《机械通气临床应用》PPT课件.ppt

机械通气临床应用指南 临床诊疗指南 重症医学分册师资质培训 内容纲要 机械通气的目的和应用指征有创通气与无创通气的选择机械通气常用模式机械通气参数的调整机械通气的并发症呼吸机撤离 机械通气目的 纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功耗 缓解呼吸肌疲劳 气道阻力增加 呼吸系统顺应性降低和PEEPi 防止肺不张 如术后胸腹活动受限 神经肌肉疾病等 为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 手术患者 稳定胸壁 如肺叶切除 连枷胸等 内容纲要 机械通气的目的和应用指征有创通气与无创通气的选择机械通气常用模式机械通气参数的调整机械通气的并发症呼吸机撤离 有创机械通气应用指征 经积极治疗后病情仍继续恶化意识障碍呼吸形式严重异常 自主呼吸微弱或消失血气分析提示严重通气和 或氧合障碍 PaO2 50mmHg PaCO2进行性升高 pH动态下降 呼吸形式严重异常 呼吸频率 35 40次 分或 6 8次 分呼吸节律异常 机械通气禁忌症 推荐意见 在出现致命性通气和氧合障碍时 机械通气无绝对禁忌症 推荐级别E级 有创机械通气禁忌症 相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流肺大疱和肺囊肿低血容量性休克未补充血容量严重肺出血气管 食管瘘 推荐意见 在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病 治疗效果 预后和撤机的可能性 推荐级别E级 无创通气 NPPV 的特点 可避免人工气道的不良反应和并发症 气道损伤 呼吸机相关性肺炎等 同时也不具备人工气道的一些作用 气道引流 良好的密闭性等 应用于意识状态较好的轻 中度呼吸衰竭 自主呼吸功能有所恢复 从IMV撤离的呼吸衰竭患者 无创通气 NPPV 适应症 患者的选择 严重的呼吸困难 动用辅助呼吸肌 常规氧疗方法不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时 患者具有较好的意识状态 咳痰能力 自主呼吸能力 血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力 NPPV禁忌症 意识障碍呼吸微弱或停止无力排痰严重的脏器功能不全未经引流的气胸或纵隔气肿 严重腹胀 误吸危险性大 有呕吐等症状 上气道或颌面部损伤 术后 畸形 不能配合NPPV或面罩不适 NPPV临床应用 NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段 推荐级别A级 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV 推荐级别B级 NPPV应用于AECOPD的基本条件 合作能力神志基本清晰 依从性好 有一定的配合和理解能力气道保护能力分泌物少或自主咳痰能力较强血流动力学稳定或仅需少量的血管活性药物维持 NPPV终止条件 转换为IPPV 行NIPP后2h内呼吸困难无缓解或加重 RR HR BGA指标无改善或恶化出现呕吐 严重上消化道出血气道分泌物增多 排痰困难低血压 严重心律失常等循环系统异常表现 内容纲要 机械通气的目的和应用指征有创通气与无创通气的选择机械通气常用模式机械通气参数的调整机械通气的并发症呼吸机撤离 MechanicalVentilationControls Modes CMVorassist controlVolumeorPressurebreathSIMVVolumeorPressurebreathPRVC VAPS autoflowdualbreathtype CPAPPressure VolumeSupportBi LevelAPRVClosed loopVentilation ASV AutoModel SmartCare 通气目标的类型 定容型呼吸机保证容量 但气道压力和吸气时间随气道阻力及肺顺应性的变化而变化 定压型呼吸机设定吸气压力和时间 但潮气量和吸气流速则随气道阻力和肺顺应性的变化而变化 定压型呼吸机 容量控制通气 容量控制通气 容量预置型通气 VPV 的特点 保证潮气量的恒定 从而保障分钟通气量 吸气流速波形多为恒流波形 不能和病人的吸气需要相配合 尤其是存在自主吸气的病人 这种人 机的不协调增加镇静剂和肌松剂的需要 并消耗很高的吸气功 从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难 当肺顺应性较差或气道阻力增加时 易致呼吸机相关性肺损伤 VILI 压力预置型通气 PPV 的特点 潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变 气道压力一般不会超过预置水平 利于限制过高的肺泡压和预防VILI 易于人 机同步 减少使用镇静剂和肌松剂 易保留自主呼吸 流速多为减速波 肺泡在吸气早期即充盈 利于肺内气体交换 Paw cmH2O NormalPPlat NormalCompliance IncreasedPIP IncreasedPTA increasedAirwayResistance 导致气道阻力增加的因素 分泌物过多 分泌物潴留粘膜水肿 哮喘 气管炎 肺水肿 肺气肿 气道压迫 异物肿瘤所致狭窄 肺顺应性下降 Time sec Paw cmH2O NormalPPlat NormalCompliance IncreasedPPlat DecreasedCompliance Normal PIP 导致肺顺应性下降的原因 肺实质改变ARDS 支气管 肺炎 肺水肿 纤维化表面活性物质功能障碍ARDS 肺泡肺水肿 肺不张 误吸肺容量减少气胸 膈肌抬高 呼吸机工作模式 Mode CMVorA C assist control 持续指令通气或辅助 控制完全由呼吸机来支持病人由呼吸机根据操作者设定的参数提供病人持续的强制通气 当病人没有或很少呼吸努力时 优先使用的模式 在两次强制通气中的触发努力会引发吸气辅助控制完全由呼吸机来支持病人 SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationVentilation SIMV SIMV同步间歇指令通气全部或部分支持病人 在两次指令通气间允许病人自主呼吸结合了机械指令通气和自主呼吸 若在等待触发期间 触发窗 病人有吸气努力则同步给予指令通气 若无则呼吸机自行提供预设的指令通气 当其余期间的自主呼吸由病人自己决定潮气量和呼吸频率 呼吸机工作模式 Mode SIMV 优点通过设定能确保最低分钟量减少患者与呼吸机的拮抗 减少正压通气的血流动力学负效应 并防止潜在的并发症 如气压伤等通过改变预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平 即从完全支持到部分支持 可用于长期带机的患者的撤机由于患者能应用较多的呼吸肌群 故可减轻呼吸肌萎缩 缺点不适当的参数设置 如低流速 增加呼吸功 导致呼吸肌过度疲劳过度通气导致呼吸性碱中毒COPD者出现动态过度肺膨张 辅助功能 PSV 目标克服吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功改善人机同步增强自主呼吸潮气量 辅助功能 PSV 低水平PSV5to10cmH2OPSV应用在间歇指令通气模式中的自主呼吸上 SIMV BiPAP 减少吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功可能是拔管前最后水平的支持高水平PSV增加PS水平 增强自主呼吸吸气努力作用产生每公斤体重10毫升的潮气量能接近病人总通气需求 BiPAP APRV 内容纲要 机械通气的目的和应用指征有创通气与无创通气的选择机械通气常用模式机械通气参数的调整机械通气的并发症呼吸机撤离 机械通气参数的调整 潮气量的设定5 12ml Kg 避免气道平台压超过30 35cmH2O呼吸频率的设定12 20次 分流速调节40 60L min吸气时间 I E设置1 1 5 2 机械通气参数的调整 吸入氧浓度FiO2至50 以下 并设法维SaO2 90 PEEP的设定P V曲线的低拐点 LIP 或LIP之上2cmH2O 外源性PEEP水平大约为PEEPi的80 机械通气参数的调整 触发灵敏度调节压力触发常为 0 5 1 5cmH2O 流速触发常为2 5L min 选择流量触发还是压力触发 近几年研究表明 流速触发比压力触发可以明显减轻呼吸功触发灵敏度过高导致误触发 太低导致呼吸功增加 内容纲要 机械通气的目的和应用指征有创通气与无创通气的选择机械通气常用模式机械通气参数的调整机械通气的并发症呼吸机撤离 机械通气的并发症 气管插管相关的并发症正压通气相关的并发症机械通气对肺外器官功能的影响镇静与肌松相关的并发症 气管插管相关的并发症 导管易位气道损伤人工气道梗阻气道出血气管切开的常见并发症 呼吸机相关性肺损伤 气压伤 气胸 气肿 间质 纵隔 心包 容积伤 气压伤 高通透性肺水肿 萎陷伤生物伤 减轻机械通气相关损伤 VILI 策略 关注血流动力学和通气机的相互作用 Pplat 30 35cmH2O 及高的Ppeak易导致VILI 跨肺压 肺泡压 胸膜压 增大更易导致VILI 减轻机械通气相关损伤 VILI 策略 VT和PEEP协同作用以稳定肺泡 增加PEEP比降低VT更有效的稳定肺泡 稳定肺泡和在低VT 高PEEP可阻止肺微血管膨胀不全 降低VILI 设定适当PEEP避免肺过度扩张 萎陷 采用俯卧位通气 处理原发病 控制炎症及其SIRS 降低氧耗 稳定血流动力学变化 缩短带机时间 机械通气对肺外器官功能的影响 对心血管系统的影响低血压与休克心律失常对其他脏器功能的影响肾功能不全消化系统功能不全精神障碍 镇静与肌松相关的并发症 导致血管扩张和心排出量降低 导致血压降低 心率加快镇静过度抑制了咳嗽反射 使气道分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染 呼吸机撤离 撤机失败的原因撤机筛查 撤机失败的原因 神经系统中枢驱动外周神经呼吸系统呼吸肌方面呼吸负荷增加心血管系统心功能储备较差的患者 降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭心理因素 撤机筛查 导致机械通气的病因好转或祛除 氧合指标 PaO2 FiO2 150 200 PEEP 5 8cmH2O FiO2 0 4 0 5 pH 7 25 COPD患者 pH 7 30 PaO2 50mmHg FiO2 0 35血流动力学稳定 无心肌缺血动态变化 临床上没有显著的低血压有自主呼吸的能力 推荐意见 通过符合筛查试验条件的患者 应开始进行3分钟自主呼吸试验 SBT 推荐级别 A级 自主呼吸试验 SBT 呼吸频率 潮气量 L 浅快指数 应 105呼吸频率应 8或 35次 分自主呼吸潮气量应 4毫升 公斤心率应 140次 分或变化 20 没有新发的心律失常氧饱和度应 90 三分钟自主呼吸