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结节病知识互动百科 结节病是一种原因不明的全身性疾病，组织学特点为非千酪性上皮样慢性肉芽肿，呈慢性良性经过。以肺部和淋巴结发病率最高，病变虽较广泛但临床症状轻微，正确的诊断需临床症状和组织学相结合后作出。 历史结节病的发现已有100多年，1869年Hutchinson首先发现皮肤结节病，1889年Besnier报告了另外一些皮肤结节病人，并将临床症状作了详细描述，但未涉及病理，直到年H utchinson才做了包括病理在内的一系列报告。1899年因其组织学表现与皮肤肉瘤相似而命名为Boeck氏肉芽愁。1917年Schaumann又发表了类似文章，故以三人的名字命名为Besnier-Boeck-Schaumann氏病。在第二次世界大战以前普遍认为结节病是一种少见病，仅皮肤科医生感兴趣。以后逐渐发现除皮肤病变外，可影响多种器官，而且是一种常见病，遍及全世界。因以往所用名词繁多，于年世界第二次结节病会议时统一名称为结节病，现全世界皆沿用此病名。 流行病学和发病率地区分布方面认为寒冷地带发病率高，温带和热带发病少，一般认为中国、印度、非洲发病率低，但事实并非如此。自从1963年国内第一次报告肺结节病后，相继报告了不少病例，以往病人少，主要是个认识和诊断问题。日本发病率也较高，说明结节病的发生与地区没有什么关系。农村发病率高于城市，印度有这种印象而无实际统计数字。最高发病年龄为30-5。岁，儿童和老年人患病率低，Edinburgh报告例，发现小于20岁和大于70岁的病人共占5帕。儿童发病年龄多为9-15岁，最小年龄为13个月，最老为76岁。 病因 多年来对病因方面进行了较多研究，但无重大发展，至今仍认为病因不明，曾经有下列几种考虑。 (一)结核发现本病的早期由于结节病的组织形态和结核病相似，加上部分肺结节病患者后来转变为肺结核，曾有作者报告，在59例死于结节病的尸检中发现11例死于肺结核，故认为结节病是变异的结核。现已一致认为结节病和结核是全然不同的两种疾病，因为结节病在组织学上虽有结核样反应，但病人的痰内或病变内找不到结核杆菌。活动性结节病的结核菌素试验明显受抑制，表现为阴性或弱阳性。结节病能浸犯很多器官，其中包括腮腺、泪腺、横纹肌等，但很少侵犯浆膜，而结核易于侵犯浆膜，说明两病的好发器官不同。儿童患结节病少，而结核则是儿童的好发病。结节病临床症状轻微，且常为自限性，抗结核药物治疗无效，肾上腺皮质激素有良好效果。结节病无传染性.两种疾病的流行情况不同，结核发病率高的地区往往结节病发病率低。由于以上种种原因，认为结节病是一种独立疾病。 (二)松粉在美国，结节病患者较密集的分布在森林地带，曾一度引起人们对森林产物的研究，发现松粉含有耐酸染色性蜡质，注射到动物体内可产生类上皮肉芽肿，与结节病相似。但动物试验喂以松粉或使之吸入皆未能产生结节病的病变。Crofton发现英国的结节病患者和森林无关，非洲森林区的居民发病率也不高，现已不支持这一理论。 (三)变异的霉菌或病毒为病因也曾考虑过，但都未得到证实。自从应用肾上腺皮质激素治疗结节病后，报告肺霉菌病与肺结节病同时存在的机会越来越多，这是由于某些难以控制的活动性结节病长期应用肾上腺皮质激素治疗造成的后果，是继发病而非病因。 (四)遗传、职业和社会因素曾有一研究机构报告59个家庭超过两人患结节病，有的为双胞胎、兄弟姐妹或父母和子女等等，故考虑有遗传倾向，但因数量很少，很难肯定有遗传因素。此外本病也不存在职业和社会因素的影响。五)现有一种概念认为有一种未知的激发物质能引起结节病。由于以下原因认为这种物质在全世界属于同一种类，因由同一实验室供应的Kveim试验混悬液运到世界各地应用，有效结果相同。在各地的病例，不论临床症状、实验室检查、自然转归，实际上是一样的。这种物质经呼吸道进入肺内，并在肺内引起肉芽肿反应，然后再涉及其它器官。 结节病的主要免疫紊乱有三方面。 (一)细胞功能紊乱，迟发型超敏反应受抑制可由结核苗素或其它抗原如二硝基抓苯(DNCB)作皮肤试验无反应性来发现，也可由淋巴细胞功能的各种体外试验来确定。结节病患者的体内与体外试验无反应性之间的关系，是很一致的。其淋巴细胞对植物血凝集素(PHA)的反应降低。病痊愈后结核菌素反应恢复到发病前的水平。如发病前，T细胞已为结核菌素致敏，于急性期病人对结核菌素反应的能力消失，但有时随病的痊愈结核菌素反应恢复正常。在急性期迟发型超敏反应抑制越明显，则痊愈后持续抑制的可能性越大。休外PHA淋巴母细胞转化试脸有同样特点，反应抑制可保持多年。 (二)强烈的淋巴增殖反应在皮肤试验的无反应性和细胞免疫功能障碍时，病人的体液抗体、血清免疫球蛋白和其它循环因子的情况却正好相反。当T细胞丧失的同时，有强烈的淋巴增殖反应伴免疫球蛋白形成的增多。同时对病毒、单纯疤疹、风疹、麻疹、副流感病毒的循环抗体显着增加。引起这些现象的免疫反应机制尚不清楚。 (三)肉芽肿形成在T细胞丧失和淋巴增殖时，肉芽肿发生于多个器官，可能是对循环免疫复合体的反应。因细胞免疫功能障碍，考虑结节病为自身免疫性疾病。 发病机制的假设 前边曾叙述过，不论病因为感染、化学刺激或植物性物质的刺激，结果引起网状内皮系统反应。T细胞和B细胞皆参与反应，促使T细胞转化和缺乏，T细胞缺乏导致迟发型超敏反应的抑制，此反应通过皮肤试验的无反应性和体外淋巴结细胞转化试验来鉴别。同时有强烈的淋巴增殖反应，循环免疫球蛋白的增加反映B细胞反应。转化的T细胞，循环免疫复合体是一些临床症状的原因，如结节性红斑和眼色素层炎。抗原刺激经空气和呼吸道而引起，因双侧肺门淋巴结肿大是最常见和最早的变化。起病愈急，则网状内皮系统反应愈活跃。如病情自发缓解，T细胞功能恢复。如无自发缓解，可使用皮质激素诱发缓解，而使T细胞功能恢复正常。淋巴细胞增殖反应，T细胞转化和肉芽肿形成的有关抗原，存在于Kveim抗原中，可能结合于转化T细胞，并为转化的T细胞改变，形成免疫复合体。病理活动性结节病的组织学变化，主要为上皮样细胞(即组织细胞)组成的小结节。疾病早期结节的发展相似，有少量多核巨细胞(即朗罕氏巨细胞)或异物性巨细胞在结节内，结节的周围部分可有淋巴细胞。在多核巨细胞浆内有不同种类的包涵体。包涵体有三类 (一)Schaumann氏小体是位于巨细胞浆内的同心性环层小体，呈圆形或卵圆形，大小不一。 (二)双倍反光结晶包涵体。 (三)星形体，多位于多核巨细胞浆内，直径15-27微米，向周围放射状伸出若干细丝，犹如星状。 在结节内无坏死和干酪，或仅有极少量坏死，因之在组织细胞间和结节周围的网状结构未被破坏，这是与结核不同的地方。本病可与结核病同时存在。结节病痊愈时，组织细胞结节可完全吸收。 疾病发展为慢性时，结节间出现无细胞的玻璃样变的胶原纤维。结节周围的结缔组织增多，出现纤维母细胞，并有玻瑞样变。 这种类结节样反应(Sarcoid reaction)并无特异性，其它疾病也有相似的反应，如结核病、霉菌病、麻风病、布氏杆菌、被中毒、原发性胆汁性肝硬化、血丙种球蛋白过少症。局部类结节样反应在癌肿周围，特别局部淋巴结周围、淋巴瘤、化学物质引起的损伤、除孤臭剂引起的过敏性皮炎的周围组织中，也能发现。局部类结节样反应与系统性结节病的鉴别在于局限性患者结核菌素反应不受抑制，Kveim反应阴性，身体其它部位无结节病存在。临床症状结节病主要为一慢性全身性疾病，全身各器官皆可累及，约90肠侵犯脚腔，其次为琳巴结、眼、肝、脾、骨骼、皮肤、心、肾、神经系统、内分泌系统、乳房、胰、肾上腺、腮腺、鼻粘膜、扁桃体等。但能引起严重后果者为肺、眼、心脏以及神经系统。青年患病初期多为肺门淋巴结肿大和皮肤上出现结节性红斑，如二者同时存在，基本上可诊断结节病。红斑多散在于小腿背部，红痛约半月后自行消退，少数持续不退。成人由结节病引起的结节性红斑远较由风湿引起的机会为多。Rowkower氏复习17。例结节性红斑的病理检查，由结节病引起者占74%,链球菌感染占7%，余为其它病因。急性期也可表现为一种特殊的综合征.称为.眼色素层腮腺热”，主要临床症状为腮腺或其它唾液腺肿胀，半数以上为对称性，与腮腺炎的鉴别在于本综合征引起的腮腺肿大无红肿痛，但伴有眼色素层炎、发热，并常有面神经瘫痪。年龄较大的病人患结节病时，起病多隐渐、缓慢、症状轻微甚至无临床症状。胸腔结节病往往于胸部x线体检时发现，最常见的胸腔结节病症状为轻微的咳嗽、咳痰、少量咯血、气短、胸痛、食欲减退、体重减轻、无力、低热、夜间盗汗等。症状往往和胸部X线表现程度不相符合，肺部阴影较广泛而症状很轻微。极少数病人症状较重，较早期出现咳嗽气喘，病情发展恶化，症状与慢性喘息型支气管炎相仿，皮质激素治疗有时也不能获得满意结果。结节病可侵犯支气管，肉芽肿阻塞支气管时导致肺不张或阻塞性肺炎。肺不张偶而也可因淋巴结肿大压迫支气管引起。结节病侵犯胸膜的机会是很罕见的，曾有作者搜集241。个病例，发现19例有胸膜侵犯，占0.8%。另一组950例结节病，7例侵犯胸膜，占。结节病侵犯胸膜时主要引起胸膜增厚、胸腔积液和自发性气胸。结节病引起的胸膜炎无脚痛或发热。胸腔积液为渗出性，淋巴细胞占60-100肠，在疾病的早期或慢性期偶可出现血性胸水。一般积液最不多，但也曾报告过两例大量积液，经多次抽液不愈。胸膜病变都与活动性胸腔内结节病同时存在。Edinburgh的统计发现60肠的胸腔结节病自然吸收，自然吸收平均需时11个月，最长需3-7年。其余的病人则静止不变或向恶化发展，部分发展为严重的弥漫性肺间质纤维化、肺原性心脏病。胸腔结节病虽为慢性疾病，但个别病人呼吸道症状明显且发展较快。体格检查时肺部体征较少，轻症病人多无阳性发现，病变广泛时可听到湿性罗音。男性患胸腔结节病时，发展和预后有较女性患者为差的趋势，容易发展为慢性胸腔结节病。全身琳巴结都可累及，除肺门和纵隔障外，其次为颈部浅表淋巴结，腋下、腹股沟部、右前斜角肌、腹腔内等淋巴结都有可能。质地较硬、散在、无红痛、活动，与周围组织无枯连，不破馈等特点，此可与淋巴结结核相鉴别。琳巴结可小自黄豆大到胡桃，很小的琳巴结活检都有诊断价值。约25 %结节病侵犯眼部。眼结节病多表现为虹膜睫状体炎、角膜炎、虹膜炎、青光眼、眼底变化。如不及时治疗，三分之一视力明显减退或失明。同时侵犯泪腺和腮腺时，可表现为口、眼干燥综合征。皮肤结节病的表现是多种多样的。最常见的为结节性红斑，多见于腿部，严重者可持续性高热。其次为斑丘疹，多见于面部，呈黄色蜡状或淡棕色皮下结节，或出现粟粒样丘疹，或似苔鲜样团球，也可扁平光滑呈紫色或深色丘疹，还可为蓝色无痛无痒的小结。我们曾看到一例上、下肢皮下结节大如小鸡蛋，主要分布于小腿背侧，经肾上腺皮质激素治疗迅速消失。消化系统方面结节病容易侵犯肝脏和脾脏，肝脾虽肿大但多无临床症状，肝脾肿大多为轻度至中度。肝上有活动性结节病时出现轻至中度肝功能异常，如血清白球蛋白倒置，丙种球蛋白升高，絮状试验阳性，酚四澳酞钠试验阳性等。肝功能异常时易误诊为慢性肝炎或肝硬化，但临床症状9微与肝功变化不相符合，再加上身体其它器官有结节病发现即应考虑为肝结节病。腹腔内琳巴结也可被侵犯，我们曾见一例黄疽病人，剖腹时见胆总管旁有由结节病引起的琳巴结肿大。脾结节病没有临床症状，但极度肿大时可引起腹腔不适，偶可引起脾脏破裂。肝脾极度肿大可表现为班替氏综合征或门脉高压。侵犯肠和腹膜的机会极少。骨结节病多发生在远端的指、趾骨、拓骨。典型的变化是骨囊肿样变，偶有弥没性的髓质和皮质的破坏。也有报告胧、尺、股骨等发生骨结节病的一般骨结节病的症状不多，可有轻微的不适。肾上腺皮质激素治疗无效。心肌结节病主要引起传导系统障碍，心律紊乱，充血性心力衰竭，甚至突然死亡。心肌结节病多于尸检时才发现。如能生前诊断，治疗效果较好。肾结节病多发生在广泛播散和严重的结节病患者。表现为持续性高血钙，高尿钙。高血钙的原因不明，可能患者对维生素丁敏感，钙自肠道大量吸收引起钙代谢紊乱，如经常有阳光照射则血钙更高，甚至发展为钙化性肾功能不全或肾功能衰竭。Goldstein在364例结节病中发现8例(2.2肠)有持续性高血钙，其它症状有疲劳、肌无力、口渴、多饮多尿、呕吐、便秘等，但也可无肾脏症状，肾活检对诊断有帮助。结节病侵犯神经系统时，表现可多种多样，如周围神经病变、脑膜炎、脑膜脑炎、占位性病变、脑垂体后叶病变、横断性脊翻炎等。结节病肉芽肿与脑血管有亲和性，这一点已为较多学者证实。当形成肉芽肿性动脉炎时，则引起脑缺血和脑血栓。侵犯脑垂体后叶或丘脑下部时，可表现为尿崩症。神经系统结节病进展缓慢，但诊断很困难，预后很差，治疗效果不好。临床上一且怀疑神经系统结节病时，应给予足够大全的肾上腺皮质激素治疗并采取逐步停药方法，不幸的是部分病人虽经积极治疗，病情仍然向恶化发展。横纹肌也可有病变，多无症状，触不到结节，极个别可触及，或有痛感，无力，萎缩等。治疗由于病因不明，尚无特殊疗法。目前肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素是唯一有效的控制急性结节病的药物。但对其适应证和疗效仍有争论。因本病自然缓解率很高，所以任何疗法的真正价值难以估计。但一致认为肾上腺皮质激素可减轻症状和缩小病变范围，故用于急性发作和病变能影响脏器功能和引起严重后遗症的结节病。由于早期胸腔内结节病80肠于2年内吸收，因此建议观察3-6个月后，视病情的发展情况再决定是否用药。有的认为结节即纤维化的前奏即应早期治疗。肾上腺皮质激素治疗的绝对适应证有眼结节病、弥漫性肺结节病、中枢神经系统结节病、心肌结节病、顽固性高血钙、脾功能亢进等，应及时治疗，预防严重夹杂症。神经系统结节病的治疗效果不好。相对的适应证包括胸腔、皮肤、关节等结节病。匕些早期皮肤结节病，如能短期治疗可获痊愈而不复发。如同时有肺门淋巴结肿大，则需治疗数月才能痊愈。治疗剂量因人和所损害的脏器不同而异。一般使用泼尼松或氢化泼尼松20-60毫克日，氟美松3-4.5毫克日。氛经强的松45毫克日。应先控制活动性结节病，控制后改为最小维持量。一般6个月为一疗程，然后逐渐停药。如活动性结节病已被抑制，则复发的可能性不大;如仍然有活动性，则停药或减量后