学习吧,绕不过的通路和靶标.docx

开场白我们既然用靶向药治癌，却半懂不懂或完全不懂肿瘤信号转导通路和基因靶标，就如同山沟里的土匪一下子成为美国海军陆战队的精锐战士，操起我们从没见过也没想过的最先进的武器上战场，开始时胡乱放枪也能干掉几个敌人，但几个回合下来，我们面对打不死的对手多次凶猛反扑我们就怵了。我们也知道，那些高科技的东西，我们只当土枪土炮地使用，并未把它们的功能充分发挥出来。如此这般打下去，失败是肯定的。趁着敌军的反扑不算怎么厉害，赶快学习吧，恶补吧，那些高深的技术问题拦在我们面前，想绕也绕不过。最近因为对付易瑞沙完全失效的局部，知识先天不足的化学和生物都没学过几天的老憨不得不临老学吹打，把一大堆干巴巴的莫名奇妙的概念和术语啃来啃去；然后又访问了一家专门检测肿瘤各种通路靶标并为病家根据检测结果设计治疗方案的生物公司，实地考察，开开眼界，明白人家是如此有凭有据有条有理地确定治癌方案的。我理解这种讲究凭据的治癌确实比我们两眼一抹黑的用药或心血来潮地用药或靠估靠猜地用药或似懂非懂地用药命中率可能高很多，踏实得多。当然，他们也有他们的局限，他们制定的治疗方案的用药品种远远不如我们的多，因为他们要遵循指南，而我们则可遵循“草根”的实用主义原则。于是我想，我们如果熟悉肿瘤信号转导通路和基因靶标，根据我们不同时期的治疗需要，借助他们的检测技术，然后根据检测结果使用我们可用的药物，岂不如虎添翼，走得更远？好吧，这就算是一个专帖的开场白，往下我会将我学习目前已经发现的13个肿瘤信号转导通路和各通路里的基因靶标基本知识逐一分述。当然，老憨在论坛里这方面的知识远不及众多的精英白领，老憨所说的或许漏洞百出，那就当是抛砖引玉吧，欢迎大家一起来讨论学习，但求人人都成为实用型的抗癌“砖家”或“叫兽浅浅地认识一下肿瘤信号转导通路与靶标我们无法知道一个人的身体里第一个癌细胞是怎么产生的，我们也没必要追究我们是怎么从健康人变成癌病人的，但我们要知道我们体内的癌细胞如何从少变多，癌组织如何从少变多和从小变大，如何跑到骨头上跑到脑袋里跑到全身各处乃至最后要了我们的命。也就是说，我们要知道癌是如何发展的，这很重要，因为我们知道了癌的发展过程，我们就有希望在那个过程中干预，让它的发展减缓或终止。癌细胞如何从少到多？它不是母亲生儿子或母鸡下蛋，它靠的是“信号转导”。什么是“信号转导”？这是科学家的阐述：“信号转导通常包括以下步骤：特定的细胞释放信息物质信息物质经扩散或血循环到达靶细胞与靶细胞的受体特异性结合受体对信号进行转换并启动细胞内信使系统靶细胞产生生物学效应”。我们要透彻地理解科学家的阐述和相关细节是困难的，我们只要知道一个大概过程就行：肿瘤会释放信息物质，信息物质会扩散或沿血循环到达一切能到的地方，然后被信息物质选中的细胞的受体与信息物质结合，并且把接受了的信息转换，然后细胞里的信使系统开始运作，然后产生出生物学的变化，于是，这个变化了的细胞就参与癌的发展事业无数这样的“释放信息”、“扩散信息”、“信息与受体结合”、“结合体内信息转换”、“启动信使系统”、“产生生物效应”的反反复复的运作，就把新生的癌细胞和癌组织源源不断地制造出来，占据越来越多的人体空间。这就是癌的繁殖模式，或可称之为“信息繁殖”。当然，癌的繁殖需要营养，但营养只是辅助，营养本身不能使癌增殖，而且，人即使差不多饿死了，癌也不愁没有营养。所以，信息是癌繁殖之本，是真实的。肿瘤这样的信息运作自有一套完整的传输渠道，如同化工厂里输送各种原料物质的大大小小的管子，信息转导就在那些管子里进行，肿瘤科学家叫这些管子为“肿瘤信号转导通路”，这些“通道”很重要，研究开发抗肿瘤的靶向药的科学家就在这些通道上作文章。我们很容易理解，如果某种癌的肿瘤信号转导工作主要在A通路上进行，那么研制靶向药的科学家就想办法把A通路封死，切断那里的肿瘤信号的传导和转换，便能制止那种癌的发展。如何把通路封死呢？那通路不是血管不是淋巴管，是肉眼看不见的肿瘤自己形成的系统网络。制药科学家知道，只要打破或改变肿瘤原本的信号转导方式或程序里其中一个环节，就可以使全部的转导运作停止，那转导的通路便等于被封死。如此理解“通路”之后，我们就容易理解通路的“上游”和“下游”，就可以知道可破坏信号转导的地方会有很多，通路里和通路的上游和下游都行。如何实施破坏呢？研制靶向药的科学家专挑特殊的位置作为靶点，那些特殊的位置是什么呢？变异了的基因、扩增了的基因、高表达的基因等等，譬如“19外显子缺失”的，就拿特罗凯或易瑞沙就在那里发力，整个原本蓬勃发展的肿瘤事业便被抽掉支柱似的，一下子垮了下来。目前肿瘤学科学家发现的肿瘤信号转导通路已经有十几条，发现分布在各通路的与肿瘤发展相关的基因更多，于是制药的科学家们相应地研制出越来越多的针对基因靶标的药物，于是我们这些身带着通路和靶标的癌病人也就越来越有盼望。认识我们的老宿敌EGFREGFR既是肿瘤信号转导通路，又是该通路里的一个基因。我们先以观察通路的角度看EGFR。表皮生长因子受体（EGFR）是人表皮生长因子受体（HER）家族成员，属于受体酪氨酸激酶家族，为原癌基因c-erbB1表达产物。EGFR主要位于细胞膜，被EGF等配体激活后发生二聚化并引发胞内段产生酪氨酸激酶活性，进一步激活下游信号通路，调节细胞生长、增殖等多种生理过程。EGFR下游信号通路主要有：Ras/Raf/MEK/ERK/MAPK通路、PI3K/PDK1/Akt通路、PLC-y通路、JAK/STAT通路等。许多实体肿瘤均存在EGFR信号通路相关的基因体细胞突变或异常表达，这些基因异常与肿瘤生长，侵袭和转移密切相关。EGFR信号通路重要靶标的检测及靶向治疗一直是国际肿瘤个体化医疗领域关注的焦点。从上面的文字可见，EGFR是我们的老宿敌，我们从吃第一粒易瑞沙或特罗凯开始，就与之作殊死之战。我们不大可能如一个科学家那样精通EGFR，我们只需知道如下几点就行：1、EGFR是很多实体肿瘤生长和侵袭和转移的邪恶的原动力；2、那些邪恶的原动力在EGFR的通路里不停地运行；3、EGFR的下游有很多通路，EGFR可以把下游通路激活，参加邪恶的肿瘤发展事业；4、在EGFR通路里和下游已知的至少11条的通路里，有很多突变的或异常表达的基因体细胞，那些细胞是具体执行肿瘤信号命令的发展邪恶事业的战斗员。有了这些粗浅的认识，我们回头看我们过往的抗癌，很多疑惑就逐渐清晰了。譬如我们原来不明白易瑞沙或特罗凯为什么会耐药失效，现在该明白了，因为那个EGFR的邪恶的原动力会不停地激活EGFR通路里的各种突变的或异常表达的基因体细胞，又会不停地激活EGFR通路下游的其他通路里的各种突变的或异常表达的基因体细胞，当那些原来沉睡后来被激活的细胞越来越多的时候，它们本身就能兴风作浪，自行发展壮大肿瘤的邪恶事业，那时的易瑞沙或特罗凯不认识它们，对它们不构成任何的压力，这时候，肿瘤就轻易地生长，侵袭和转移，骨转脑转等可怕事件就悄然而至。以前论坛曾有一个很特殊的例子，可以从一个侧面认识EGFR通路和它的下游通路。坛友是个头脑灵活的小伙子，他父亲是肝癌，按主流习惯，他父亲只能吃多吉美，再不行可以吃索坦，再不行可以根据草根的做法吃阿西替尼，这些都是非EGFR抑制剂，可是他父亲试了这几种药效果都不好，他就拿父亲的病理片去检测免疫组化（不是检测基因突变）EGFR、HER2和VEGF的表达，结果很稀罕，他父亲的EGFR竟然是高表达，3个号，比VEGF的表达更高，于是，他让父亲吃特罗凯，这在肝癌的靶向治疗的行列里，可谓另类，之前之后都难有同类。结果如何？第一个月的特罗凯高奏凯歌，AFP大幅下降，小伙子高兴得不得了，可是第二个月，AFP大幅反弹，特罗凯完全失效。无疑，那病人的EGFR只是高表达，并没有突变，当特罗凯对野生的EGFR构成压力之后，EGFR迅速激活通路里的其他基因体细胞，又迅速激活通路下游的各通路里的各种基因体细胞，那些被激活的战斗员，在第二个月的时候就凶猛作战，攻城掠地。至于那些没有基因突变（排除检测错误）的肺癌病人吃特罗凯或易瑞沙也有效但效果持续时间不长的现象，性质也与小伙子父亲吃特罗凯一样，很快就被那些被激活的非EGFR的战斗员淹没。在我过往的观察里，在没有基因突变的前提下，在各个癌种里，譬如乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌，胃癌、肝癌等，如果免疫组化的EGFR表达只有一个，用特罗凯或易瑞沙会完全无效；如果有两个，效果也很轻微，只有三个的，才有明显的效果，但这明显的效果也很短暂，这些印证了EGFR通路本身的复杂和下游通路众多是抗EGFR困难的主要原因。关于EGFR通路里的EGFR，下回再谈。认识EGFR基因EGFR在肿瘤细胞中常常过表达，正因为如此，它成了肿瘤治疗的重要靶标，这有点“枪打出头鸟”的意味。要认识EGFR基因，可能先认识专打EGFR的药物会更容易。目前已有多种针对EGFR的靶向药物，按照药物的作用机制，可以将这些药物分为5类：1、作用于EGFR激酶区的小分子酪氨酸激酶抑制剂（EGFRTKI），这类药有吉非替尼、厄洛替尼，那是我们最熟悉不过的；2、作用于EGFR胞外域部分的单克隆抗体（mAB），有西妥昔单抗（即商品名为“爱必妥”的单抗）、帕尼单抗，这类单抗我们很少使用也比较陌生；3、利用RNAi作用机理特异性降解EGFR的RNAi药物，我们对此更陌生；4、与EGFR单克隆抗体偶联的细胞毒素、细胞杀伤因子、放射性粒子等，这类药物能选择性杀死富含EGFR的肿瘤细胞，其实这类药物已经不是靶向药，而是与EGFR单克隆抗体联合使用的化疗和放疗；5、阻碍EGFR的二聚化/寡聚化进而抑制EGFR的激活的药物，这类药物或许还在研究或试验中，暂时连药物名称编号也找不到。实际上，我们只认识EGFRTKI，还知道mAB，其他几类，就暂时存放在“盼望”的柜子里吧。现在看看EGFR基因与EGFRTKI药物的关系。或许EGFRTKI设计的时候就不是把普通的（或称野生的）EGFR作为靶标，而专门打击EGFR中的另类分子，即外显子18或19或21发生突变的EGFR，是因为那些突变的EGFR是促进肿瘤发展最强大的动力？还是因为那些突变的EGFR最容易被EGFRTKI收拾？我们就无从考究，反正既成的事实是这样：EGFRTKI对外显子18或19或21发生突变的EGFR，有效率可高达80%，而对普通的（野生的）EGFR据说基本无效，所以，吴一龙先生呼吁要对没有基因突变的却要使用EGFRTKI的说“NO！”。我们论坛常会出现与上述不符的用药结果，即有突变的却无效，没有突变的却有效。我想这首先要考虑一个问题，就是检测的准确性，有权威的医生透露，早些年检测基因突变的手段方法较落后或不成熟，因此存在很多“假阳性”或“假阴性”，我们如果遇上这个假，我们对靶向治疗要么盲目地空欢喜一场，或盲目地放弃EGFRTKI，错过大好机会。因此，能不能准确地检测基因突变，事关整个抗癌的大局，必须挑选可信度较高的检测机构不可。除了检测的准确性问题，我想还有EGFR表达的高低的问题，EGFRTKI对野生的EGFR并非绝对无效，如我在“之三”时说过那样，EGFRTKI对野生的EGFR只是不如对突变的EGFR那么凌厉猛烈，而且有效的时间很短暂。因此，即使基因无突变，使用EGFRTKI也不是必定无效的，在病情平稳时候，短时尝试一下也不无益处。除了上述所说的，还有一个可能是很重要的甚至是决定性的原因导致虽然EGFR基因突变但使用EGFRTKI却完全无效，那就是在EGFRTKI和EGFR之间存在一种东西起着阻隔作用，目前已知的这样的东西可能有：1、EGFR外显子20突变，在非小细胞肺癌中，这种突变发生率约为1.6%，约占EGFR突变9%，这就是我们所知的EGFR外显子20的p.T790M点突变；我们需要注意，此T790M是天然，不是用了EGFRTKI之后获得的，这种T790M的存在，使EGFRTKI初始治疗就无效。2、MET基因，这留在以后的章节再论说。至此，我们就对EGFR通路里的EGFR基因、EGFR基因的几种突变、打击EGFR基因的EGFRTKI，以及EGFRTKI失效等有一个大致的了解。认识EGFR通路里的第二类基因EGFR通路里除了EGFR基因，还有很多其他的基因与肿瘤的发展密切相关，现在先来认识这些基因的第二类基因：KRAS/NRAS/HRAS，可以简称RAS类基因。RAS基因异常主要为点突变和基因扩增，点突变以第11、12、13、59、61密码子多见，其中KRAS以第12密码子突变最为常见，NRAS突变多发生在第61密码子。这些密码子编码的氨基酸是Ras蛋白与GTP酶活化蛋白（GAP）作用的位点。正常情况下，RAS蛋白通过GDP/GTP之间的转换来实现下游信号通路的调控。而突变的RAS蛋白不依赖上级信号的刺激，处于GTP持续结合状态，导致下游的信号通路异常活跃，从而促进细胞的生长与增殖。上述一段文字对我来说颇艰涩，突变、扩增、密码子、GDP、GTP、调控、结合、下游要完全弄明白这些词和词的关系并不容易。我们可以用懒人的方法，把一些过程跳过，只认识它们的存在与肿瘤发展的关系就行了。RAS这样的第二类基因因为突变（质的变化）和扩增（量的变化），不必依赖上一级的信号刺激而自行与GTP（一种酶）持续结合，导致下游的信号通路异常活跃而促进肿瘤细胞的生长和增殖，也就是参与推动肿瘤发展的邪恶事业。吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔单抗和帕尼单抗本是目前临床应用较广的EGFR靶向药物，但因为KRAS第12、13、61密码子突变和NRAS第61密码子突变而耐药失效。RAS基因突变和扩增与EGFR基因突变正好相反，EGFR基因突变成了我们不幸中的大幸可以有效地使用EGFRTKI或西妥昔单抗或帕尼单抗来控制肿瘤；而突变或扩增的RAS却是破坏者可以使EGFRTKI或西妥单抗或帕尼单抗耐药失效，并使下游信号通路异常活跃而促进肿瘤生长发展。我们当认识RAS，有条件尽可能检测它们，看看它们存在的状态，免得我们老是用药无效百思不解却不知这家伙原来在暗中使坏。与多种肿瘤相关的BRAF基因EGFR通路中第三种基因叫BRAF。BRAF基因编码MAPK通路中的丝氨酸苏氨酸蛋白激酶可将信号由Ras转导至MEK1/2，从而参与细胞功能的调控。BRAF基因突变可见多种肿瘤，如结直肠癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、甲状腺癌、恶性黑色素瘤等。结直肠癌的BRAF突变率为15%，且90%以上的突变形式为p.V600E突变，并与KRAS突变互斥。对于有BRAF突变的KRAS野生型的结直肠癌患者，帕尼单抗或西妥单抗无效，治疗有效的均未发生BRAF突变；研究认为，KRAS突变的可能导致30%40%的结直肠癌患者对EGFR靶向治疗无效，而KRAS野生型患者中的BRAF突变，则可导致另外10%15%患者发生耐药。约50%黑色素瘤患者存在BRAF基因p.V600E突变，这突变与结直肠癌患者的景况刚好相反，却是好事，因为他们使用威罗非尼（Vemurafenib,RG7204)后总缓解率可达到52.3%；此外，Dabrafenib和Trametinib也能显著改善BRAF突变的黑色素瘤患者的治疗效果，延长患者的无进展生存期。或许关于BRAF的研究起始于结直肠癌或黑色素瘤而不是肺癌，或许BRAF突变在结直肠癌和黑色素瘤上特别明显地影响治疗的效果，所以除结直肠癌和黑色素瘤患者外其他癌种的患者难以更多地找到受BRAF突变影响的研究报告。然而，在讲求循证治疗个体化治疗的今天，在检测手段日益丰富和检测范围日益拓宽的今天，假如肺癌、肝癌、胰腺癌等患者尤其是使用靶向药治疗无效的患者，也仿效结直肠癌和黑色素瘤患者那样检测BRAF基因，假如也检出BRAF基因突变的存在，这样，对今后的靶向治疗岂不是大有裨益吗？我想，这或许是我们学习认识各种通路各种基因的好处吧。PIK3CA基因，陌生的老相识PIK3CA，也叫PI3Ks（phosphatidylinositol 3-kinase 磷脂酰肌醇3激酶）是一组蛋白多聚体，由IA和IB两个亚基组成，其中IA是由110催化亚单位和p85调节亚单位组成的异源二聚体，p110a催化亚单位由PIK3CA基因编码。说实话，我无法弄明白这些概念，多聚体、亚基、亚单位、异源二聚体我就只认得PI3K，因为很早以前老马就在前沿信息作过介绍，而且BKM120很久以前就已经进入论坛人士的试药实施方案里。PIK3CA基因突变可见于多种恶性肿瘤，如肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌等；其中在乳腺癌中突变率高达40%；可见它的普遍性和重要性。PIK3CA点突变可发生于多个外显子中，其中约4/5位于螺旋区（外显子9）和激酶区（外显子20）；临床研究发现，PIK3CA突变与多种药物耐药相关，例如曲妥珠单抗和西妥昔单抗。我们已经知道曲妥珠单抗即赫赛汀，靶点是HER-2，当我们使用2992或299804或36B而无效的时候，我们便要怀疑是否存在PIK3CA突变；同样，如果我们使用特罗凯或易瑞沙无效的时候，我们也要怀疑是否存在PIK3CA突变。当然，假如我们确诊肺癌或乳腺癌或其他癌初始就检测过PIK3CA并且得知存在突变，那么，我们在使用特罗凯或易瑞沙或2992或299804或36B或赫赛汀等之前，就应该先考虑用药对付这个突变而不是勉强直接使用特罗凯或易瑞沙或2992一类。即使我们没有条件检测PIK3CA是否突变，我们仍可以拿PIK3CA抑制剂作试验性治疗或与别的靶向药联合治疗。从论坛使用BKM120的病例看，没一例事先检测PIK3CA有没有突变，似乎也没有一例单一使用BKM120获得好效果，但在联合用药的例子中，BKM120似乎有不错的表现。是否因为BKM120清除了PIK3CA的阻隔好让联合的另一主力药长驱直入？因为没人检测过PIK3CA，所以个中奥妙尚不清楚。随着检测基因的技术成熟和普遍化，PIK3CA的真面目将会越来越清晰和具体，影响靶向药治疗的PIK3CA突变的神秘面纱必将被揭除。于抗癌有益的PTEN基因在EGFR信号通路里，还有一个不可忽视的基因，叫PTEN，它的存在，于我们抗癌有益。它是磷脂酶和张力蛋白同源物（Phosphatase and tensin homolog，PTEN）由抑癌基因PTEN基因编码，是一种3,4，5三磷酸肌醇磷酸酶。PTEN可负向调控PI3K、MAPK及FAK等信号通路，在细胞生长、凋亡、粘附、浸润及迁移等方面发挥重要作用，与肿瘤发生密切相关。我们要注意两个关键词：“抑癌基因”和“负向调控”。我们可理解为，这PTEN是好东西，它能抑制癌，它越多越好；它对之前说过的PI3K（不好的东西）和MAPK及FAK，起负向调节作用，就是它的强大可使那些如PI3K等不好的东西减少和减弱。接着，我们看看PTEN不同状态时与肿瘤的关系：1、肺癌患者发生PTEN表达缺失可引起AKT激活，导致EGFR突变型患者对厄洛替尼产生耐药。这也就是说，如果我们做PTEN基因检测却检测不到的话，即PTEN基因阴性，那么，我们使用厄洛替尼就无效；为什么无效？因为我们没有PTEN基因，没有这东西就会引起AKT激活，AKT的激活可使厄洛替尼耐药。2、PTEN基因失活突变也是AKT激活而产生耐药性的重要原因。例如结直肠癌患者如果PTEN突变的话，可导致患者对西妥昔单抗耐药；乳腺癌患者如果PTEN突变的话，可导致患者对曲妥珠单抗耐药。也就是说，PTEN基因即使没缺失，甚至高表达，但如果它突变了，也会因此使AKT激活从而使相关的药物耐药，结直肠癌患者使用爱必妥无效，乳腺癌患者使用赫赛汀无效。3、PTEN基因表达可预测曲妥珠单抗/EGFR单抗/EGFR-TKI疗效，PTEN低表达的患者，接受上述药物治疗预后较差。也就是说，在PTEN基因没突变的前提下，其表达的高低直接与患者使用相关药物的效果好坏有关。PTEN基因高表达的乳腺癌患者用赫赛汀的效果好；PTEN基因高表达的结直肠癌患者使用爱必妥效果好；PTEN基因高表达的非小细胞肺癌患者使用EGFRTKI的效果好。反之，PTEN基因低表达的患者的效果则不好。这样，我们就算是认识PTEN基因了。认识了它，我们在检讨我们靶向药治疗的时候，就多了一份思考：尽管我们有EGFR基因突变，或19或21外显子缺失，但我们用EGFRKTI效果却不好或完全无效，这结果是否与我们PTEN基因缺失有关？或与我们PTEN基因突变有关？或与我们PTEN基因低表达有关？假如我们检测PTEN基因果然缺失，或果然突变，或果然低表达，那么，我们就不会继续盲目用药，而积极寻找解决PTEN基因引起的问题的方法，从而从黑暗中走向光明。调节细胞生死的AKT基因AKT（又称PKB，蛋白激酶B）参与调节细胞的凋亡和存活，可被PI3K激活并发生移位，再作用于相应的底物蛋白。从上述文字看，我们只知道AKT参与调节细胞或死或活，但无法知道它于我们的抗癌会破坏抑或促进；此外，我们还知道它激活并移位，与PI3K有关，如果没有PI3K的作用，它或许就在原处静止着；它激活和移位后，就作用于相应的底物蛋白，也就是参与细胞的生死。说到底，我们对AKT的认识非常模糊。看下面的文字：目前已经开发出一些以AKT作为靶点、具有临床应用前景的抑制剂，主要分为以下三类：1、变构抑制剂，能与AKT结合并导致构象改变，阻碍PDK1与AKT活化位点结合，从而抑制AKT活化。化合物MK2206已在 I 期临床试验中取得较好试验结果；目前临床已开展MK2206联合MEK抑制剂AZD6244（注：这药我们知道，就是司美替尼）用于治疗非小细胞肺癌 II 期临床试验。2、磷脂酰肌醇（PIP3）类似物，与PIP3竞争性结合AKT，阻止其移位至细胞膜并被激活。Perifosine在乳腺癌、前列腺癌、头颈部肿瘤的多个临床I期临床试验中显示良好疗效；Perifosine联合放疗、吉西他滨、多西他赛、紫杉醇的 I 期临床试验以及单独应用治疗复发乳腺癌、前列腺癌、头颈部肿瘤的多个临床试验正在进行中。3、靶向AKT的ATP结合位点抑制剂，这类抑制剂可竞争性抑制ATP结合位点。目前GSK2141795联合MEK抑制剂GSK1120212的 I 期临床试验正在进行中。尽管我们无法清晰认识AKT如何参与调节细胞的凋亡与存活，但从药物开发的信息看，药物研究开发的科学家们试图通过抑制AKT激活、阻止AKT移位至细胞膜和抑制AKT的ATP结合位点，以达到抑制AKT发生作用。此外，我们从“目前临床已开展MK2206联合MEK抑制剂AZD6244用于治疗非小细胞肺癌II期临床试验”看，AKT抑制剂可能多用于使用EGFRTKI无效的患者。熟面孔的MEK基因首先要注意别把它跟MET混淆，一个字母的差别就差很遥远。之所以说它熟面孔，是因为很多年前面世的多吉美和索坦就包含这个MEK靶点，可惜因为多吉美和索坦企图走大包围路线，以靶点众多副作用也众多而闻名，这两种药都面面俱到，可能正因为如此，对每个靶点的打击都轻描淡写，很快让人不得不少用或不用。从多吉美和索坦包含MEK靶点看，MEK该属科学家们较早发现并有着充分研究的靶点之一。MEK（有丝分裂原激活蛋白激酶）可分为MEK1和MEK2，是RAS-RAF-MEK-ERK通路中重要的信号分子，在细胞增殖、细胞凋亡、细胞分化、肿瘤发生等方面发挥重要作用。目前已有多个作用于MEK的靶向药进入临床试验，例如口服MEK抑制剂CI-1040用于晚期结肠癌、非小细胞肺癌、乳腺癌或胰腺癌患者的多个 II 期临床试验研究均已有报道。AZD6244（也就是我们认识的司美替尼）能抑制携带Q56P和K57N突变的肿瘤细胞增殖。由此可见，很多种癌的发展都与MEK有关，抑制MEK便成了控制很多种癌的手段之一。到目前为止，除了包含MEK靶点的多靶点的多吉美和索坦外，还有专门单一抑制MEK的，就是Trametinib（曲美替尼/Mekinist）和Selumetinib（AZD6244/司美替尼）；还有前面提到的CI-1040。当然，要使用MEK抑制剂，前提就是必须检测到MEK基因的存在。一个非常特殊的靶标mTOR说mTOR之前，先说几句闲话。有一回一个认识的肺肿瘤科副主任医师突然醒悟地对我说：“你之所以能6年多病情没进展，很可能与你每天吃肝移植术后防排斥的药物有关！”接着他问我吃的是什么免疫抑制剂，我想他可能希望我回答是雷帕霉素甚至是依维莫司，我说我吃的是他克莫司，我还说我自从得肺癌以来每天只吃0.5毫克的他克莫司，他就不语，可能他也认为，每天才0.5毫克的免疫抑制剂不足以对mTOR发生作用，但他仍坚持：“这也很难说，因为你一天不拉地吃”我想，如果真如他所说的话，所有器官移植术后又得肿瘤的人便有福了，吃免疫抑制剂可以一箭双雕，既可防排斥，又可抗肿瘤，然而现实却不是这样啊。好吧，我们现在来看看那医师看重的mTOR。mTOR(mammalian target of rapamycin，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白）是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，是PI3K/Akt信号通路的蛋白激酶，mTOR活化与肿瘤发生密切相关。mTOR特异性抑制剂是近年肿瘤靶向药物研发热点，其中雷帕霉素和依维莫司已用于肿瘤治疗。雷帕霉素对由于PTEN失活而导致PI3K/AKT/mTOR信号通路激活的肿瘤效果较好。依维莫司（RAD001）是雷帕霉素的衍生物，是一种口服的mTOR抑制剂。AP-23573（Deforolimus，MK-8669，Ariad）是一种小分子mTOR抑制剂，已被美国FDA推荐用于软组织肉瘤和骨肉瘤。其他雷帕霉素衍生物，例如CCI-779和RAD001也具有抗癌作用。早期报告显示，CCI-779对肾癌、乳腺癌及非小细胞肺癌疗效明显，毒副作用可耐受。上述的文字告诉我们，mTOR是一种蛋白激酶，它在PI3K/Akt的信号通路里，它一但被激活，它就促进肿瘤发生；因此，mTOR是一种酶，而不是基因，不存在突变不突变，而存在表达的高低。mTOR表达高了，肿瘤发展就剧烈，于是用mTOR抑制剂就能抑制肿瘤。事实上几年前面世的依维莫司就是肾癌患者在索坦或多吉美或阿西替尼耐药后的主力药物。另外，我曾在一份资料看过mTOR抑制剂还有一个功能，就是对付长期使用抗血管生成药物而产生的“缺氧因子”，这种因子可以使肿瘤细胞在缺氧的无血供的情况下增殖发展。我本人本来在几年前就把依维莫司归入我的武器系列，可惜我必须长年使用免疫抑制剂，再加上强有力的免疫抑制剂依维莫司的话，我会面临免疫系统波动或免疫过度抑制的危险，那危险在依维莫司的说明书里也明确提及，那就是因免疫低下发生的“致命性肺炎”，这远比口腔溃疡等副作用恐怖。顺便说，依维莫司本身是心脏移植术后预防免疫排斥的用药，可见它抑制免疫的强大。所以，我对服用依维莫司的人总是提醒：小心感染！然而，当患者状态不错的时候，偶尔用一个月依维莫司确实不错，当然，这只是对mTOR高表达的人而言。HER2通路和HER2基因通路和基因是两个概念，本帖开始时已经说过，不再重复。这里先说HER2通路。人类表皮细胞生长因子受体2是由原癌基因HER2编码的、具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白，是表皮细胞生长因子受体（HER）家族成员，在肿瘤发生和胚胎发育中发挥着重要作用。HER家族成员包括HER1（EGFR）、HER2、HER3、HER4。受体间可形成同/异源二聚体，诱导酪氨酸激酶活化，从而引起细胞内信号级联反应，导致下游信号分子激活，刺激细胞增殖、发育、分化、迁移及肿瘤形成。HER2介导的胞内信号途径主要包括MAPK和PI3K/AKT途径，这些信号通路上的关键分子标志物包括AKT、BRAF、KRAS、HRAS、NRAS、MAK1、PI3K和PTEN。从上述所列的分子标志物看，这HER2通路也如EGFR通路，包含众多的影响肿瘤生长的东西，所以我们在治疗实践中常把HER2与EGFR混合为一。现在说说HER2基因。HER2在许多上皮细胞来源的肿瘤中过度表达，如乳腺癌（25%30%)、卵巢癌（25%32%）、原发性肾细胞癌（30%40%）等。在非小细胞肺癌中也有不少（具体多少未找到相关资料）高表达。目前，已开发了多种靶向作用于HER2的抗体药。曲妥珠单抗（Trastuzumab）是首个（1998年）被FDA批准上市的靶向HER2的人源化单克隆抗体；拉帕替尼（Lapatinib）是EGFR和HER2的可逆性又重抑制剂；帕妥珠单抗是第一个被称作“HER二聚化抑制剂”的单克隆抗体，能通过结合HER2而阻碍HER2形成二聚体；T-DM1（Trastuzumab emtansine）是曲妥珠单抗与细胞毒性药物偶联的药物。这些具有阻碍HER2功能的靶向药物均获得美国FDA批准上市，用于治疗晚期乳腺癌。当然，还有我们非常熟悉和比较熟悉的BIBW2992（阿法替尼）、PF00299804（dacomitinib）、HM781-36B（Poziotinib），它们都如拉帕替尼抑制EGFR和HER2，它们不但可以用于HER2阳性的乳腺癌，也能用于一切HRE2高表达的癌，譬如本论坛的BLUEST曾用BIBW2992成功地控制其母亲的肝内胆管癌；譬如老马曾用BIBW2992成功地控制其父亲的肺鳞癌长达18个月我们论坛的成员使用这类药物抑制HER2的经验已经相当丰富。然而让我们头痛的仍是“耐药”问题。2992有效时间不长，再次使用有效率下降，究竟是2992使用过程中产生和积累T790M过多？还是在使用2992之前或使用过程中HER2通路的下游信号分子被激活？我们怎样做才能扫清道路，让2992一类药物发挥更完美的效果？论坛的成员已经或正在进行多种的联合用药尝试，我们还需继续努力。第三通路:FLT3通路和FLT3基因先看FLT3通路的描述：FLT3（Fms-like Tyrosine Kinase-3,fms-样酪氨酸激酶-3）是III型酪氨酸激酶受体（Receptor Tyrosine Kinase III , RTK III ）家族成员。正常情况下FLT3在骨髓、胸腺和淋巴结的造血组织中受限表达。FLT3配体（FLT3L）由骨髓基质干细胞及其他细胞分泌，并可协同促进其他生长因子，促进干细胞、祖细胞、树突状细胞和自然杀伤细胞的增殖。FLT3L具有显著活化造血干细胞的功能，被认为是干细胞生长因子。当FLT3L与FLT3结合，后者发生二聚体化，酪氨酸残基自身磷酸化激活，从而激活RAS，进一步激活下游的信号分子如RAF、MAPK、ERK激酶。位于FLT3通路的关键分子标志物包括AKT、BRAF、KRAS、HRAS、NRAS、MEK1、PIK3和PTEN。这又是我们完全陌生的通路，上述文字给我们深刻印象的是“骨髓、胸腺和淋巴结的造血组织“，还有”干细胞“祖细胞”和“树突细胞”、“自然杀伤细胞”，让人不得不对它立时畏惧和重视。现在来看FLT3通路里的FLT3基因。FLT3在恶性血液病如70%100%的急性髓系白血病（AML）、急性淋巴性白血病（ALL）、部分T-ALL与慢性粒细胞白血病（CML）急性变期表达常增高。FLT3L/FLT3在淋巴细胞增殖中发挥着重要作用，有望成为白血病治疗的新靶点。研究显示，FLT3L与FLT3结合激活PI3K（磷脂酰肌醇3-激酶）和RAS途径，可促进细胞增殖，并抑制细胞凋亡。癌基因NRAS的点突变在AML中发生率为15%，KRAS突变发生较少（少于5%），HRAS突变罕见，然而受体酪氨酸激酶RTKRAS通路中的FLT3的突变在AML中发生率高达15%30%。FLT3的抑制剂可能成为FLT3突变的血液病患者的治疗方向。自1996年发现FLT3在AML高表达，到2005年已有14种FLT3抑制剂进行了AML临床试验。多项研究证实，存在FLT3/ITD（内部串联重复）突变的患者对ELT3抑制剂的敏感性相对较高。另外，FLT3被发现与AML和急性早幼粒细胞白血病（APL）的预后存在相关性，FLT3/ITD突变的患者预后较差，生存期短，尤其是对于复发的患者。上述文字，主要针对白血病患者，但因为FLT3L与FLT3结合便会激活PI3K和RAS，这两个东西可以促进肿瘤的增殖和抑制肿瘤的凋亡，因此并不是与非白血病的肿瘤患者无关。在我们已知的靶向药中，共有4种药含有FLT3靶点，那就是以非常多靶点著称的多吉美和索坦，还有多维替尼和国产药法米替尼。这4种药为何在设计的时候包含FLT3？使用这4种药于我们会有什么特别的益处？我们一时无法知道，但是如果我们过作基因检测知道FLT3高表达的话，我们就容易确定是否使用那4种药了。PDGFR通路及PDGFR基因人血小板衍生生长因子受体（platelet-derived growth factor recepter . PDGFR）为一种单链跨膜糖蛋白，属 III 型酪氨酸蛋白激酶家族，分布于多种人体组织，如平滑肌细胞、成纤维细胞、内皮细胞、神经胶质细胞和软骨细胞等。PDGFR基因是PDGFR的一种，在促进肿瘤细胞的增殖、侵袭及新生血管形成等方面起重要作用。PDGFR通路的激活涉及关键的下游信号通路，包括RAS-MAPK途径、PI3K途径等。这些信号通路上的关键分子标志物包括AKT、BRAS、KRAS、HRAS、NRAS、MEK1、PI3K和PTEN。这个通路和基因因为与人血小板有关应该容易记忆，这让我们联想起很多晚期癌症病人的血小板数一路爬升的情况，是否超高的血小板会衍生出更多的生长因子，我们不知道，PDGFR这个以“人血小板衍生生长因子”命名的受体，估计脱不了与血小板的关系。从上述文字看，这个通路的激活也不得了，它有多个下游信号通路，那些下游通路上又有众多的促进肿瘤发展的关键分子标志物。目前抑制PDGFR靶点的靶向药已有不少，多达至少16种以上，都是与抑制其他靶点尤其是抗血管生成的VEGFR共存于一药，如我们熟悉的索拉非尼、舒尼替尼、瑞格非尼、多维替尼、TIVO-1、阿西替尼，阿帕替尼、法米替尼、西地尼布等，还有我们不很熟悉的BIBF1120、PTK787、格列卫、尼洛替尼、达沙替尼、Panotinib等等。KIT通路和KIT基因KIT受体（也称为CD117）是 III 型酪氨酸激酶，分布于细胞表面，其配体是干细胞因子（Stem cell factor，SCF）。KIT受体与配体SCF结合后，通过形成二聚体，激活下游信号，包括Ras/Raf/MAPK通路，Akt/PI3K通路等。最终活化胞浆内的转录因子，从而调节基因表达，促进细胞生长和增殖。正常情况下，KIT受体与配体SCF结合后，通过形成二聚体，激活下游信号，包括Ras/Raf/MAPK通路，Akt/PI3K通路等，从而调控细胞生长和增殖。KIT基因发生突变后，所编码的KIT蛋白在缺乏SCF的情况下下也能保持持续的活化状态，导致细胞保持增殖。研究发现，KIT基因突变会导致肿瘤发生，目前已在AML、GIST、黑色素瘤等多个癌种中发现KIT突变。包含KIT靶点的药物有：索拉非尼、舒尼替尼、法米替尼、阿帕替尼、PTK787、帕唑帕尼、瑞格非尼、BMS-584662、TIVO-1、阿西替尼、西地尼布、多维替尼、格列卫、尼洛替尼、达沙替尼、Panotinib。这些都是多靶点药，与前面的抑制PDGFR靶点的药差不多。FGFR通路和FGER基因成纤维细胞生长因子受体（FGFR）属于受体酪氨酸蛋白激酶，该家族成员主要包括FGFR1、FGFR2、FGFR3和FGFR4。FGFR在结合成纤维细胞生长因子（FGF）后，自身发生二聚体化和磷酸化，最终激活多种信号通路，如JAK/STAT、磷脂酶Cy（PLCy）、PI3K以及MAPK等。这些通路在肿瘤生长和血管发生过程中有重要作用，可调节细胞趋化应答、分化和分裂等过程，对神经细胞和成纤维细胞的发育也起着重要的调节作用。信号转导通路的关键因子包括：AKT、BRAF、KRAS、HRAS、NRAS、MEK1、PI3KCA和PTEN。以上是FGFR通路的大体情况，现在看看通路里的第一个基因：FGFR1基因。FGFR1基因位于人染色体8p12。FGFR1基因扩增或激活突变在肺癌、乳腺癌、食管鳞癌、口腔鳞癌、卵巢癌、膀胱癌、横纹肌肉瘤均有发现。FGFR1基因扩增或激活突变均能导致FGFR信号通路活化而导致下游信号通路激活，从而促进细胞生长和增殖，诱发肿瘤发生发展。在肿瘤细胞中，FGFR1基因扩增比FGFR1其他形式的基因异常常见，研究显示20%的肺鳞癌、10%的乳腺癌和5%的卵巢癌患者携带FGFR1基因扩增。几年来，FGFR1的靶向药物研发成为大家关注的焦点，来自细胞系的研究显示，FGFR抑制剂能抑制携带FGFR1基因扩增的肿瘤细胞的生长增殖，表现出良好的抗癌作用。若干FGFR1靶向药物（AZD4547、BGJ398）已经开始了早期临床试验。另外，目前已知的已经上市或正临床试验的包含FGFR靶点的药物还有：BIBF1120、瑞格非尼、BMS-584662、雷利度胺、多维替尼、Lucitanib。上述文字较为引人注目的是“肺鳞癌”，目前肺鳞癌的治疗似乎比肺腺癌困难，这是否与我们并未重视的FGFR有关？假如肺鳞癌病人经过基因检测，确知存在FGFR1扩增或激活突变，又假如能够用上述的药物或单独或联合以达到抑制FGFR1基因的目的，肺鳞癌的治疗是否会上一个台阶？毕竟20%的肺鳞癌患者携带了扩增的或激活突变的FGFR1，20%是个不少的比例。如此的检测和用药，可能也适用于其他的癌种患者。FGFR2基因和FGFR3基因在FGFR通路里，除了有FGFR1基因，还有FGFR2基因和FGFR3基因，分述如下。FGFR2基因目前已经在肺鳞癌、乳腺癌、子宫内膜癌、肾癌等癌种中发现FGFR2基因异常与肿瘤的发生发展相关，约10%的胃癌患者和1%的乳腺癌患者携带FGFR2基因扩增，3%的肺鳞癌和2%的子宫内膜癌患者携带FGFR2基因突变。研究显示FGFR2基因表达增高会导致乳腺癌风险升高，此外，该基因单核苷酸多态性也与乳腺癌风险相关。FGFR抑制剂（例如AZD4547、TKI258等）对携带FGFR2基因扩增和基因突变的肿瘤细胞表现出良好的抗癌作用，能抑制细胞增殖，促进细胞凋亡。FGFR2基因异常可作为预测FGFR抑制剂的抗癌效果参考因素之一。FGFR3基因与FGFR1和FGFR2相比，FGFR3基因扩增在肿瘤中罕见，而基因突变为其常见基因异常形式。FGFR3基因突变在膀胱癌（50%）、子宫内膜癌（5%）、前列腺癌（3%）等癌种中均有发现。该基因突变和高表达均能诱发信号通路激活，参与肿瘤发生发展。临床研究显示，FGFR3基因突变主要发生于浅表或乳头状，分期较低的膀胱癌患者，是良好预后因子。FGFR3基因突变是肿瘤靶向治疗的靶标之一，来自肺鳞癌和膀胱癌等癌种的研究显示，FGFR3基因突变的肿瘤细胞对FGFR抑制剂敏感。与FGFR1基因一样，FGFR2和FGFR3基因同样在多种癌中存在基因突变或基因扩增或高表达，因此一旦检测出这些基因异常，使用FGFR抑制剂便可能一炮中的。HGFMET通路和MET基因HGF是肝细胞生长因子，MET是HGF的受体。MET由原癌基因MET编码，是一种酪氨酸激酶受体，主要分布于上皮或内皮起源细胞的细胞膜。MET信号通路在细胞迁移、凋亡、增殖和分化方面都发挥重要作用，可促进肿瘤细胞形成更具侵略性的细胞表型以躲避机体免疫，增强肿瘤细胞的存活、浸润和侵袭能力。MET下游主要的信号转导通路有Ras/Raf/MEK/ERK/MAPK通路、PI3K/PDK1/Akt通路、PLC-r通路及JAK/STAT通路。MET基因MET基因异常是影响肿瘤进程的重要因素。在绝大多数正常组织中，MET和HGF表达水平较低，然而在许多肿瘤组织中，例如甲状腺癌、前列腺癌、卵巢癌、肺癌和乳腺癌，MET表达上调。研究发现，MET基因的表达水平与肿瘤预后相关，高表达患者往往预后不良。MET基因突变能促进肿瘤的发生和进展，导致肿瘤更容易发生侵袭和转移，患者的无进展生存期也较短。HGF可诱发许多与肿瘤生长和转移有关的细胞反应。抑制HGF/MET，实现抑制肿瘤生长转移成为靶向药研发热点。目前MET抑制剂可分为3种：1）HGF/MET竞争剂；2）单克隆抗体；3）小分子酪氨酸激酶抑制剂。在结束枯燥的介绍之后，我们现在需要结合到抗癌的现实，特别审视MET。约两年前BK博士在与癌共舞的前沿信息发帖专门介绍HGF/MET，指出它们的结合成了肿瘤细胞的保护，阻隔药物的作用。这一信息引起了很多人的重视，可惜后来没人找到可以用外周血检测HGF或MET的机构，只好不了了之；不久，关于MET基因突变或扩增或高表达在肺癌患者中高达20%，直接影响EGFR-KIT的药效并造成原发性耐药或获得性耐药的信息广泛传播，虽然HGF于我们仍属陌生，但MET逐渐成了熟悉的面孔；于是，论坛中特罗凯XL184或易瑞沙INC280等方案就纷纷出台，还有肝癌的用瑞格非尼INC280在尝试者中，有获效的，也有无效的。如果我们能够用外周血（不是原发病灶病理）检测到MET的异常或HGF的表达，我们肯定能避免试药的盲目性，抗癌的路应该走得更好。 目前我们能够获得的MET抑制剂有3种，即克唑替尼、INC280和XL184，其中INC280是单一MET靶点的，其余2种是包含MET的多靶点药；此外，还有一种单一MET靶点但暂时无法获得的，就是ARQ197。HGF/MET通路里的第二和第三种基因PTPN11基因编码一种称为Shp2的非受体酪氨酸激酶。该酶可在HGF下游通路中参与激活Ras-Erk信号通路。有研究发现多种白血病患者携带有该基因的几种突变，突变会导致Shp2过量表达。最近来自美国、中国及意大利联合研究小组证实PTPN11/Shp2在肝细胞中发挥重要肿瘤抑制效应，在肝细胞中选择性敲除PTPN11/Shp2基因可导致肝脏炎症及坏死，促使肝癌发生。这是一种我们完全陌生的基因，上述文字告诉我们这个PTPN11基因突变的话，在白血病患者中是坏东西；而在肝细胞中PTPN11却是好东西，可以抑制肝脏的炎症和肝脏的肿瘤，然而遗憾的是，目前我们尚未找到抑制或激活这基因药