小儿乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制与防治进展.doc

小儿乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制与防治进展【关键词】 乙型肝炎肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎膜性肾病乙型肝炎病毒相关性肾炎（hepatitis B virus associated nephritis,HBVGN）是小儿时期常见的继发性肾小球疾病，病理类型主要为膜性肾病（mebranous nephropathy,MN），男性儿童多见。Wrzolkoua等1研究发现，膜性肾病中HBsAg血症发生率高达20%40%，尤以小儿的发生率高。1996年我国20家医院2 315例小儿肾活检病例中，HBVGN占8.7%，居肾小球疾病第4位，占继发性肾小球疾病第1位2。由此可见，HBVGN是泌尿系统疾病中危害小儿健康的重要疾病之一，应该引起广大临床医生重视，现将其发病机制及防治进展综述如下。1 发病机制乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制目前尚不十分明确，可能有以下机制单独或协同参与HBVGN的发病。1.1 HBV抗原抗体免疫复合物沉积于肾小球引起免疫损伤，这是最可能的致病机制，目前证实有两种形式致病。1.1.1 循环免疫复合物：人体受HBV感染后，依次在血中产生抗HBc、抗HBe及抗HBs，这些抗体在血循环中与相应的抗原结合形成免疫复合物，沉积于肾小球毛细血管袢，并激活补体造成免疫损伤。动物试验表明，将人血液的HBsAg注入狒狒体内不久，在狒狒血中即可检测到含HBsAg的免疫复合物，诱发免疫复合物肾炎，肾组织发现HBsAg及免疫复合物的沉积3。临床研究发现HBVGN患者肾脏组织中HBsAg沉积与HBV抗原血症呈正相关，大部分患者血清中存在免疫复合物，且HBsAg复合物含量与病程迁延有密切关系1。大多数患者血清C3、C4降低，通过免疫荧光方法证实肾上球上皮下、内皮下及系膜区有免疫复合物存在，还发现C3、C4沿毛细血管袢沉积，从而证实HBVGN是免疫复合物性肾炎4。HBVGN的病理类型与循环免疫复合物的分子量大小密切相关，HBsAg、HBcAg分子量大，带负电荷，其完整免疫复合物在循环中很快被清除，只有经过代谢的片段形成的免疫复合物才可能沉积在上皮下、内皮下及系膜区5。1.1.2原位免疫复合物：目前多认为以HBeAg为主的原位免疫复合物在肾小球内沉积是HBVGN的主要发病机制6。在HBV抗原中，以HBeAg分子量最小，低于3.0105Daltons,且带负电荷，等电点低，不容易克服肾小球滤过膜阳电荷屏障达上皮下，但抗HBeIgG尽管分子量低（1.6105 Daltons），却带有强大的正电荷，等电点为5.810.2，可靠其阳电荷先定位于上皮下，再吸引HBeAg穿过基底膜与其结合7。免疫组化方法证实，HBVGN肾小球内有HBV抗原与其相应抗体的原位沉积，从HBVGN病人肾组织中洗涤出抗HBV抗原高活性抗体8。慢性HBV感染持续不断地提供了抗原与相应抗体，为原位免疫复合物形成提供了基础。李永柏等9研究11例HBVGN患者未见1例有肝病表现，亦提示原位免疫复合物形成在HBVGN发病机制中具有重要地位。1.2 HBV直接感染肾脏细胞 HBV不仅能感染肝脏细胞，而且在肾、胰、皮肤甚至胎盘中亦发现HBVDNA存在。应用免疫组化方法发现肾脏系膜细胞内存在HBcAg,提示肾脏内有病毒复制10。张月娥等11在系列临床研究中，先是在患儿肾组织中检测到整合的HBVDNA，随后应用原位杂交技术验证了HBVDNA阳性细胞可以表达HBsAg，导致淋巴细胞浸润、攻击。马学玲等12通过HBVDNAHBcAg双标记染色法发现HBVDNA阳性的肾小管上皮细胞表达HBcAg，证明了肾组织中HBcAg乃病毒存在的原位蛋白产物，肯定了HBV直接感染与HBVGN的关系。刘云海13用免疫电镜观察到完整的HBV颗粒在肾小球内，说明HBV直接感染肾脏致病的可能性。另外，我们在临床治疗中观察到，随着肾脏中HBVDNA、HBeAg的消失，其临床症状亦随之消失，抑制HBV复制的抗病毒药物产生较好的治疗效果。上述结果均说明HBV直接感染肾脏，可能造成HBVGN发病。1.3 HBV感染诱发自身免疫损伤 HBV感染人体后，体内可出现多种自身抗体：抗DNA抗体、抗细胞骨架成分抗体、抗平滑肌抗体、抗肝细胞膜蛋白抗体等。研究表明,HBV侵入人体后在肝细胞内繁殖可改变自身抗原成分，然后随肝细胞破坏释放入血，与肾细胞膜蛋白起交叉反应14；HBV感染靶细胞后引起细胞毒性T细胞对靶细胞免疫杀伤，改变靶细胞的抗原决定簇，引起自身免疫反应15。有学者推测HBV感染可能通过病毒的某种成分和自身抗体交叉反应，或自身抗原的暴露释放等途径引起免疫反应16。亦有人认为HBV可诱发自身免疫导致系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎。综上表明，自身免疫异常在HBVGN发病中的地位不容忽视。1.4 机体免疫功能异常 部分病人感染HBV后易发生HBVGN，可能与个体免疫功能异常有关。实验研究表明，HBVGN病人多存在免疫功能缺陷，HBVGN病人不能产生高亲和力抗体以中和抗原，网状内皮系统功能障碍，使其对循环中免疫复合物清除能力下降，免疫复合物沉积于肾小球内，产生HBVGN17；HBV直接侵犯T、B淋巴细胞而致敏，致敏的淋巴细胞和结合在肾上球上的抗原相作用，引起局部的特异性细胞免疫反应致组织损伤16。王韵琴报道18HBVGN病人中循环免疫复合物的阳性率高达80%。张国娟等19观察到，30例HBV感染后发生肾损害者周围血CD8+细胞明显升高，CD8+/CD4+明显下降，与24 h尿蛋白定量呈负相关。上述两组临床资料提示HBVGN病人既存在体液免疫缺陷，又存在细胞免疫缺陷。细胞免疫缺陷或功能不足更易使HBV感染者转为慢性携带者。小儿因免疫功能不完善易受HBV感染而成为慢性携带者，故小儿HBVGN较成人多见。1.5 遗传因素近年有人发现HBVGN的发生与某些遗传因素有关。Johnson等20研究发现膜性肾小球肾炎的MHC有HLADR2、DR7或BW73高水平表达，同时存在细胞免疫紊乱，推测在慢性HBV感染和膜性肾小球肾炎之间可能存在共同的遗传易感基因。Bhimma等21通过对30例216岁HBVMN黑人小儿肾组织HLA（人白细胞抗原）检测，发现HLADQB1抗原表达显著高于对照组，提示其可能是发生HBVMN的遗传因素。2 诊断目前HBVGN的诊断标准：血清HBV标志物阳性；患肾小球肾炎并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；肾组织切片中找到HBV抗原。其中标准中抗原检出率差别很大，可通过提高检测技术及做多种抗原检测以提高诊断率。鉴于HBV是引起小儿膜性肾炎的主要致病因素，因此小儿原发性肾病综合征或肾小球肾炎若血清HBV标志物阳性，病理诊断为膜性肾炎时，尽管其肾组织未查到HBVAg，HBVGN可能性仍很大，可作为拟诊22。通过原位杂交和直接原位PCR技术在肾组织切片中找到HBVDNA，为HBVGN的诊断提供了新的依据。3 治疗目前小儿HBVGN缺乏统一的治疗方案或特效疗法，仍是儿科医师面临的一个难题，可根据具体情况选择如下治疗方法。3.1 对症和支持治疗 小儿HBVGN中主要为HBVMN，其自然缓解率较高，50%可自发缓解，常在血清HBeAg向抗HBe转化时尿和肾功能异常亦相继改善。激素和免疫抑制药治疗弊多利少，干扰素等抗病毒治疗费用昂贵，且对HBVDNA已整合到宿主细胞染色体DNA的病例疗效不佳。鉴于以上原因，多数学者主张对一般病例仅给予对症、支持治疗可获取缓解，主要包括：防治感染、饮食调理、降压利尿、抗凝降脂、肾功能保护等。还可加用活血化瘀、益气补肾的中药，此外，可试用血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利等治疗，以减少尿蛋白排出，减轻肾脏损伤。但对于临床上持续而大量蛋白尿或蛋白尿进行性加重的患儿，除上述对症、支持治疗外，仍需进行积极有效的处理，主要有以下几个方面的措施。3.2 类固醇激素与免疫抑制剂治疗 20世纪80年代中期，有学者主张对HBVGN应用激素与免疫抑制剂，观察到短程给药能在临床上抑制炎症反应，使尿蛋白减少，甚至消失22。但多数学者目前认为免疫抑制剂会延缓宿主对HBV的清除能力，激素会加强HBV在肝细胞的复制，发展到HBV慢性携带状态或加重肝、肾损伤，影响远期预后，故现在多不主张使用，特别是HBV复制指标阳性时更应避免使用，尤其是应避免使用免疫抑制剂。在肾病病情需要，且乙肝病毒复制指标阴性时，小剂量应用激素可改善肾炎症状，但必须监视乙肝病毒复制指标及肝脏病变，宜同时应用抗病毒药物，必要时辅以益气补肾中药治疗，切不可长期单独应用激素2。3.3 抗病毒治疗 临床上观察到有些患儿在HBeAg转阴后或HBV复制停止后HBVGN的肾病病情得到缓解，故近年来以抗病毒药物治疗HBVGN有大量文献报告，主要药物有干扰素、阿糖腺苷、阿昔洛韦、胸腺刺激素等。3.3.1 干扰素治疗：干扰素已广泛应用于治疗HBV感染，是研究最广泛且效果最理想的药物，其作用机制尚未完全明了，可能机制有：与其受体结合后产生2，5寡腺苷酸合成酶，降解病毒的双股核糖核酸；诱导阻滞病毒蛋白转运的蛋白激酶产生；表达一些细胞蛋白，包括HLAI类抗原分子、2微球蛋白及补体成分，特别是HLAI类抗原分子表达的升高，可能是清除病毒的主要机制。干扰素用于治疗HBVGN，剂量和用法目前无统一标准，疗效亦报道不一。多数学者认为剂量大、疗程长是治疗显效的关键，大剂量干扰素不仅有抗病毒作用，而且具有免疫调节作用。具体用法：小儿多为每次300万u至500万u，每周3次，疗程至少半年以上。1995年Lin报道应用2b重组干扰素治疗20例泼尼松无效的小儿HBVMN，体重20 kg者500万u/次，20 kg者800万u/次，皮下注射，每周3次，疗程12个月，治疗3个月后，所有病例尿蛋白转阴，疗程结束时，8例血清HBeAg和HBsAg转阴，疗程后期有30%病儿出现精神神经症状而减药23。方利君等应用国产1b重组干扰素治疗8例小儿HBVGN，剂量300万u/（m2次），肌注，每周3次，4月后改为每周2次，持续2月，总疗程6月，结果5例尿蛋白消失，肾病缓解，2例尿蛋白减少，1例无效，有3例血清HBV抗原于治疗过程中转阴,治疗初期1例有低热，1例有清涕及关节酸痛，此2例病人继续用药后症状消失，其他均无副作用24。总之，干扰素治疗HBVGN取得了初步经验，但剂量及疗程尚需进一步积累资料，总结经验，进行大样本临床研究。就目前资料来看，干扰素仍为有美好应用前景的药物。3.3.2 其他抗病毒药物治疗：阿昔洛韦抑制乙肝病毒的作用轻微，且长期应用不良反应大，一般不主张应用。阿糖腺苷可在人体内转化为3磷酸阿糖腺苷以抑制DNA多聚酶及核苷酸还原酶，从而抑制病毒复制。具体用法：剂量15 mg/（kgd），静脉滴入持续2周。但因副作用大，不宜单独长期应用。而胸腺刺激素通过加强T细胞因子的产生，以提高细胞的功能，改善细胞免疫状态。具体用法：剂量2 mg/（kgd），肌注，1次/d，共6个月。1991年Lin等将阿糖腺苷和胸腺刺激素联用治疗24例HBVGN，结果22例尿蛋白转阴，但血清HBVAg仅8例转阴，远期疗效尚不肯定23。3.4 拉米夫定治疗 拉米夫定是新一代核苷类衍生物，近年来应用它抗乙肝病毒，其抗病毒作用在于对HBVDNA多聚酶的强效抑制。在乙肝病毒相关性肾炎治疗过程中发现乙肝复制标志物阳性时，可用拉米夫定控制病毒，以利治疗过程的继续25。有报道，拉米夫定治疗HBVGN，临床症状均可完全或部分缓解26，27。3.5 中西医结合治疗 由于目前HBVGN尚缺乏特效疗法，故广大临床工作者十分重视综合措施的采用，使得中西医结合疗法变得尤为重要，具有良好的发展前景。韦俊等28对74例HBVGN患儿进行辨证，分为6型，据分型给予不同的方剂并结合西药对症治疗等。结果完全缓解58例，占91.89%，基本缓解6例，占8.11%。另有报道雷公藤多甙联合中小剂量激素治疗HBVGN，疗效令人满意。具体用法为雷公藤多甙1 mg/（kgd）连用3个月，缓慢减量，疗程1年,强的松0.50.8mg/（kgd）,治疗8周后缓慢减量，疗程1年29。4 预防尽管HBVGN的治疗较为困难，但却是可以预防的，对小儿有计划的使用乙肝疫苗进行预防接种，可有效防止HBV感染，达到预防HBVGN的目的。上海复旦大学儿科医院的孙利等为研究乙肝疫苗的接种对小儿HBVGN患病的影响，对该院727例患儿分别按年代及是否接种乙肝疫苗分组。结果显示：19922002年自全国实施乙肝疫苗计划免疫接种后，小儿HBVGN的患病较19791991年明显减少，并呈逐年下降趋势，患病率由1992年的13.04%降至2002年的5.94%；接种组231例中仅8例患HBVGN，而未接种组381例中有48例患HBVGN，前者患病率较后者明显降低，分别为3.46%和12.60%。该研究还发现，部分患儿接种过乙肝疫苗后仍患HBVGN与HBV母婴传播有关。我们的经验亦表明：现在城市小儿HBV感染率与HBVGN患病率较农村明显下降，患HBVGN来院诊疗的多来自农村，此与城市的乙肝疫苗接种普及率较农村高有关。随着乙肝疫苗的广泛接种，HBVGN的发病率必将大幅度下降。鉴于产后乙肝疫苗接种不能有效预防HBV母婴传播所致的HBVGN，为进一步有效控制小儿HBVGN的患病，首要的任务是阻断HBV的母婴传播，措施主要有：孕妇产前筛查；高危孕妇产前应用乙型肝炎免疫球蛋白；高危新生儿生后联合应用高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。其次，应加强高危小儿免疫后的血清学随访。【参考文献】 1 Wrzolkoua T,Zurouska A, UszyckaKarcz M,et al.Hepatitis B virus-associated glomerulonephritis:electron microscopic studies in 98 childrenJ.Am J Kidney Dis，1991，8(3):306312.2 刘铜林.儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎J.中国临床医生,1999，7(3):2022.3 任淑婷,于琳华.乙型肝炎病毒相关性肾炎研究近况J.山西医科大学学报，2002，3(4):388391.4 Thtagarajan SP,Thirunalasundari T,Subramanian,et al.Serum and tissue 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