道与火源103.5煤气管道与道路（路肩）1.5附表 加油站基本情况表加油站名称现任站长加油站地址 联系电话加油站设计单位设计单位资质加油站施工单位施工单位资质加油站监理单位监理单位资质职工人数 人安全管理人员 人 持证上岗人数 人 占地面积 m2储存能力 m 3 加油站级别 级加油机数量 台加油枪数量 支 竣工验收时间 建、构筑物情况名称结构类型耐火等级层 数高 度（m）面 积(m2)加油亭营业室综合楼储罐情况序号油品名称及编号单罐容积(m3)台数材 质形 式 m3 （个）， m3 （个） m3 （个）， m3 （个） m3 （个）， m3 （个） m3 （个）， m3 （个） m3 （个）， m3 （个）主要消防安全设施工、器具配备情况名 称型号、规格数 量状 况备 注主要管理制度名称加油站法定代表人或负责人签字：加油站（盖章）：年 月 日年 月 日附表 二级加油站与周边企业、建（构）筑物等的安全距离检查表序号检查内容检查记录结果1二级加油站埋地油罐、通气管管口、加油机距离重要公共建筑物的防火间距均应大于50米2二级加油站埋地油罐距离明火或散发火花地点间距大于25米，通气管口及加油机距离明火或散发火花地点间距大于18米3二级加油站埋地油罐、通气管管口、加油机距三类民用建筑物保护物距分别大于12米、10米、10米4二级加油站埋地油罐、通气管管口、加油机距离甲、乙类物品生产厂房、库房和甲、乙类 液体储罐间距应分别大于22米、18米、18米5二级加油站埋地油罐、通气管管口、加油机距其它类物品生产厂房、库房和丙类液体储罐以及容积不大于50m3的埋地甲、乙类液体储罐应间距应大于16米、15米、15米6二级加油站埋地油罐、通气管管口、加油机距室外变配电站间距应分别大于22米、18米、18米7二级加油站埋地油罐、通气管管口、加油机距城市道路（次干路、支路）间距应分别大于8米（6米）、8米（6米）、6米（5米）8国家一、二级架空通信线距埋地油罐、通气管管口、加油机的间距分别不应小于1倍杆高、5米9一般架空通信线距离埋地油罐、通气管管口、加油机均不应小于5米10架空电力线路不应跨越加油站，且距离埋地油罐、通气管管口、加油机不应小于1倍杆高、5米注：一级、三级加油站间距另查。附表 加油站站内设施之间的防火距离安全检查表 (单位: m)项 目设施名称防火