九、符合性声明.doc

第一类医疗器械备案资料 品名：*有限公司 目录一、第一类医疗器械备案表1二、产品风险分析报告51. *242. *253.三、产品技术要求231.产品型号/规格及其划分说明242.性能指标253.检验方法264.术语27四、产品检验报告28五、临床评价资料311、产品预期用途及说明322、产品预期使用环境323、产品适用人群324、产品禁忌症325、已上市同类产品临床使用情况的说明326、同类产品不良事件情况说明33六、产品使用说明书及最小销售标签样稿34一、使用说明书35二、最小销售标签样稿38七、生产制造信息391、生产过程相关情况的概述402、产品研制情况概述413、生产场地情况概述41八、证明性文件431、营业执照复印件442、组织机构代码证复印件45九、符合性声明46十、授权委托书47备案号： 1一、第一类医疗器械备案表 产品名称（产品分类名称）: 备案人: 厦门市食品药品监督管理局制填表说明1. 本表用于进口和境内第一类医疗器械、体外诊断试剂备案。2. 要求填写的栏目内容应使用中文、打印完整、清楚、不得空白，无相关内容处应填写“”。因备案表格式所限而无法填写完整时，请另附附件。3. 备案时应一并提交含有备案表内容（含附件）的电子文档（Excel形式）。4. 境内医疗器械、体外诊断试剂只填写备案人名称、注册地址和生产地址中文栏。进口医疗器械、体外诊断试剂备案人名称、注册地址和生产地址中文栏自行选择填写。进口医疗器械产品名称（体外诊断试剂为产品分类名称，以下同）中文栏必填。5. 如系统支持，则进口医疗器械产品名称、备案人名称、注册地址和生产地址原文栏必填，原文填写内容应与备案人注册地址或生产地址所在国家（地区）医疗器械主管部门出具的允许产品上市销售的证明文件中载明内容和文种一致。6. 境内医疗器械备案人应填写组织机构代码。7. 进口医疗器械产品名称、备案人名称、注册地址和生产地址英文栏必填。如原文非英文，英文内容必须与原文一致。8. 所填写各项内容应与所提交备案材料内容相对应。9. 产品类别及分类编码应根据医疗器械分类规则和医疗器械分类目录、第一类医疗器械产品目录、第一类体外诊断试剂分类子目录等相关文件填写。10. 备案人、代理人注册地址栏填写备案人和代理人企业营业执照等相关证明性文件上载明的注册地址。11. 备案人、代理人所在地系指备案人和代理人注册地址所在国家（地区）或省（区、市）。12. 如有其他需要特别加以说明的问题，请在本表“其他需要说明的问题”栏中说明。注：填表前，请详细阅读填表说明产品名称（产品分类名称）中文*原文/英文/分类编码* 结构特征有源 无源 体外诊断试剂型号/规格（包装规格）*产品描述（主要组成成分）*预期用途*产品有效期（体外诊断试剂适用）/备案人名称中文*原文/英文/注册地址中文*原文/英文/联系人*电话*传真*电子邮箱*邮编*备案人所在地*组织机构代码*生产地址中文*原文/英文/代理人名称/注册地址/邮编/联系人/电话/传真/电子信箱/代理人所在地/应附资料1. 产品风险分析资料2. 产品技术要求3. 产品检验报告4. 临床评价资料5. 生产制造信息6. 产品说明书及最小销售单元标签设计样稿7. 证明性文件8. 符合性声明其他需要说明的问题备案人：*有限公司（签章） 日期： 2014年09 月09日二、产品风险分析报告 品名：* *有限公司提示：医疗器械应按照YY 0316医疗器械风险管理对医疗器械的应用的有关要求编制。主要包括医疗器械预期用途和与安全性有关特征的判定、危害的判定、估计每个危害处境的风险；对每个已判定的危害处境，评价和决定是否需要降低风险；风险控制措施的实施和验证结果，必要时应引用检测和评价性报告；任何一个或多个剩余风险的可接受性评定等，形成风险管理报告。体外诊断试剂应对产品寿命周期的各个环节,从预期用途、可能的使用错误、与安全性有关的特征、已知和可预见的危害等方面的判定及对患者风险的估计进行风险分析、风险评价及相应的风险控制的基础上，形成风险管理报告。三、产品技术要求品名：*有限公司提示：编写根据总局关于发布医疗器械产品技术要求编写指导原则的通告（第9号）产品名称（宋体小二号，加粗）1. 产品型号/规格及其划分说明（宋体小四号，加粗）（如适用）1.1 （宋体小四号）1.1.1 2. 性能指标（宋体小四号，加粗）2.1 （宋体小四号）2.1.1 3. 检验方法（宋体小四号，加粗）3.1 （宋体小四号）3.1.1 4. 术语（宋体小四号，加粗）（如适用）4.1 （宋体小四号）4.2 （分页）附录A（宋体小四号，加粗）（如适用）1. （宋体小四号）1.1 四、产品检验报告品名：*有限公司五、临床评价资料品名：*有限公司临床评价资料产品名称：*1、产品预期用途及说明*2、产品预期使用环境*3、产品适用人群 *4.产品禁忌症5、已上市同类产品临床使用情况的说明*6、同类产品不良事件情况说明 *有限公司年 月 日 六、产品使用说明书及最小销售标签样稿品名：*有限公司一、使用说明书提示：1、医疗器械说明书和标签管理规定（局令）第6号；2、体外诊断试剂产品应按照体外诊断试剂说明书编写指导原则的有关要求，并参考有关技术指导原则编写产品说明书。二、最小销售标签样稿 七、生产制造信息 品名：*有限公司生产制造信息一、生产过程相关情况的概述。提示：1、无源医疗器械应明确产品生产加工工艺，注明关键工艺和特殊工艺。2、有源医疗器械应提供产品生产工艺过程的描述性资料，可采用流程图的形式，是生产过程的概述。3、体外诊断试剂应概述主要生产工艺，包括：固相载体、显色系统等的描述及确定依据，反应体系包括样本采集及处理、样本要求、样本用量、试剂用量、反应条件、校准方法（如果需要）、质控方法等。二、产品研制情况概述。三、生产场地情况概述 八、证明性文件品名：*有 限 公 司一、 营业执照复印件 二、组织机构代码复印件九、符合性声明 品名： *有限公司 符合性声明我公司保证：1、 声明符合国家食品药品监督管理总局第26号关于第一类医疗器械备案有关事项的公告的有关规定和要求；2、 声明本产品符合第一类医疗器械产品目录中6810-13创伤手术辅助工具的有关内容要求；3、 声明本产品符合现行国家标准、行业标准并提供符合标准的清单：GB/T 191 包装储运图示标志GB/T 3880.2一般工业用铝及铝合金板、带材 第2部分：力学性能GB/T 6543 运输包装用单瓦楞纸箱和双瓦楞纸箱GB 18401-2003国家纺织产品基本安全技术规范GB 23315 粘扣带FZ/T 72003针织天鹅绒面料国家食品药品监督管理总局令第6号医疗器械说明书和标签管理规定4、声明所提交的备案资料及内容真实有效，复印材料与原件一致，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。所提供资料清单如下：1）、第一类医疗器械备案表2）、产品风险分析报告3）、产品技术要求4）、产品检验报告5）、临床评价资料6）、产品说明书及最小销售单元标签设计样稿7）、生产制造信息8）、证明性文件（营业执照、组织机构代码证复印件）9）、符合性声明 *有限公司 2014年 *月 *日十、授权书授权委托书（示范）委托人：XXX公司法定代表人（签名）：联系电话：XXXXXXXX被委托人：罗XX身份证号：工作单位：XXX公司 职 务：联系电话：XXXXXXXX兹委托 罗XX 在（ ）市药品监督管理局办理 事宜。授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。3、代理委托人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。4、以委托单位法定代表人的名义在申报材料上签名的权利。5、以委托单位法定代表人的名义签收批件的权利。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。被委托人身份证复印件正反两面 公 章(委托人单位公章) 被委托人：罗XX（签字）年 月 日 年 月 日注：1、 不是法定代表人（非法人企业为负责人）亲自到现场申办，应当提交本委托书；2、 已授权的请在中打“”，未授权的请在中打“”