东院肾内科.doc

东院肾内科管理手册文件清单QDMH-QS-E.SNK-001序号内容文件编号生效日期修订日期备注页码1管理文件清单QDMH-QS-E.SNK-0012007.08.302012.4.2012科室主要职能QDMH-QS-E.SNK-0022007.08.302012.4.2024质量与安全管理目标实施计划QDMH-QS-E.SNK-0032007.08.302012.4.2045人员配备及岗位职责QDMH-QS-E.SNK-0042007.08.302012.4.209主要业务流程6门、急诊业务流程图QDMH-QS-E.SNK-00507.08.30147病房医疗工作流程图QDMH-QS-E.SNK-00607.08.30158病房护理工作流程图QDMH-QS-E.SNK-00707.08.30169住院病人抢救工作流程图QDMH-QS-E.SNK-00807.08.3017工作制度10肾内科工作制度QDMH-QS-E.SNK-00907.08.302012.4.201811腹膜透析门诊工作制度QDMH-QS-E.SNK-0102012.4.202012腹膜透析门诊工作流程QDMH-QS-E.SNK-0112012.4.202113肾穿刺活检操作规程QDMH-QS-E.SNK-0122012.4.202214肾穿刺活检术后出血应急预案QDMH-QS-E.SNK-0132012.4.202515主要仪器设备保养计划16监护仪保养计划QDMH-QS-E.SNK-01407.08.302012.4.202617心电图机保养计划QDMH-QS-E.SNK-01507.08.302012.4.202718主要设备清单QDMH-QS-E.SNK-01607.08.302012.4.202819主要药品清单QDMH-QS-E.SNK-01707.08.302012.4.2029肾内科主要职能QDMH-QS-E.SNK-002 市立医院东院肾内科下辖肾内科病房、血液净化中心、腹膜透析中心各1个。拥有床位40张，血液透析机26台，血液滤过机2台。常规开展血液透析、床旁血液滤过、腹膜透析等各项诊疗技术。在急、慢性肾小球肾炎、肾功能不全、肾病综合征、泌尿系感染、高血压肾病、糖尿病肾病、急性中毒等疾病救治方面积累了大量实践经验。1.医疗1.1门急诊：门急诊肾内科病人的及时诊断、处理、观察和治疗，急诊病人会诊，病房收治。腹透门诊负责对腹膜透析患者进行资料采集、健康教育、化验检查、腹透管及皮肤开口护理、指导治疗，并发症病房收治。1.2病区：对各种肾内科疾病如急、慢性肾小球肾炎、肾功能不全、肾病综合征、泌尿系感染、高血压肾病、糖尿病肾病等进行及时地诊断和治疗，包括床旁血液滤过和连续腹膜透析救治危重症肾功能衰竭；急性中毒的抢救等。科室常规开展床旁B超引导下肾穿刺活检，活检组织的免疫荧光及光镜的特殊染色检查，与病理科医师共同出具病理诊断报告；对腹膜透析患者定期进行腹膜功能、溶质清除率等评估性检查，指导患者的治疗。1.3 会诊：科内副主任医师以上职称医生承担青岛市区及各县级市医院呼吸专业相关疾病会诊，主治医师以上职称医生承担院内各科会诊。2.科研2.1科研项目的组织、实施及总结 在科主任领导负责下，结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法，在肾小球肾炎、肾病综合征、肾功能不全、糖尿病肾病、高血压肾病、泌尿系感染性疾病等方面进行研究并及时总结。2.2纵向与横向研究基金申请及指定任务的完成积极申报各级各类科研项目研究基金，开展临床试验，汇总研究结果，形成书面材料，申请专家评价，申报各级各类奖励，并将成果推广转化临床应用。2.3各类学术会议的组织和参与组织主办市级和省级学术会议，积极参加本专业的各种学术会议。2.4 鼓励各级医生积极参加临床工作，撰写学术论著，发表学术论文。3.教学3.1进修生培养每年接收23名进修医生。3.2初、中级医务人员培养实行科主任负责制， 对初，中级医师进行业务培养，达到卫生部颁发的医院医师规范化培训试行办法中规定的临床工作水平。掌握本学科坚实的基础理论、系统的专业知识和一定的临床技能。结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法。3.3实习学生培养担负青大医学院及大连医科大学及西亚留学生医学肾脏病学实习任务。3.4 医学生、研究生教学 承担青大医学院、泰山医学院、潍坊医学院、大连医大本科及研究生、留学生教学。全面质量管理实施计划QDMH-QS-E.SNK-003 成立科室质量与安全管理小组，针对开展的医疗、护理、院感等工作，进行全面质量管理，对科室质量目标完成情况进行分析，促进医疗服务质量的持续改进。1. 科内质量与安全管理检查内容1.1检查医疗质量和医疗安全核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等；1.2检查医疗质量关键环节流程管理，如重点病人管理、危重病人管理、临床用药管理、有创诊疗操作、医院感染管理等；1.3检查重点部门和重要岗位如腹膜透析中心所有过程和环节执行情况；1.4进行科室员工的质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，检查医疗技术操作规范和诊疗常规执行情况；1.5 检查科室员工“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。2. 科室质量目标及说明3. 2.1质量目标2.1.1医疗甲级病案率(无丙级病历) 90% 平均住院日 17天 病床使用率 85%-93%住院病人抗菌药物使用率85%抗菌药物使用强度（DDD）100国家基本药物金额比例20%手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%院内急会诊到位时间10分钟处方合格率99%专家门诊按时出诊率100%知情同意书合格率100%临床路径患者入组率50%临床路径患者入组完成率70%法定传染病报告率100%法定传染病报告及时率100%疫情报告漏报率0手卫生依从性95%洗手正确率95%2.1.2护理急救物资完好率 100%危重患者护理合格率（95分合格） 100%基础护理合格率（90分合格） 100%护理文书书写合格率（90分合格） 100%患者对健康教育知识知晓率 80%非预期压疮发生率 0%护理差错事故发生率 0%住院患者满意率 95%2.1.3科教每年至少申报或完成局级以上科研项目，积极开展临床新技术。鼓励医护人员撰写专业论文。副主任以上医师参加全国和地区性会议1次，住院医师参加1次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排相关人员不定期地参加学术培训和交流。按计划完成医学院本科生和护理学生的见习和实习任务。2.1.4人力资源入职前培训 100%继续教育培训率 100%培训期护士考核合格率（不含补考合格） 75%2.1.5精神文明医疗投诉人次占门诊人次比例医疗投诉人次占出院人次比例2.2 目标考核说明2.2.1信息的收集、统计、处理责任人：万梅2.2.2每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期一般指标数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年进行统计。医院质量目标计算方法质量目标公式甲级病案率(无丙级病历) 甲级病案数/病案数100%平均住院日出院者占用总床日数/期内出院人数病床使用率实际占用床位数/实际开放床位数100%住院病人抗菌药物使用率住院病人抗菌药物使用人次/住院病人总人次100%抗菌药物使用强度（DDD）实际每日使用抗菌药物剂量/约定每日规定剂量国家基本药物金额比例国家基本药物金额/药物金额100%门诊处方合格率门诊处方合格数/门诊处方数100%临床路径患者入组率入组人数/应入组总人数100%临床路径患者入组完成率入组完成人数/入组人数100%法定传染病报告率法定传染病报告病例数/应报告病例数100%法定传染病报告及时率法定传染病及时报告病例数/报告病例数100%疫情报告漏报率漏报疫情例数/应报疫情总例数100%疫情报告漏报率疫情报告漏报数/疫情报告数100%手卫生依从性实际执行手卫生例数/应执行手卫生例数100%洗手正确率洗手正确例数/洗手总例数100%急救物品完好率急救物品完好数/急救物品总数100%危重患者护理合格率危重患者护理合格例数/危重患者护理总例数100%基础护理合格率基础护理操作合格数/期内基础护理数100%护理文件书写合格率 护理文书书写合格数/护理文书书写数100%患者对健康教育知识知晓率健康教育知识知晓例数/调查患者总例数100%住院患者满意率患者对医院服务满意数/所调查的患者数100%培训期护士考核合格率培训期护士考核合格数/培训期护士总数100%万元以上医疗仪器设备完好率万元以上医疗仪器设备完好数/万元以上医疗仪器设备数100%入职前培训 入职前培训人数/入职前应培训人数100%转岗培训转岗培训人数/转岗人数 100%继续教育培训率 参加继续教育培训人数/应参加继续教育培训人数100%医疗投诉人次占门诊人次比例每月分析同比变化趋势医疗投诉人次占门诊人次比例每月分析同比变化趋势2.2.3反馈范围：全科室。2.2.4纠正预防措施提出、落实的责任人：腊岩2.3 质量目标达成措施2.3.1认真做好每位病员的就诊、检查、诊断和治疗；2.3.2制定好每位病例的治疗方案，反复认真加以推敲，确保治疗的顺利进行；2.3.3对危重、疑难病例要严格及时进行病例讨论，必要时请专家会诊；2.3.4需要特殊操作器械及医疗设备的病例，要在操作前做好医疗器械的检试工作，确保治疗的顺利进行。2.3.5严格做好消毒隔离工作，确保临床诊疗工作的开展；2.3.6主诊医师负责把好医疗质量关，科主任每周督查一次本科室医疗质量，并做好记录。2.3.7结合临床医疗工作及典型病例，每周一次业务学习，特殊疑难病例讨论随时进行，并有记录。2.3.8制定服务公约、便民措施及医疗须知，做到热情、认真、仔细地为每一位病人服务。有出院病人随访制度。2.3.9针对医疗质量、科研成果、工作环境安全监控科室制定奖罚制度，责任到个人，并纳入年终考核及晋升评分。3.工作落实计划3.1每周至少三次全科大交班，质控员检查交接班记录。医疗组长上报不良事件，护士长通报安全隐患。3.2每周五7：308：00业务学习时间，全科医生、护士学习国内外最新专业疾病诊疗规范、研究进展。3.3每周五8：309：00疑难、危重及死亡病例讨论。3.4每月一次质量分析会，科主任主持，定于周五病例讨论之后，点评病人收治、周转、药占比、医疗文书规范性等。3.5每月一次医院感染小组会，定于周四下午，科主任或副主任主持，点评院内感染率、致病菌流行情况、感控执行情况；由感控小组成员每周抽查医护人员洗手、交叉感染预防、院内感染上报情况。3.6每月一次合理、安全用药讨论会，定于周三下午，内容包括抗生素合理应用、皮质激素、化疗药物应用。对不合指征，剂量、途径不合理等给予提出，及时整改。请药学专家、药厂学术专员给予新药讲座。4.检查结果处理科室质量与安全管理小组检查发现的问题，要进行记录，分析原因，制订整改措施，反馈给责任人，限期整改，并督查整改情况，持续改进科室医疗工作质量。针对共性问题提出纠正预防措施，在科内实施，质量与安全管理小组监督其有效性。对于没有完成的质量目标，重点分析，查找根本原因并针对原因制定纠正措施，质量与安全管理小组负责监督执行并督察其有效性。5.检查结果记录所有检查结果、质量分析及整改反馈情况均应详细记录于科室质量与安全管理工作记录中，形成书面材料。肾内科人员配备及其技术要求QDMH-QS-E.SNK-0041. 人员配备（现有人员配备）人数：22 人主任 1 人、副主任 1 人、护士长1 人。1.1医生副主任医师 4 人：腊岩、高岩、杨青、卞鲁岩主治医师 4 人：华坚、孙健、蔡琰、付海霞1.2护士主管护师1人：李绍莉护师9人：万梅、赵环、董雅梦、王静、王菁、王娜、魏红蕾、于俊、周妮娜护士4人：万玉、刘学苑、鞠瑶、徐文静2. 岗位职责 21科主任（副主任）岗位职责a负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作，为本科室质量与安全管理的第一责任人。b制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。c领导本科人员，对病人进行医疗护理工作，完成医疗任务。d定时查房，共同研究解决疑难、危重病例诊断治疗上的问题。e组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新项目、进行科研工作，及时总结经验。f督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。g确定医师轮换、值班、会诊、出诊，组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。h参加门诊、会诊、出诊，决定科内病人的转科、转院和组织临床病例讨论。领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排i本科人员外出进修、学习工作。安排来本科进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。j负责科内住院病历质量的最后把关，修改科内住院病历并签字。k完成医院安排的各项指令性任务。l副主任协助主任负责相应的工作。22主任医师岗位职责a在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。b定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死亡病例的讨论、会诊。独立进行肾内科各种操作，如肾穿刺活检等。c指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训练。d担任教学和进修、实习人员的培训工作。e定期参加门诊工作。f运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。g督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。h指导全科结合临床开展科研工作。23副主任医师岗位职责a在科主任及上级医师领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。b定期查房并参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死亡病例的讨论、会诊；独立进行呼吸科各种操作，如肾穿刺活检等。c指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训练。d担任教学和进修、实习人员的培训工作。e定期参加门诊工作。f运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。g督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。h结合临床积极开展科研工作。24主治医师岗位职责a在科主任领导下和上级医师的指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。在上级医师指导下进行呼吸科各种操作，如肾穿刺活检等。b按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。c掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。d参加值班、门急诊、会诊、出诊工作。e协助科主任组织病房的临床病例讨论及会诊。检查、修改下级医师书写的医疗文书，决定病人出院，审签出（转）院病历。f认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。g组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。h担任临床教学，指导进修、实习医师工作。25医师岗位职责a在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病人的医疗工作，负责住院、门诊、急诊的值班工作。b对病人进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，如有必要进行检验和放射线检查。c书写病历。新入院病人的病历，按照病历书写基本规范（试行）的要求及时完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病人住院期间的病程记录，及时完成出院病人的出院（死亡）记录。d向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病人病情的变化、提出需要转科或出院的意见。e住院医师对所管病人应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病人，做到床边交接；对新入院病人、手术后病人、危重病人用书面方式向值班医师交接。f参加科内查房。对所管病人每天至少上、下午各查房一次。科主任、主治医师查房时，应详细汇报病人的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。g认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。h认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。i随时了解病人的思想、生活情况，征求病人对医疗护理工作的意见，做好病人的思想工作。26护士长岗位职责a在护理部的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制定本科室具体计划，并组织实施。b负责检查了解本科室的护理工作，参加并指导危重、抢救病人的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划的检查医嘱的执行情况，加强医护配合严防差错事故。c随同科主任查房，参加科内会诊及新技术应用前、疑难病例、死亡病例的讨论。d负责本科室护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。e组织本科室护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。f负责管理好病房环境，保证整洁、安静、安全，负责病人和陪住探视人员的管理以及各类仪器、设备、药品的管理。g负责指导和管理实习人员、进修人员，并指定护师或有经验有教学能力的护士担任带教工作。h督促检查卫生员做好清洁卫生和消毒隔离工作。i定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食卫生等方面的意见，研究改进病房的管理工作。j组织领导护理人员的业务学习及技术训练。27主管护师岗位职责a在护士长的领导下和上级护师的业务指导下，进行工作。b负责督促检查本科室护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。c解决本科室护理业务上的疑难问题，指导并参与危重、疑难病人的护理。d负责指导本科室的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。e对本科室发生的护理差错、事故进行分析，鉴定，并提出防范措施。f在护士长指导下，组织本科室护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，负责讲课。g组织护理专业学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。h协助护士长制定本科护理科研和技术革新计划，指导本科室护师、护士开展科研工作。i协助护士长做好行政管理工作和队伍建设工作。e有一定的科研能力。28护师岗位职责a在病房护士长的领导下和主管护师的业务指导下进行工作。b参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题及时解决。c参与病房危重疑难病人的护理工作，及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。d协助护士长拟订病房护理工作计划，参与病房管理工作。e参加上级护师组织的护理查房、会诊和病例讨论，主持本病房的护理查房。f协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制定学习计划，担任讲课，对护士进行技术考核。g带教护生临床实习。h协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划。i对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。29护士岗位职责a在护士长领导和护师业务指导下进行工作。b认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时的完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。c做好基础护理和心理护理工作，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。d认真做好危重病人的抢救护理工作。e协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。f参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员工作。g定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求病人意见，改进护理工作，在出院前做好保健宣传工作。h办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。i在护士长领导下，做好病房管理，消毒隔离，物资、药品材料的保管工作。肾内科门、急诊业务流程图QDMH-QS-E.SNK-005 责任者 流程图 挂号、登记、编号 接诊护士 医 师 建立门诊病历 初步诊断意向 尿液、血液、 急症观察 肾脏B超等检查 院外观察、治疗、随诊 收入院治疗 肾内科病房医疗工作流程图QDMH-QS-E.SNK-006序号过程内容科内责任者接口科室值班护士住院医师主治医师主任/副主任医师1患者入科=2接诊查体=3诊疗计划=4辅助检查申请单=辅助科室5急需辅助检查=辅助科室6常规辅助检查=辅助科室7执行医嘱=8观察疗效=9随时完成病历=10主治医查房=11确定诊断=12主任查房=13进一步明确诊断调整医嘱=14疑难病历讨论=15转科=相关临床科室16出院=医保办公室17终末处置=住院处肾内科病房护理工作流程图QDMH-QS-E.SNK-007序号过程内容科内责任者接口科室主班护士辅助护士专业护士治疗护士护士长夜班护士1办理入院手续=住院处2准备床单位迎接病人=3通知医生接诊病人=4入院宣教、介绍病房环境=5测量生命体征=6填写护理表格（体温单、医嘱单、护理记录）=7录入、执行医嘱=8查对医嘱=9摆药、配药=中心摆药10药物治疗=11完成各项辅助检查=辅助科室12完成各种级别护理=13完成科内特殊治疗=14巡视病房=15健康宣教=16通知出院=住院处17出院指导征求意见=18出院结账=住院处19整理病历，检查护理文书=20终末消毒处理=住院病人抢救工作流程图QDMH-QS-E.SNK-008序号过程内容科内责任者接口科室病房护士经治医生上级医生科主任、护士长1观察住院病人病情=2测血压脉搏吸氧=3进行辅助检查进行一般抢救通知上级医生=辅助科室4准备抢救物品进一步抢救=5通知科主任护士长=6制定抢救方案=7向家属交待病情=8向医务科汇报医务科及主管院长9组织专科或多科会诊抢救=相关科室主任10请ICU会诊=11确定治疗方案向病人及家属交待病情及治疗方案=12必要时进ICU=ICU肾内科工作制度QDMH-QS-E.SNK-0091.职责分工1.1主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。1.2副主任负责协调处理科室的行政管理及医疗工作。1.3科室医疗质量与安全管理小组由科主任全面负责，副主任负责组织医疗技术、医疗安全方面的检查督促。质控员负责医疗文书的书写及质量检查。 1.4各级医师除完成医疗工作外，还要积极开展科研、教学工作，教学科研有制度，有计划，有落实。1.5护士长领导全科护理人员完成各项工作任务。2.劳动纪律2.1遵守医院各项规章制度，不迟到、不早退、不脱岗、不擅离职守，做好值班、交接班工作。2.2各级医疗人员要休假或请假，应及时办理请假手续，外出参加会议者要经科主任同意才能外出，不能在上班时间私自到院外会诊，会诊由医务科安排。3.值班、交接班制度3.1实行三级查房制度，有问题逐级上报，及时处理，实行三级医师值班制度，即病房、住院总医师、听班医师值班制，严格把关，对病人高度负责，杜绝医疗差错事故的发生，防微杜渐，及时处理。3.2值班人员要定期巡视病人，发现问题及时处理，危重病人要床边交班，对处理有困难者，应及时请示上级医师。对疑难、危重病人，本专业组处理有困难者，要及时组织科内外、院内外会诊。3.3高年资副主任医师及主任医师负责听班，确保通讯方式畅通，随叫随到。如遇突发事件，全体医师均随叫随到，不允许推辞不到。4.医疗管理4.1各级医师认真书写各种医疗文书，上级医师及时修改病历，病人有病情变化要随时记录。对发生医疗事故的病历，不能随便修改，应立即封存，妥善保管。病历书写质量检查情况及时通报，与绩效分配挂钩。4.2医疗质量与安全管理小组每月活动一次，检查科内各项医疗技术指标及有无差错、事故发生，认真填写科室质量与安全管理工作记录。4.3门诊工作人员要坚守工作岗位，对病人服务态度好，耐心解答病人提出的有关问题，坚持首诊负责制，书写好门诊病历及门诊日志。5.医德医风5.1各级医务人员要树立良好的医德医风、廉洁奉公、不收受红包和财礼，全心全意为病人服务，给病人提供全程优质服务。 5.2根据病情用药，严格掌握抗菌药物应用指征，不开大处方，尽量减轻病人负担。6奖惩制度6.1科室鼓励科学研究，撰写论文。发表论文科内奖励1001000元不等。6.2年终评优一票否决条件：6.2.1有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者；6.2.2有重大医疗纠纷或影响医院及科室声誉者；6.2.3违反医疗常规造成病人受损伤者；6.2.4有丙级病历者；6.2.5收受红包及药品回扣受到投诉者；6.2.6不能完成和承担规定的医疗任务职责者；6.3 科室因职责疏忽出现被盗、水、火灾害，值班医护人员扣罚1-3个月奖金，视情节及改正情况年底可退还。腹膜透析门诊工作制度QDMH-QS-E.SNK-0101、 周四上午在血液净化中心医师办公室开设腹膜透析门诊。2、 由专职医师和专职护士出诊。3、 护士负责预约病人、准备物品、填写门诊日志、采集透析资料、抽血化验、更换外接管、导管出口处护理、健康宣教、填写档案等工作。4、 医师根据透析资料进行患者健康评估、开具各项检查、调整透析方案、指导健康宣教、开具处方等工作。5、 定期为患者进行腹膜平衡试验和透析充分性检查。6、 发现腹透并发症及时收入院治疗。腹膜透析门诊工作流程QDMH-QS-E.SNK-011准备治疗车、敷贴、盐水、碘伏帽等所需物品 接诊填写腹透病人日志（血压、心率、有无浮肿、体重、尿量、超滤量、饮食情况等） 检查腹透登记本各项数据的填写及计算结果、各浓度腹透液超滤情况医嘱开具检查、换管等医嘱 抽血 执行三查七对制度护理进行导管出口处护理（观察出口处皮肤有无感染，必要时遵医嘱局部应用百多邦），根据医嘱更换外接管宣教询问病人腹透知识掌握情况并进行针对性宣教填写腹透病人档案（血尿化验值、平衡试验及充分性结果等）处方根据病情为患者开具药物及透析处方预约预约下次门诊时间并登记肾穿刺活检操作规程QDMH-QS-E.SNK-012肾组织病理检查是肾脏病诊断、指导治疗、判断预后以及肾脏病研究中必不可少的手段。在活体获取肾组织的方法经历了开放肾活检、直视下负压抽吸法肾活检以及经皮肾穿刺活检等阶段。1.肾活检适应征 凡有弥漫性肾实质损害，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不甚明确者，均为肾活检的适应征。部分慢性肾衰患者如为明确肾脏病变类型和程度、制定治疗方案、判断预后，在术前严格准备的情况下亦可行肾活检。此外，老龄、孤立肾患者，如果临床确实有必要行肾活检，也并非肾活检禁忌征。出凝血功能异常未纠正，肾实质感染、多囊肾或肾脏囊性病变、不能配合、不能俯卧、严重贫血、血容量不足、心功能不全、妊娠者不宜行肾活检。2.禁忌征无绝对禁忌症，相对禁忌征为：2.1 病史中有肉眼血尿尤其反复肉眼血尿史的患者，术后最易出现肉眼血尿；2.2 有长期高血压病史，术前血压控制不佳者；2.3 糖尿病肾病，尤其伴有高血压和肾功能不全者；2.4 慢性肾功能不全，病因为糖尿病肾病、高血压、IgA肾病及慢性间质性肾炎者；2.5 存在出凝血功能障碍的疾病或状态如肝硬化、术前使用抗凝剂，凝血功能检查有障碍的患者。3.术前评估3.1 出凝血功能检查 包括血小板计数和功能测定、出血时间、凝血时间、纤维蛋白测定、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血块回缩时间等，试管法凝血时间和血块回缩时间的临床意义最大。3.2 详细询问病史 特别注意有无出血性疾病和肉眼血尿、抗凝剂服用史和月经史。术前应停用一切抗凝、抗血小板制剂。女性患者避免经期行肾活检。穿刺前有肉眼血尿者应检查尿红细胞形态，以备术后对照。3.3 术前宣教 应仔细作好充分的解释工作，让患者了解肾活检的目的、意义和操作程序及密切配合的重要性，解除患者的紧张情绪。3.4 呼吸训练 术前训练患者在俯卧位时的呼吸和屏气动作，肾病综合征大量腹水的患者应适当消肿后行肾穿刺。3.5 术前注意事项 血压必须控制在130140/8085mmHg，体温正常，无咳嗽及感染。4.操作方法4.1 患者取俯卧位，于腹部相当于肾脏高度垫一6cm厚的棉垫以减少进针时肾脏的移动。常规消毒背部皮肤、铺巾。4.2 B超定位 1）一般选择肾脏相对较大，肾下极轮廓清楚的一侧肾脏进行穿刺；2）确定进针线路，进针部位在肾下极边缘0.51.0cm处，进针方向与肾脏纵轴垂直线呈1015度夹角。4.3 测定皮肤至肾包膜的距离。4.4 进针深度由以下几个参数决定，即进针深度=皮肾距离+需要获取肾组织长度（12cm）+肾脏退让距离（11.5cm）+穿刺探头针槽的长度。操作中应注意慢性肾衰、肾皮质薄或肾下级窄长者，要求获取肾组织的长度不宜过长，以1.01.5cm为宜，宁可多穿刺一针，以获取足够的肾皮质。肾脏退让距离个体差异较大，与肾脏周围脂肪组织、进针速度和用力大小有一定的关系。4.5 在确定的穿刺点处以1%利多卡因做局部浸润性麻醉，将穿刺针穿至接近肾包膜0.5-1.0cm处（注意不能接触肾包膜，以免肾脏随呼吸移动时穿刺针划破肾表面），在B超引导下当肾下极移动至最佳穿刺位置时嘱患者屏气，在确定肾脏固定后快速进针，并迅速拔出穿刺针。4.6 肾组织用生理盐水冲洗后，立即进行分段处理。4.7 穿刺结束后，小心搬动患者取平卧位，整个搬动过程应轻缓，避免患者活动。5.术后护理穿刺后患者平卧24小时，严禁患者活动、下床大小便或作咳嗽动作。如患者无少尿、严重浮肿等症状，鼓励多饮水。穿刺后每小时测血压及脉搏，连续3-4次，如无异常可改为4小时测一次至24小时止。需特别注意观察穿刺后首次尿液的颜色，注意有无肉眼血尿、血块。还应观察患者有无腰痛、腹痛症状。一般术后24小时可下床，但并发肉眼血尿、腰痛者应适当延长卧床时间直至症状消失。尤其对并发肉眼血尿者应绝对制动，直至肉眼血尿消失。术后并发肉眼血尿者经治疗后肉眼血尿可以再次发生，而且再次出血往往不易止血，故肉眼血尿停止后应尽量卧床。便秘者使用通便药物或灌肠。绝大部分肉眼血尿在术后当天出现，但也有延迟至术后1-2周发生，延迟发生的肉眼血尿比术后立即出现的血尿难于止住，故术后2周内仍应限制活动。6.术后并发症及处理6.1 血尿 镜下血尿 发生率约80%90%，通常在15天内消失，无特殊处理。肉眼血尿 既往发生率约12.1%40%，现已降至1%以下。多在术后当天出现，但可延迟至术后12周。血尿多在1天内消失，3天内消失者占80%以上，少数病例（5%）可持续1周。常见原因为穿刺针进入肾小盏所致。术前有肉眼血尿者，尤其反复发作型肉眼血尿型IgA肾病患者；持续性高血压患者；肾功能受损患者；取出组织过长，包括整个皮质-髓质-皮质组织者出现肉眼血尿的机会较多。处理原则：绝对卧床、制动，避免咳嗽和增加腹压的动作；充分增加尿量防止血块阻塞输尿管；增强止血和凝血功能。一般不使用止血敏等以避免增加输尿管内血凝块形成的机会。（1）血尿颜色较浅，无血块者，可嘱患者多饮水增加尿量，观察尿色变化，静脉补液及补充VitK1。（2）尿色深或伴有较多血块者，动态观察血红蛋白及血、尿红细胞压积的变化，静脉补液，补充VitK1，止血剂可用立止血12单位肌注，失血量大者可考虑输新鲜全血。（3）进一步检查凝血功能，排除凝血功能异常。（4）使用小剂量垂体后叶素持续静脉泵入，开始剂量为68U/h，尿色转淡后渐减至4U/h，直至血尿完全消失24小时后逐步减量至停药。有效率可达92%。注意事项：a、用药前应先将血红蛋白纠正到100g/L以上；b、初期剂量要大，当尿色转清后逐步减量，以小剂量持续维持；c、少数患者会出现一过性腹胀、腹痛、心前区隐痛及血压增高；d、注意低钠血症和水中毒；e、老年、冠心病患者注意对心脏的影响。（5）选择性肾动脉造影及栓塞止血；（6）手术止血或肾切除。6.2 肾周血肿 发生率约0.5%1.5%，患者腹痛、腰痛，穿刺部位有压痛，血红蛋白下降。应绝对卧床休息，一般出血可自行停止，少数需输血，严重者血肿持续增大，则需手术止血。6.3 腰痛和腹痛 多伴肾周血肿，应卧床、制动或补充VitK1，疼痛明显时可对症处理。6.4 低血压 可因出血或血容量不足引起，少数与迷走神经反射有关，休息或给予抗胆碱能药物后缓解。6.5 其他 感染、肾盂撕裂、损伤其他脏器。肾穿刺活检术后出血应急预案QDMH-QS-E.SNK-0131. 穿刺前核对适应症、有无禁忌症、血压、肾功能及用药情况。尤其是血小板计数、出凝血时间、肾脏形态等检查情况。2. 穿刺后患者平卧24小时，严禁患者活动、下床大小便或作咳嗽动作。每小时测血压及脉搏，连续3-4次，如无异常可改为4小时测一次至24小时止。需特别注意观察穿刺后首次尿液的颜色，注意有无肉眼血尿、血块。3. 如发生肉眼血尿、腰腹痛疑为肾被膜下或肾周血肿者应适当延长卧床时间直至症状消失。尤其对并发肉眼血尿者应绝对制动，直至肉眼血尿消失。4. 病人血尿较重，应监