浅谈危重症的快速识别.ppt

浅谈急危重症诊疗中应注意的问题 承德市急救中心程瑞年 急危重症诊疗工作是富有挑战性的工作 急诊病人常为诊断不明 病情变化迅速 有时难以预防 特别对低年资医师 更感困难 根据我们的体会 急诊工作的核心是对危重病人的病情判断 急诊抢救固然是急诊的重点工作 但对明确的危重抢救病人 如来诊时就昏迷 休克 经过努力抢救 即使病人死亡 家属都能理解 而来诊断进貌似 轻症 的病人 而最后死亡 家属对此类病人的死亡往往不甚理解 常酿成医疗纠纷 为此我们提出 潜在危重病 的概念 使急诊一线医师引起重视 并根据初如始临床表现提出判断危重病情的指征 一 危重病情判断 每个急诊医师对所面对的每个病人 必须要有三个判断 即死的还是非即死的 致死的还是非致死的 器质性的还是功能性的 如果是即死的病人 就不能慢吞吞地问病史 而应立即给氧 输液等以抢救生命为主的措施 否则就可能发生纠纷 诊治病情的关系 见图一 图示危重病人首先抢救生命体征 而暂不力求诊断 如为轻病症病人 则先确诊后再给治疗 如病人来诊时表现长吸气或双吸气 即为濒死 如血压力为O O 瞳孔不等在表示危重 如下表现为病情危重 危重治疗重症中度轻症 图一诊断 治疗与病情关系 危重病情的指征如下 一 昏迷或意识障碍昏迷病人毋需多述 都会意识到病情危重 而在留观过程中病人意识障碍 包括精神症状 谵妄庆意识到病情危重 其他有胰性脑病 酒精戒断 肝性脑病 尿毒症 脑梗塞等 出血倾向伴意识障碍 应考虑颅内出血或血栓性血小板减小性紫癜 老年人 脑血管病 糖尿病 CO中毒和中枢抑制药中毒 青少年 伴发热 颅内感染 不伴发热 中毒 二 呼吸困难 为最常见的一种危重指征 在四大生命指征中血压和心率量化概念很明确如收缩压250或60mgHg 心率160或40次 分 都能意识到病情危重程度 而呼吸频率的量化概念 不如以上二个指征明确 而呼吸困难是极常见的危重指征 1 端坐呼吸常见是急性左心衰竭 哮喘和气胸 老年人突然端坐呼吸常为急性左心衰竭 哮喘有既往史 年轻人突然端坐呼吸多考虑张力情气胸 我们曾遇到1例 术后痰栓造成一侧肺不张心脏纵隔移位 呼吸困难 心动过速 误当心衰 2 呼吸困难最常见病因的是心脏疾病 即心力衰竭或呼吸衰竭 3 最危急的病是上气道阻塞 如有鼾声表示阻塞在咽部 多见于重症脑血管病深度昏迷的病人 此类病人由于原发病不能治愈 最终预后不良 但保持呼吸道通畅 仍为急救措施之一 如有喉喘鸣表示阻塞的喉头 常伴声哑和三凹征 这多数可抢救成功 3 最危急的病因是气道阻塞 如有鼾声表示阻塞在咽部 多见于重症脑血管病深度昏迷的病人 此类病人由于原发病不能治愈 最终预后不良 但保持呼吸道通畅 仍为急救措施之一 如有喉喘鸣表示阻塞的喉头 常伴声哑和三凹征 这多数可抢救成功 4 诊断呼吸困难时应首先排除气胸 胸腔积液和心包积液 我们曾遇1例渗出 缩窄性心包炎 因为此类呼吸困难的处理和功能障碍性呼吸困难 心力衰竭和呼吸衰竭 处理有原则的区别 心衰和呼吸衰病人给血管扩张剂原则上不会大错 而如胸腔积液则应胸腔空刺方能缓解症状 对满罐胸腔积液病人搬动时应特别小心 易致猝死 5 肺炎事并呼吸困难提示病变广泛 或合并ARDS 1996年我科有1例肺炎 女 57岁来时症状不重 入院两天后出现阵发性呼吸困难 最后死于ARDS 6 呼吸肌麻痹所致呼吸困难 其表现和上述呼吸困难不同 表现不出呼吸急促 而只是病人自感憋气 如低钾血症 格林 巴利综合症和及干病变等 对这些病人应重视其主诉 必要时监测血氧饱和度或作血气检查 7 其他如尿毒症合并呼吸困难提示肺水肿或尿毒症肺 严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭 且极难挽救 腹痛合并呼吸急促提示坏死性胰腺炎 三 休克征其表现为血压下降 四肢厥冷 少尿 年轻病人 平素体健 又有呕吐腹泻病史 常为低容量性休克 可迅速纠正 一例民工高热三天无人管 休克意识不清 运动障碍 补液一天后正常 胃肠功能衰竭 可称肠休克 相当于心力衰竭 呼吸衰竭 可能更有甚之 可谓M F表现之一 治疗相当困难 我们遇到一例心肺复苏后肠胀气和一例肠积液均死亡 急症病人合并腹腔积液常见于坏死性脻腺炎 宫外孕继发性或原发性腹膜炎 其中多发性浆膜炎应引起重视 四 血液病危象我们设定的标准是 血红蛋白 30g L 白细胞 1 0 109L或 100 109L 血小板1 0 109L 血红蛋白 30g L极易引起急性左心衰竭 而一旦发生极难抢救 所以一般血红蛋白 g L应积极输血 使血红蛋白提升至 g L以上 白细胞 1 0 109极易合并败血症 急性白血病白细胞总数 100 109L 因白血病细胞对脑血管的侵蚀而发生脑出血 慢性白血病不会发生 单纯血小板数 10 0 109L 无明显皮夫粘膜出血倾向 一般不会发生颅内出血 如皮肤粘膜出血倾向严重 有大片淤斑 有针周瘀班 提示DIC 特别是急性早幼粒细胞性白血症 极易发生颅内出血 我们设定的标准不是绝对的 仅供低年资医师在工作中一个大概准则 五 抽搐应视为危重症之一如不能控制 最终致死 最常见于脑血管病继发性癫痫 尿毒症 肺心病 中署 颅内感染 某些药物中毒 如三环类抗抑郁药 等 六 苍白为交感神地亢进血管收缩或贫血 育龄妇女 突然昏倒面色苍白来诊 应考虑到宫外孕 我们曾遇一例38岁女性 经后18天昏倒无腹部症状体征 按晕厥待查收入心内科 夜间休克诊为宫外孕 险些出事故 如胸痛 腹痛病人伴面色苍白 说明严重疼痛刺激交感神经所致 七 大汗也为交感神经亢进所致 如上所述 如胸痛 腹痛病人伴有大汗 也说明刺激交感神经程度较重 特别是老年病人 对疼痛刺激的反应迟钝 八 焦虑或烦燥不安为意识障碍的一种 呻吟不息为病人对疾病的反应 已超出病人可忍耐程度 表示病情危重 我们遇一病人胸背痛 一夜申吟不止 平素很坚强 最后诊为主动脉夹层血种 三天后死亡 九 高龄老人 糖尿病 长期卧床病人一旦继发感染 易发生序贯性脏器功能衰竭者 十 其他紫绀 严重胸痛 腹痛等 二 危重病管理透过现象看本质 1 血小板减少加出血到血肿 2 血色素从150克升到220克 红细胞400万升到600万HCT从39 生到62 3 烦燥不安 40 安定静注无效 拔针 展转反侧 4 周身酸痛 肌肉压痛 代性酸中毒 乳酸 酮症 5 血压正常或偏高无尿 急性肾衰 6 肠胀气 肠腔大量积液积气 压力过高 毒素入血及腹腔间隙综合症 7 凝血功能障碍 内源性凝血因子缺乏 远比转氨酶增高更敏感准确 8 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 三大原因 9 肌溶解症10 低血糖远比高血糖更危险 三 急症临床工作方法 1 掌握生命体征应放在首要地位由于在急症工作中病情判断是最重要的 因为对任何一位急诊病人 短时间内明确诊断是困难的 但对其危重程度应迅速作出判断 则就是需要掌握病人的生命指征 如生命指征全部正常 至少说不会短时间内危及生命 反之 即使诊断不清 但有生命指征异常 可预测其危重程度 更重要的是 从正常状态到呼吸心跳停止 除猝死外 一般都有生命指征的变化过程 我曾遇到一位腹痛病人 经5个小时留观 仍诊断不清 因疑肠梗阻到放射科拍腹平片 在站立过程中跌倒 呼吸心跳骤停 经开腹证实为宫外孕 这是失血性休克 在呼吸心跳骤停前肯定先有生命指征的改变 反之如生命指征全部正常的病不太可能突然死亡 所以掌握生命指征应为急诊诊治工作的首位 3 应反复查看病人由于病情初期 病人紧张 环境杂乱常不可能一次就诊断清楚 必须反复查看病人 尤其对诊断不清的病人 4 诊断应实事求是急症病人往往病史收集不详 客观检查不全 对其诊断不要免强 不要牵强附会 应实事求是 不能作出确切诊断的 就写XX待查 不要写具体疾病 以免给人误导 5 要全面的询问病史 作出全面疾病诊断如对脑梗塞病人 常犯的错误是只询问脑梗塞的病史 其实还应询问基础疾病史 如高血压 糖尿病 冠心病等 同时应预想到脑水肿 合并心脏问题 肺部感染 高血糖等问题 总之应考虑围绕主要疾病的所有相关问题 6 应勤与相关科室联系在诊断过程中 临床医师一般是开申请单 等待相关科室的反馈报告 对多数病人是可以明确诊断的 但对疑难病人必须亲自和相关科室联系协商 7 应状况于与病人 家属沟通医师不仅要了解病人的病情 同时要了解病人 家属的社会状况 随时洞察他们对诊治的反应 以使我们处于主动的地位 8 及时记录应记录全面的病情变化 对主要的病情变化