慢性肾衰竭,治疗@社区卫生教育.doc

(一)原发疾病和加重因素的治疗有效治疗原发疾病和消除引起肾功能恶化的可逆因素，是慢性肾衰竭治疗的基础和前提，也是有效延缓肾衰竭进展、保护肾脏功能的关键。(二)慢性肾衰竭的一体化治疗一体化治疗包括2个层次，一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，从早期的预防、延缓其进展，到晚期的肾脏替代治疗，实施一体化系统防治；另一层意思是慢性肾衰竭的防治是一个包含社会、心理、信息和生物医学的综合防治。慢性肾衰竭的一体化治疗是一个对患者进行终身监测、指导和治疗的系列过程，这一过程应是肾脏专科医师主导的多学科、多级别医院(中心医院、基层社区医院)医生以及患者和其家属共同参与的过程。一体化治疗的目的在于：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提高生存率、生活质量；促进患者回归社会生活。1治疗原则按照慢性肾衰竭的不同阶段(肾衰竭分期)，选择不同的防治策略，早期、系统防治，见下表。2营养治疗营养治疗是慢性肾衰竭治疗的基础。营养治疗不仅能治疗慢性肾衰竭患者的营养不良，减轻微炎症状态，减少心血管并发症发生；而且可有效延缓慢性肾衰竭的进展。营养治疗的核心是低蛋白质饮食，低蛋白质饮食可以：减少蛋白尿排泄，延缓慢性肾衰竭的进展；改善蛋白质代谢，减轻氮质血症；改善代谢性酸中毒；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；提高脂酶活性，改善脂代谢；减轻继发性甲状旁腺功能亢进。 (1)热量摄入：充足的热量摄入是低蛋白质饮食能否发挥疗效的关键。实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于126147kJ/(kgd)。(2)蛋白质摄入：非糖尿病肾病的慢性肾脏病患者，在慢性肾脏病第1、2期推荐08g/(kgd)；第3期起减至06g/(kgd)，进入第4期后，进一步减至04g/(kgd)左右。糖尿病肾病患者，从临床肾病期起推荐08g/(kgd)；肾小球滤过率下降后减至06g/(kgd)。摄入蛋白质的50应为高生物效价蛋白(蛋、瘦肉、牛奶、鱼等)；为避免低蛋白饮食带来的营养不良，可考虑适量应用复方酮酸制剂。(3)其他营养素：脂肪摄入量不超过总热量的30，缺少的热量以碳水化合物补充，对于糖尿病肾病患者必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸应2：1，胆固醇摄入量少于300mg/d；磷摄入量限制在800mg/d以下(合并高磷血症者应少于500mg/d)。注意补充叶酸、水溶性维生素以及钙、铁、锌等矿物质。3降压治疗良好的血压控制不仅可以延缓肾衰竭的进展，而且可以减少心脑血管合并症的发生，降低患者死亡率。降压治疗是慢性肾衰竭一体化治疗的重要组成部分。(1)降压目标：国际卫生组织(WHO)和国际高血压学会(ISH)联合推荐的高血压患者血压控制目标为：尿蛋白10g/d者，血压125/75mmHg；尿蛋白10g/d者，血压130/80mmHg。(2)降压药物的选择1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)：ACEI和ARB不仅具有：减少血管紧张素合成或抑制其生物学效应；降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放；抑制激肽酶对缓激肽的降解，增加前列腺素的合成，从而具有良好的降压疗效。而重要的是ACEI和ARB具有良好的肾脏保护作用：改善肾血流动力学，降低肾小球内压，减少蛋白尿；抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化；维持肾脏调节水钠平衡的功能；增加胰岛素敏感性，改善慢性肾衰竭患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常；改善脂代谢。此外，ACEI和ARB尚可改善心肌组织重塑，减少心血管事件的发生。常用的ACEI类药物：贝那普利(benazepril)1020mg/d，1次口服；依那普利(enala-pril)520mg/d，1次口服；雷米普利(ramipril)1255mg/d，1次口服；福辛普利(fusinopril)520mg/d，1次口服。ACEI的主要副作用：咳嗽、皮疹、味觉异常及粒细胞减少；在严重肾衰竭时可引起高钾血症并加重贫血；在低容量血症、肾动脉狭窄时会导致急性肾衰竭。常用的ARB类药物：氯沙坦(losartan)25100mg/d，1次口服；缬沙坦(valsartan)80160mg/d，1次口服；厄贝沙坦片(Irbesartan)150300mg/d，1次口服。ARB副作用与ACEI相似，但无咳嗽。注意事项：初期应用ACEI和ARB类药物应严密监测肾功能变化。用药后2个月内血清肌酐上升和/或内生肌酐清除率下降小于30，是药物的药理作用，可在严密监测下继续应用；但如果血清肌酐上升和/或内生肌酐清除率下降大于50，应立即停药。严重肾衰竭患者应慎用，双侧肾动脉狭窄患者慎用。2)钙通道阻滞剂(CCB)：CCB通过抑制细胞膜钙通道而抑制血管平滑肌收缩，减少外周血管阻力，降低血压；对盐敏感型及低血浆肾素活性型高血压也有良好效果，不影响重要脏器的供血，不影响糖、脂质及尿酸的代谢，并可改善心肌组织重塑，延迟动脉粥样硬化形成。在肾保护作用方面：增加肾脏血流量，但不明显增加肾小球的高滤过与毛细血管内压；抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质产生；调整系膜的大分子物质转运；减少自由基的产生；改善入球小动脉的血管重塑；减少组织钙化。近年研究结果显示非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂(地尔硫卓、维拉帕米)可改善肾小球内毛细血管内压，也具有降低尿蛋白作用。常用的CCB类药物：长效硝苯地平(nifedipine)3060mg/d，1次口服；氨氯地平(amlodipine)2510mg/d，1次口服；非洛地平(felodipine)255mg/d，1次口服；拉西地平(lacidipine)255mg/d，分12次口服。CCB主要副作用为头痛、面色潮红及心悸，少数患者可出现血管神经性水肿。3)联合药物治疗：慢性肾衰竭时常常需要2种以上降压药物联合应用才能达到降压目标。ACEI或ARB与CCB联合应用是临床上常用组合，具有增强药物疗效，减少副作用的效果；如仍未达到降压目标，可在此基础上加用利尿剂与、受体阻滞剂。但利尿剂与受体阻滞剂影响糖、脂质代谢，并发糖尿病的患者应慎用；而肾小球滤过率低于25ml/min时，噻嗪类利尿剂无效，应禁用。4肾性贫血治疗慢性肾衰竭患者均合并不同程度的贫血，有效地治疗贫血具有：增强机体活动能力、改善脏器的功能；改善脑代谢、提高认知能力；改善性功能；提高生活质量；减轻左心室肥厚；减少心血管事件死亡率；延缓糖尿病肾病患者肾衰竭的进展。慢性肾衰竭患者血红蛋白(Hb)或红细胞压积(Hct)减少到正常人80时，应进行贫血的检查；贫血治疗的目标值为：Hb110120g/L(Hct3336)。主要治疗措施：(1)重组人促红细胞生成素(rHuEPO)：初始剂量50U/kg，每周3次，皮下注射。Hb水平控制在每月升高1020g/L。若Hb水平每月上升10g/L，应增加原周总剂量的25；若Hb水平每月上升20g/L，应暂时中断治疗或减少周总剂量的2550。Hb水平应在4个月内达到目标值。维持治疗阶段，需每12个月检测一次Hb，如果Hb水平改变超过10g/L应按原每周总剂量的25来逐步调整剂量。rHuEPO常见不良反应有头痛、血压升高、癫痫发作、高钾血症；rHuEPO剂量过大、Hb上升速度过快，更易发生不良反应；极少数情况下可诱发纯红细胞再生障碍性贫血。(2)补充铁剂：接受rHuEPO治疗的肾性贫血患者，应补充铁剂。由于尿毒症患者对口服铁剂吸收很差，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁(ferricsaccharate)是最安全的静脉补铁形式，其次是葡萄糖酸铁(ferricgluconate)，而静脉注射右旋糖酐铁(ferricdextran)有引起严重急性反应的危险。1)治疗方案：一般情况下可先选择口服铁剂：硫酸亚铁(ferroussulfate)03g/d，分3次口服；富马酸亚铁(ferrousfumarate)0204g/d，分3次口服；葡萄糖酸亚铁(ferrousgluconate)0306g/d，分3次口服。如患者口服铁剂无效或合并胃肠道疾病、不易口服铁剂时，可选用静脉补铁：若患者转铁蛋白饱和度(TSAT)20和/或血清铁蛋白100ng/ml，需每周静脉补铁100125mg，连续810周；若患者转铁蛋白饱和度20，血清铁蛋白水平100ng/ml，则每周一次静脉补铁25125mg；若补铁后患者TSAT50和/或血清铁蛋白800ng/ml，应中止静脉补铁3个月。停药3个月后若复查TSAT50，血清铁蛋白水平800ng/ml，恢复静脉补铁，但用量减去原量的1/31/2。2)机体铁状况评估：应用铁蛋白水平评估铁储备。低色素红细胞比例是检测功能性铁缺乏的最佳指标；如不能检测低色素红细胞比例，可采用TSAT替代。Hb水平稳定而未接受rHuEPO治疗的患者，应每26个月检查一次储备铁；rHuEPO治疗起始和调整剂量阶段，未接受静脉补铁的患者应每46周，接受静脉补铁的患者每13个月评估一次铁状况，直到Hb浓度达到靶目标值；Hb浓度达到靶目标值后，每13个月评估一次铁状况。由于静脉补铁后1周内，血清铁蛋白无法正确反应铁储备。因此应停止静脉补铁(剂量100mg)至少一周，再做铁状况评估。(3)补充叶酸：510mg/d，分23次口服；维生素E、维生素C适量补充。(4)贫血治疗不能达到靶目标值的常见原因：铁缺乏；感染和炎症；慢性失血或溶血；甲状旁腺功能亢进和/或纤维性骨炎；铝中毒；血红蛋白病；叶酸和维生素B12缺乏；多发性骨髓瘤或其他恶性肿瘤；营养不良；透析不充分。5肾性骨病治疗肾小球滤过率低于60ml/min的慢性肾衰竭患者，均可发生钙、磷代谢紊乱和血浆甲状旁腺素(PTH)水平升高，进而引起肾性骨病。(1)高转化性骨病的治疗1)控制血磷：控制血磷能减少PTH分泌、控制骨病的进展，并减少转移性钙化、降低心血管并发症。包括：减少磷的摄入，每日磷的摄人量应少于600800mg。使用磷结合剂：碳酸钙1g/d，分23次口服；氢氧化铝凝胶1020ml/d，分23次口服；新型磷结合剂(盐酸丙烯胺聚合物(Renagel)、碳酸镧、多核氢氧化铁等)。2)维持正常血钙水平：慢性肾衰竭患者经常并发低钙血症，但钙制剂尤其是含钙的磷结合剂广泛应用以及活性维生素D的补充，常常引起钙负荷过度。而血钙增多、钙磷乘积增加可引起转移性钙化，长期高血钙抑制PTH细胞增生与分泌，导致低运转型骨病的发生。因此，应定期监测、维持血钙于210237mmol/L(8495mg/dl)范围以内。3)合理使用维生素D：活性维生素D能促进肠钙吸收、升高血钙、抑制甲状旁腺功能亢进，但活性维生素D过量可引起高血钙、转移性钙化，并导致低转化性骨病。原则上应以最小的活性维生素D剂量，维持PTH、Ca、P在合适的目标范围。活性维生素D治疗适应证：慢性肾脏病3期患者血浆PTH70pg/ml，4期患者血浆PTH110115pg/ml；慢性肾脏病3、4期患者，血清钙95mg/dl(237mmol/L)或血磷46mg/dl(149mmol/L)；慢性肾脏病5期患者血浆PTH300pg/ml或血钙102mg/dl(254mmol/L)，血磷55mg/dl(183mmol/L)。可选用活性维生素D302505g/d，次口服；阿法骨化醇(alfacalcido)051g/d，口服。新型维生素D制剂(1925二羟基维生素D2，paricalcitol；12羟基维生素D2，Doxercalciferol)和钙受体激动剂(Calcimimefics)是今后治疗的方向。(2)低转化性骨病(无动力型骨病)的治疗：主要以预防为主，包括：预防与治疗铝中毒；合理使用活性维生素D，避免过分抑制PTH分泌；合理使用钙剂，避免高血钙；严格掌握甲状旁腺手术适应证，全切后要加前臂甲状旁腺种植。6纠正水电解质和酸碱平衡紊乱有效循环血量不足可促进肾功能恶化，并且尿毒症患者只有维持每日2L以上尿量，才能有效排泄代谢产物。因此，慢性肾衰竭患者应注意液体补充。但当出现明显水钠潴留、水肿、高血压时应给予利尿剂。多数慢性肾衰竭患者饮食中盐摄人量应控制于35g/d，对于合并高血压、且ACEI和CCB疗效欠佳的患者，适当的利尿剂可促进钠排泄，增强ACEI和CCB降压疗效。尿毒症患者出现高钾血症时应积极处理，需限制饮食中钾摄入，聚磺苯乙烯保留灌肠治疗。对于血清钾65mmol/L者，可给予5碳酸氢钠250ml静脉点滴后，速尿静脉注射；或给予葡萄糖加胰岛素治疗。如果经治疗后血清钾仍大于65mmol/L，应实施急诊透析治疗。慢性肾衰竭患者一般需要补充碳酸氢钠310g/d，分23次口服；但出现严重代谢性酸中毒，二氧化碳结合力低于135mmol/L，并经积极补碱治疗难以纠正者，应实施急诊透析治疗。7防治心血管并发症有效地控制血压、纠正贫血和代谢性酸中毒、保持水电解质平衡是防治左心室肥厚、心力衰竭的基础。在此基础上对出现心力衰竭的患者，可给予血管扩张剂(硝普钠、苄胺唑啉)以减轻心脏前后负荷；并给予洋地黄类强心药物治疗，但应密切观察其中毒反应。对于急性肺水肿、充血性心力衰竭的患者，如无明显透析禁忌证，应尽早实施血液净化治疗。尿毒症性心包炎是实施血液净化治疗的绝对适应证，对已经开始透析的病人则应该强化透析治疗。由于尿毒症性心包炎患者易发生心包出血，因而应采用无肝素透析。保守治疗无效时可采用心包切除术。非透析性的心包炎和心包积液见于病毒感染、恶性肿瘤、结核以及心肌梗死伴发的心包炎，这些情况在慢性肾衰竭患者中也很常见，应加以鉴别，并根据原发病进展情况加以治疗。8控制感染原则上应采用细菌敏感、肾毒性小的抗生素，并应依据肾小球滤过率的状况，考虑药物体内代谢过程的改变，调整药物的剂量和给药间隔时间。详细的、权威性的剂量调整，可参考美国大学内科医生手册“肾衰竭的药物处方”(wwwacponlineorg)。9促进尿毒症性毒物的肠道排泄尿毒症患者每日可经肠道排泄70g尿素、25g肌酐、25g尿酸和2g磷。可采用刺激肠蠕动、增加肠内渗透压及结合肠道内毒性物质等方式，达到促进尿毒症性毒物经肠道排泄的目的。可给予氧化淀粉510g/d，分12次口服，或甘露醇、大黄制剂等。10肾脏替代治疗适用于尿毒症终末期(慢性肾脏病5期)患者。肾脏替代治疗包括血液净化和肾脏移植。常用的血液净化方式有：血液透析、血液滤过及腹膜透析。(1)肾脏替代治疗的适应证：慢性肾衰竭患者没有任何症状时不应该进行肾脏替代治疗，肾脏替代治疗的明确指征包括：限制蛋白摄入不能缓解的食欲减退、恶心等尿毒症症状；难以纠正的高钾血症；难以控制的进展性代谢性酸中毒；保守治疗难以控制的水钠潴