慢性伤口评估及护理-李泽辉.ppt

慢性伤口评估及护理 宜宾市第二人民医院骨一科李泽辉 主要内容 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口及伤口愈合的基本概念 一 伤口的定义与分类 一 定义 伤口 是指物理 机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏 有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象 宜宾市第二人民医院骨一科 二 分类 按时间分类 伤口及伤口愈合的基本概念 1 急性伤口 突然发生和持续时间短的伤口 治疗迅速且未发生感染 如手术切口 皮肤擦伤 供皮区 一般不用湿性敷料 2 慢性伤口 无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上的完整状态的伤口 一般是指超过8周不愈合的伤口 一般将慢性伤口划分为静脉性溃疡 动脉性溃疡 糖尿病性溃疡 创伤性溃疡 压力性溃疡5类常见类型 其他还有由肿瘤和结缔组织疾病麻风等引起的创面 玻璃划伤 骶尾部压疮 烫伤 压疮 宜宾市第二人民医院骨一科 慢性伤口的种类 压疮动脉溃疡静脉溃疡糖尿病足外伤溃疡 烫伤癌性伤口脓肿伤口免疫性溃疡化学性溃疡 5 慢性伤口的种类 骨折内固定术后感染伤口 压疮 脾切除术后伤口感染 宜宾市第二人民医院骨一科 下肢静脉溃疡 糖尿病足 伤口及伤口愈合的基本概念 根据受伤的原因 机械性或损伤性伤口 热力伤和化学性伤口 溃疡性伤口根据伤口的颜色 RYB分类 红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤口1 黑黄混合伤口2 红黄混合伤口 宜宾市第二人民医院骨一科 宜宾市第二人民医院骨一科 按受伤累及皮肤的深度 伤口及伤口愈合的基本概念 浅层伤口 指不波及皮肤全层 有残存毛囊的伤口 如 浅 烫伤 烧伤 电灼伤 发射性损伤 压疮 级糖尿病足溃疡 全层伤口 指从真皮层一直蔓延到皮下脂肪 有时深及筋膜和肌肉 甚至侵犯肌腱和骨骼 如 烫伤 化学烧伤 电击伤 压创和 级以上的糖尿病足溃疡 烫伤 按有无感染评估分类清洁伤口 指没有被污染更没有被感染的伤口 如心脏 肝脏 肾脏手术切口 污染伤口 指被污染后尚未发生感染的伤口 如皮肤撕裂伤 烧伤 感染性伤口 指外观有腐败炎性分泌物 培养出大量的条件致病菌 伤口及伤口愈合的基本概念 污染伤口 感染伤口 按伤口愈合方法分类一期愈合 是无感染的急性伤口的愈合方式一期延迟愈合 介于一 二期间 是大多数污染伤口的愈合方式 由上皮细胞修复愈合 二期愈合 是被污染或有污染的伤口愈合方式 通过纤维组织和疤痕来愈合 三期愈合 又称慢性伤口愈合 一般超过8周 此类常有血供不良 合并感染或需做伤口张力牵引 伤口及伤口愈合的基本概念 一期延迟愈合 三期愈合 二期愈合 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口愈合生理过程 概述可按时间先后发生分为三个阶段 但事实上每一个阶段的发生都是彼此重叠的 难以清楚地区分这一过程为三个独立的阶段 一个刚受伤的表面伤口 在正常生理机制下 5 10分钟内立刻有血管收缩或凝血的发生 继而有炎性期 清创期 肉芽期 上皮形成期和成熟期产生 到伤口疤痕的平滑及回复组织最大韧度 伤口愈合的过程可为1 2年 一般将这一连串的伤口愈合过程分为三个阶段来描述 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口愈合生理过程 清创期 炎性反应期 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口愈合生理过程 三期重叠炎性反应期 从创伤瞬间开始 生理条件下持续3 6天 肉芽期 开始于创伤后第1周内 持续2 3周 上皮期 开始于伤后2 3周 可持续2年左右 宜宾市第二人民医院骨一科 影响伤口愈合的因素 局部因素 感染与异物 局部血循环不良 神经支配受损 照射 宜宾市第二人民医院骨一科 影响伤口愈合的因素 全身性因素年龄老化衰老是引起创伤愈合障碍的主要因素之一 导致组织细胞再生能力减弱 血管老化血液供应减少 营养低下缺乏蛋白质 维生素C B2 B6 A 锌等 导致组织生长障碍 纤维化不良 用药不当如大剂量的肾上腺皮质激素 青霉胺等 抑制新生毛细血管的形成 成纤维细胞增生和胶原蛋白的合成 宜宾市第二人民医院骨一科 18世纪以前 伤口护理主要依靠经验 多使用自然物品19世纪 微生物学家巴斯德 Pasteur 使用干性敷料覆盖伤口 以保持伤口干燥 避免细菌感染 成为主要的伤口护理原则 开创了干性愈合的先河 伤口愈合发展的历史 宜宾市第二人民医院骨一科 湿性愈合理论 1958年奥德兰 Odland 首先发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快 1962年伦敦大学的温特 Winter 博士首先用动物试验 猪 证实 湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍 这一研究成果和湿性环境愈合理论发表在 Nature 上 1963年希曼 Hinman 进行人体研究 证实湿性愈合的科学性七十年代 湿性伤口愈合 观念逐渐被广泛接受 宜宾市第二人民医院骨一科 湿性愈合理论 经过50年的临床研究和实践 湿性伤口愈合理论已被欧美国家医疗界接受 2008年 美国食品与药品管理局 FDA 在新颁布的行业指南中指出 保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法 宜宾市第二人民医院骨一科 湿性环境加速伤口愈合 湿性界面 不增加感染机率 创造低氧环境 促进毛细血管生成 促进多种生长因子释放并发挥活性 不粘连新生成的肉芽组织 更换无痛 减少更换次数 缓解创面疼痛减少瘢痕形成 防止痂皮形成 有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解 评估工具 米尺 量杯 无菌棉签 手电筒 照相机 数字化疼痛评估表评估内容全身评估 年龄 营养状况 原发病 伤口形成原因及持续时间 伤口对全身的影响 曾接受治疗和护理的详细情况 病人的心理反应等 伤口局部评估 伤口的部位 形状 所伤及的皮层及其对周围组织的影响 伤口的范围 长 宽 深 有无腔洞或窦道 伤口有无感染 渗出情况 伤口气味 细菌生长的种类及药物敏感试验结果 慢性伤口评估 宜宾市第二人民医院骨一科 评估方法 观察伤口的局部状况交谈 通过语言交流获取主观资料 建立护患关系测量 应用评估工具实验室检查 定期抽血查营养指标 特别是慢性伤口 评估伤口有无感染 可做细菌培养 可行 十点法 采样 慢性伤口评估 Don tforget 先用生理盐水清理表面 在深部取样 宜宾市第二人民医院骨一科 慢性伤口评估 评估记录 一般性记录 伤口部位 形状 颜色 范围及深度 如骶尾部 不规则形 黑黄红型混合伤口 大小是 5 6 1 5cm伤口测量 以身体矢状轴为伤口的长 冠状轴为伤口的宽 垂直于皮肤表面为伤口的深 如图 宜宾市第二人民医院骨一科 慢性伤口评估 评估记录 钟表式记录 适用于管腔 窦道类伤口 一般顺时针记录 如3 4点3cm潜行 如图伤口渗出液的测量与描述 性状 血性 浆液性 脓性颜色 黑 红 淡红 淡黄 清亮 黄绿etc 气味 腥臭 恶臭 腐臭量 少量24h10ml瘘管 窦道 潜行的描述 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理技术 伤口护理总原则 伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理 目的是尽可能的在短时间内闭合伤口 完成再上皮化 评价各种伤口处理方法的标准应是愈合时间与愈合质量的统一 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理总原则 1 清除刺激源 如热烧伤 化学烧伤必需立即终止烧伤源 将伤口置于自来水下冲洗30min 去除附着于伤口和皮肤表面的刺激源 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理总原则 2 清除坏死组织 现代伤口护理的观点认为 对坏死组织应尽早清除 A 坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素 引起机体中毒B 坏死组织富含蛋白质等营养 是细菌生长繁殖的良好培养基 易感染 C 坏死组织附着于创面可成为不良刺激源 影响毛细血管重建与生长 阻止肉芽生长和上皮再生 因而阻碍伤口愈合 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理总原则 3 预防和控制感染 包括清洁伤口 可用无菌生理盐水清洗伤口 清洗范围包括伤口周围2 5cm 理想的冲洗压力是用50ml空针抽取生理盐水用19号针头冲洗 减少局部细菌数量 加强营养支持 纠正低蛋白血症 更换敷料时戴无菌手套 专物专用 预防交叉感染 每周做一次伤口培养 监测感染情况等 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理总原则 4 保护伤口及其周围组织 使用减压垫减除伤口及其周围组织的压力 保持伤口局部的密闭性 预防分泌物 排泄物污染 采取保护性体位或放置保护性支架等 有报导 使用圈形垫子会使中央的组织血流量减少 对防治压疮有害无益 伤口护理总原则 5 为伤口愈合提供一个湿润环境 根据伤口的大小 深度 颜色及液量等情况 选择恰当的封闭敷料敷贴伤口 为伤口愈合提供一个低氧 湿润的愈合环境 伤口护理总原则 6 控制流出的液体和气体 对于渗液量较多 大于10ml 24h 特别是感染性渗液伤口 应采用吸收渗液的敷料 如采用藻酸盐敷料可吸收自身重量20倍的伤口渗液 对于洞穴性伤口可用封闭式负压吸引技术吸除流出的液体和气体 以免对伤口造成不良刺激和浸渍 伤口护理总原则 7 使病人感到舒适 不管采用何种方式 伤口护理都不应给病人带来或加重疼痛 应采取减轻疼痛的方法 尽可能使病人感到舒适 这种舒适包括躯体上的和心理上的 因此伤口护理中应重视做好身心整体护理 宜宾市第二人民医院骨一科 1 红色伤口 保护伤口及其周围组织 保持伤口的局部湿润清洁 2 黄色伤口 清洁伤口和消炎 清除脓性分泌物和控制局部感染 3 黑色伤口 清创 尽早清除坏死组织 清创的方法因人而异 伤口护理中的分原则 宜宾市第二人民医院骨一科 4 混合伤口 25 的红色伤口 75 的黑色伤口以清除坏死组织为主 兼顾保护红色伤口 25 的黄色伤口 75 的黑色伤口以清除黑色坏死组织为主 兼顾去除黄色分泌物 控制局部感染 50 的黄色伤口 50 的红色伤口以清除黄色分泌物及失活组织为主 兼顾保护红色肉芽组织 伤口护理中的分原则 防止控制感染 健康环境 保护红色肉芽组织 促进生长愈合 宜宾市第二人民医院骨一科 5 浅层伤口 防止和减轻感染 保存残存上皮组织 为再上皮化提供一个适宜的愈合环境 6 全层伤口 尽早去除坏死组织并覆盖创面 以保存残存的上皮组织 为再上皮化提供一个适宜的愈合环境 伤口护理中的分原则 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理中的分原则 水合变软 清除腐肉 促进肉芽生长 肉芽形成 提供适宜环境 促进肉芽生长 渗液管理 上皮生长 提供湿性环境 保护新生组织 一 局部抗菌制剂 1 磺胺嘧啶银 广谱抗菌优点 不引起疼痛缺点 会引起暂时性的白细胞减少5 7 的过敏率 2 甲磺灭脓混悬液 3 硝酸银溶液其他抗生素因易产生耐药菌株而不主张局部使用 伤口局部用药新进展 宜宾市第二人民医院骨一科 二 促进组织细胞生长类制剂 1 生长因子 2 胰岛素溶液 胰岛素湿敷能明显消除组织水肿 促进肉芽生长 注意 使用治疗期间 需检测患者的血糖 3 维生素 大量的维生素c能明显促进胶原蛋白合成的速度 能促进肉芽组织生长而加速伤口愈合需要说明的是 在伤口护理治疗中 不能盲目的机械的使用药物湿敷 要获得良好的效果 必须在使用前 使用中 使用后不断评估和调整 以摸索出有效的个体化剂量湿敷配方 伤口局部用药新进展 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口局部用药新进展 三 局部消毒液和清洗剂1 传统消毒剂 双氧水 碘伏 次氯酸钠消毒液 醋酸 高氯盐 甲硝唑 生理盐水 目前应用最广泛 最合适的伤口清洁溶液 2 新型离子型清洁剂价格昂贵 短期难以普及 3 生物消毒剂FE复合酶 宜宾市第二人民医院骨一科 一 薄膜类敷料组成 大多是聚氨酯类或硅氧烷弹性体制成都粘性衬垫优点 易于观察伤口 保护伤口 透气防水 固定妥帖 舒适 低致敏性 使用方便 缺点 缺乏吸收性能 不适合渗液过多的伤口适应症 主要适用于各种穿刺口 无菌手术切口 急性皮肤损伤 封闭敷料的应用与进展 宜宾市第二人民医院骨一科 二 水胶体类敷料1 组成 由亲水胶态微粒的明胶 果胶和羧基甲基纤维素混合而成 2 优点 可吸收部分渗液 具有自融清创作用 封闭伤口不与创面粘连 更换敷料时无疼痛感 3 缺点 不易观察伤口 若伤口有过多渗液容易外溢 4 适应症 适应与 度至IV度压创 I到IV级的糖尿病足溃疡 以及干痂伤口创面 主要用于覆盖创面 软化痂皮 自溶清创 提供湿性环境 促进伤口愈合 封闭敷料的应用与进展 宜宾市第二人民医院骨一科 三 水凝胶类敷料1 组成 聚丙烯酰胺和环氧聚合物2 优点 病人感觉舒适 无疼痛 与创面不粘连 易清创3 缺点 容易被污染 需勤更换4 适应症及用途 适用于已经完全清创 处于肉芽期或上皮形成期的红色伤口 供皮区伤口等 主要作用是保护伤口 促进愈合 减少更换敷料次数 封闭敷料的应用与进展 宜宾市第二人民医院骨一科 四 硅橡胶类敷料五 藻酸盐类1 组成 由一种类似纤维素的不溶性多糖藻酸盐制成2 优点 具有极强的吸收性 藻酸盐中钙离子在伤口表面形成一层稳定的网状凝胶 有助于止血 能保持湿润环境 对周围新生肉芽不产生任何压力和刺激 3 缺点 需要辅助固定 4 适应症及用途 使用与渗液多大伤口 主要起吸收渗液 清创 止血 促进窦道或腔洞闭合的作用 封闭敷料的应用与进展 宜宾市第二人民医院骨一科 六 生物敷料类1 组成 异体皮 异种皮 人造皮等2 优点 较好的贴敷伤口 防止水分丢失和细菌入侵 具有和吸收和呼吸功能 提供湿性环境 预防体温散失过度而致低体温综合症3 缺点 价格高 不透明4 适应症及用途 适用于大面积烧伤及大面积皮肤撕脱伤 封闭敷料的应用与进展 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理技术 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理技术 一 伤口清洗 一 目的局部清洗的目的是减少伤口内的贮菌量及毒素吸收 清除伤口腐败组织 使伤口保持洁净 为伤口愈合提供一个清洁的环境 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理技术 二 方法 1 传统的伤口清洗方法 用棉球或纱布擦洗 此方法由于其纤维组织遗留与伤口内 成为感染的核心 并引起异物反应而延迟伤口愈合 因此受到挑战 2 改良法清洗伤口 生理盐水涡流式冲洗 3 对伤口渗液的认识和清除 4 清洗溶液的选择 目前认为生理盐水是最好的选择 双氧水在感染伤口中可以使用 但必须尽量少地遗留在伤口中 新洁尔灭 洗必泰 乙醇 碘酊已不主张使用 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理技术 慢性伤口的处理慢性伤口多为长时期的损伤或损处频繁复发的组织缺损 其特点是 1 愈合慢 愈合时间通常超过正常时间 2 由于时间长 病人的身心反应较为强烈 成为影响伤口愈合的因素之一 慢性伤口的处理原则是改善受累皮肤部位的血供和微循环 通过全面清创使慢性伤口转为急性伤口状态 从生理上提供细胞按时间顺序正确出现的愈合过程机会 使愈合朝正确的方向发展 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理技术 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理技术 二 清创技术现代伤口护理学认为如果伤口内有失活或坏死的组织 因尽早实施清创术 清创术因选择应用因人而异 从伤口情况 年龄 病情 病人的耐受能力 营养状况等多方面考虑 外科清创机械清创自溶清创酶学清创驱虫清创 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理技术 一 外科清创又称器械清创 即使用手术刀 剪 有齿镊等手术器械将坏死组织及失活组织从伤口中剪除或切除的方法 注意 多与医生沟通 请医生协助 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理技术 二 机械清创用镊子靠机械性外力清除伤口床坏死组织 适用于坏死组织已经软化 自溶容易去除的伤口 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理技术 三 自溶清创用封闭敷料截住伤口水分 软化坏死组织 伤口渗出中的酶溶解液化坏死组织 随更换敷料时清除 1 优点整个过程不产生疼痛 无创伤 特别适用于高龄 体弱 病情严重 耐受性差的患者 2 缺点清创所需时间长 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理技术 四 酶学清创用水解酶 枯草杆菌等etc分解坏死组织 1 优点通过基因工程基础合成各种酶 放入到伤口中 能加速坏死组织溶解 清除 使整个清创过程缩短 在自溶清创的基础上 2 缺点价格昂贵 推广受患者经济能力的限制 宜宾市第二人民医院骨一科 伤口护理技术 五 驱虫清创将无菌驱虫的第二代放入伤口 吞噬细