临床医学论文-刘弼臣教授临床应用麻杏石甘汤的经验.doc

临床医学论文-刘弼臣教授临床应用麻杏石甘汤的经验【摘要】 刘弼臣教授从事临床医疗68年，具有渊博的理论知识和丰富的临床经验，尤其善长应用经方治疗儿科疾病。本文简要介绍刘弼臣教授应用麻杏石甘汤化裁治疗小儿肺热咳喘证、痰热哮喘证、失音证、尿频、荨麻疹的经验，并各列医案1例，以资佐证。 【关键词】 刘弼臣; 中医学家; 麻杏石甘汤/治疗应用; 儿童名老中医刘弼臣教授对中医理论造诣精深，临证经验丰富，尤其善用前贤经方，师古而不泥古，临床随证化裁，灵活巧施，运筹自如。现将刘老运用麻杏石甘汤临床经验整理如下。1 治疗肺热咳喘证肺热咳喘常因感受温热之邪，或秋令燥气，肺卫受邪而成;或因护养不当，衣着过暖，肺受热迫所致1。刘老认为，小儿肺热咳喘总因火热熏扰肺金而成。其症状表现为咳嗽频繁，咯吐稠黏黄痰，面红口干，咽红，苔黄，脉数或指纹色紫。治疗常用本方加用黄芩、桑白皮、川贝母、炙杷叶、黛蛤粉等。方中麻黄为君药，宣肺而泄热，属“火郁发之”。生石膏为臣药，质重沉降，性寒以清热泻火，辛能发散，入肺胃二经，因此，能清泄肺胃之火。大剂量生石膏与辛温的麻黄相配，宣肺清热，相制而用。病案举例：患儿成某，女，1.5岁。20061208初诊。发热，咳嗽3 d，曾在外院化验血常规：白细胞3.40109/L，中性粒细胞23%。X线示：双肺纹理增粗，可见斑点状阴影。诊断为支气管肺炎。静脉注射头孢克肟、炎琥宁治疗3 d，仍高热，咳嗽频繁，痰多。症见：壮热不退，咳嗽咯痰，气急鼻煽，面颊红赤，心烦不安，流黄涕。查体：体温39.3 ，咽部色红，双肺呼吸音粗，可闻及细小湿啰音，舌尖红，苔白厚，指纹色紫，现于气关之上。刘老辨证为热毒壅盛，痰闭肺窍。病机属外邪闭肺，痰热内敛，气机阻塞，宣展失司，肺郁而咳，上逆而喘。治以清热化痰，宣肺开闭，方用麻杏石甘汤加味。处方：炙麻黄3 g，杏仁10 g，生石膏25 g，甘草、黄芩、桑白皮、炙杷叶各5 g，葶苈子3 g，莱菔子、瓜蒌仁各6 g，川贝母3 g，黛蛤粉15 g，3剂，水煎服。20061212二诊。药后热退，喘促已平，唯咯痰减而不撤，纳少，苔黄，此为肺气已经开闭，痰热尚未尽化之证，再拟原方加减治之。处方：炙麻黄3 g，杏仁、薏仁各10 g，生石膏25 g，甘草、黄芩各5 g，海浮石10 g，黛蛤粉15 g，白前6 g，炙杷叶5 g，胆南星6 g，焦三仙10 g。3剂，水煎服。药后纳增，基本无咳嗽，临床痊愈。2 治疗痰热哮喘证哮喘为痰饮留伏，常因感受外邪引动伏痰而诱发。若外感风热，或风寒化热，而致痰热内伏，气机升降不利，喉间痰鸣哮吼1。刘老治疗痰热哮喘证多选用麻杏石甘汤合三子养亲汤加减。病案举例：患儿刘某，男，6岁。20070223初诊。咳嗽3 d，气喘2 d。3 d前患儿因受凉而致喷嚏，鼻塞，流清涕，咳嗽，就诊前夜咳嗽加重，喉间痰鸣，气促，尚能平卧，无发热，大便干，23日1行。患儿既往有哮喘史。查体：咽红，双肺可闻及哮鸣音，舌质红，苔薄白，脉滑数。治以清热宣肺，止咳定喘，方用麻杏石甘汤加减。处方：麻黄6 g，杏仁10 g，生石膏25 g，苏子、莱菔子各10 g，白芥子6 g，射干10 g，炙杷叶15 g，桑白皮10 g，黛蛤粉30 g，胆南星6 g，苍耳子、制大黄各10 g。7剂，水煎服。20070302二诊。服上方5剂后即咳止喘平，喉间无痰鸣，服药7剂后，仅有活动时咳嗽，咯痰。患儿平素汗多，易感冒，胃纳欠佳。舌质红，苔薄白。方用玉屏风散合二陈汤加减。处方：黄芪、白术各10 g，防风、半夏各5 g，橘红、茯苓、炙紫菀、炙冬花各10 g，炙杷叶15 g，焦三仙10 g。7剂，水煎服。药后出汗减少，食欲增加。3 治疗失音证声音不扬，甚至嘶哑，不能出声，称为“失音”。内经称“喑”。金空则鸣，金实则无声。声音的发出，有赖于肺气的宣发肃降，肺气闭则音难出。刘老认为失音证的发生有外感和内伤，或由于感受外邪，肺气壅遏，声道失其宣畅;或情志不遂，肝气犯肺，木侮肺金，金不鸣则失音;或久病体虚，阴虚肺燥，肺肾阴虚，声道失于滋润;以及由于劳累过度，用声不当等原因而致。对于感受风热燥邪，或寒邪化热，清肃之令不行，热灼为痰，痰热阻塞肺气者;或肺经蕴热复感外邪而致失音者，均可选用麻杏石甘汤以清热宣肺开音。病案举例：患儿杨某，男，7岁。20051104初诊。咳嗽3 d，声音嘶哑1 d。患儿因受凉感冒后出现发热，咳嗽，咽痛，经服感冒冲剂后，虽热退，但声音嘶哑，咳嗽少痰，咳甚时感胸痛，食少纳呆，舌尖红，苔薄白，脉浮数。刘老认为此因外感风寒入里化热，邪热壅遏于肺，肺气失宣，以致咳嗽，胸痛，失音。治以清热宣肺亮音，方用麻杏石甘汤加味。处方：麻黄5 g，杏仁6 g，石膏20 g，甘草、桔梗、蝉蜕各6 g，牛蒡子、射干、桑叶、炙枇杷叶、胖大海各10 g，木蝴蝶6 g。服药2剂，声音渐清，又服3剂，诸症悉除。4 治疗尿频、遗尿刘老对于小便频数或遗尿，兼有肺气不宣咳喘患儿，常选用麻杏石甘汤加减，疗效显著。刘老言肺主通调水道，为水之上源，麻黄具有宣肺和利水的两大功能，应用麻杏石甘汤化裁宣上焦肺热，利下焦水湿，属下病治上之法1。正如景岳全书杂证遗溺所云，“凡小便不禁古方多用固涩，此固宜然，然固涩之剂不过固其门户，此标之意而非塞源之道也。盖小水虽利于肾，而肾上连肺，肺气无权，则肾水终不能摄，故治水必须治气，治肾者须治肺。”因此刘老认为小儿尿频、遗尿，其病虽在于下焦肾和膀胱，然其源在上焦肺，以麻杏石甘汤宣肺利水，则可获奇效。病案举例：患儿张某，女，5岁。20070713初诊。尿频1周。近1周患儿白天尿频短赤，尿臊味大，无尿急尿痛感，咳嗽，痰少，声音嘶哑。舌质偏红，苔薄白，脉数。处方：麻黄、杏仁各6 g，石膏20 g，黄芩、桑白皮、白前、炙杷叶、知母各10 g，黄柏6 g，萆薢、瞿麦、萹蓄各10 g。7剂，水煎服。后愈。5 治疗荨麻疹刘老认为荨麻疹的病机多为风邪与湿热、气血相搏结，客于肌肤而成风团样皮疹，瘙痒难忍，反复发作，缠绵难愈。因肺合皮毛，热邪壅肺，伤及所合，故治以宣肺清热，凉血止痒，方用麻杏石甘汤合四物汤加减，并加用刺猬皮、露蜂房、半枝莲等解毒活血之品。病案举例：患儿李某，男，5岁。20070518初诊。皮疹半年，加重3 d。患儿皮肤反复出现红色斑丘疹半年余，皮疹时发时止，瘙痒难耐，曾多方求治，效果不佳，近3 d来皮疹加重。查体：全身散在红色斑片状丘疹，或呈风团样，或有抓痕，舌质红，苔薄黄，脉浮数。西医诊断：荨麻疹;中医诊断：瘾疹，证属风热拂郁，外发肌表。治以疏风宣肺清热，凉血去湿止痒，方选麻杏石甘汤合四物汤加减。处方：麻黄6 g，杏仁10 g，石膏25 g，荆芥穗5 g，连翘、生地、赤芍、当归、刺猬皮、露蜂房、蝉衣、白蒺藜10 g。7剂，水煎服，每日1剂。20070518二诊。服上药后，皮疹基本消失，仍感皮肤夜间瘙痒，四肢皮疹偶发，舌质红，苔薄白，脉细数。效不更方，继服上方15剂后告愈。6 小结麻杏石甘汤是儿科临床常用方剂，为治疗小儿肺炎喘嗽风热闭肺证的代表方剂。麻杏石甘汤出自于张仲景伤寒论原文63条，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。和168条，“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。麻杏甘石汤为麻黄汤的变方，去桂枝易石膏而成。为太阳伤寒汗下后，身无大热，汗出而喘所设。凡邪气入里，化热壅闭于肺所致咳喘，服之皆有良效。方中麻黄辛温，宣肺平喘;石膏甘寒，清泄里热，麻黄配石膏，宣肺定喘而泄热。在配伍剂量上，石膏应5倍于麻黄，借石膏甘寒之性，监制麻黄之辛温，致发散之力受限，又充分发挥其宣肺平喘的功效，从而使辛温变为辛凉重剂。刘老认为麻杏石甘汤不仅仅是为外感热邪壅肺所设，配伍得当，还可兼治表证和其他疾病。其中麻黄与石膏的配伍剂量很有讲究。若患儿咳喘无汗，病属邪已入里，热闭于肺，但仍有表象，当以透邪为主，石膏应3倍于麻黄;若患儿咳喘，身热汗出，属热壅于肺，当清解肺热为主，石膏应5倍于麻黄。值得一提的是，刘老十分注意顾护小儿的脾胃，石膏药性寒凉，易伤及中焦脾胃，故常加焦三仙健脾调胃，以防止大剂量石膏损伤胃阳