心电图基础.doc

1.什么是心电图 一次心动周期包括P波、QRS波群、T波和（无）u波。心脏在机械收缩之前，先发生电激动而产生微小电流，这一电流可以经人体组织传到体表。若用心电图机连续记录全部心脏的电活动，就是心电图。每两条纵线间（1mm）表示0.04s；每两条横线间（1mm）表示0.1mv2.心电图基本波形 心率=60/RR间期或PP间期 一个RR间期的大格数 1 2 3 4 5 6 7.5 心率 300 150 100 75 60 50 40P波：反映心房电激动的电压改变。 QRS波：反映心室电激动的电压改变。 PR间期：代表电激动由心房传到心室的时间。 T波：反映心室电激动恢复期的电压改变。 QT间期：代表心室电激动的全部时间。1 P波 除了aVR导联外，P波基本都是直立的，（尤其是 aVF V4-V6）肢体导联：P波的高度0.25mV胸前导联：P波高度0.20mV正常的P波的宽度0.060.12sP波，最先出现的一个振幅不高的圆钝波形。心房的除极过程。它记录的是窦房结激动的右、左心房的激动。因为窦房结位于右心房，心房的激动先由它开始，所以P波的前半部分记录的是右心房的激动，中间部分记录的是左、右心房的共同激动，而后部则代表左心房的激动。通常P 波的振幅在II导联和V1导联最高。QRS波群 继P波之后出现的一个狭窄但振幅高的波群。是心室收缩的开始，心室除极。由q波（有或无）、R波和S波组成。正常人QRS波群的时间0.08s，可以在0.060.11s范围内波动。 高度：V1的R波小于10毫伏，V5的R波小于25毫伏。 形态：V1、V2avR主波向下，（R/S）1。 Q波：是在出现向上的波之前出现的明确的向下的波形；正常时有些导联可出现小q波，但其宽度小于0.04s，深度小于0.15mV，R波：无论有无Q波，第一个出现的向上的高尖的波就是R波；S波：紧随R波后的向下的波就是S波；R（r）波：S波之后出现的向上的波被称作R（r）波；S（s）波：向下的波则称作S（s）波。T波：QRS波群暂停之后出现的波，方向同P波的方向。代表着心室的复极（心室的舒张），以备下一次心室的除极。 方向 、导联：直立；导联：直立、平坦、双向甚至是倒置；aVR导联：肯定倒置；其P波、T波均倒置，主波向下；aVL和aVF导联：和QRS波群的主方向一致的；胸前导联 通常是直立的；V1和V3：可见T波倒置，但深度0.25mV；当V3导联T波倒置时，V1、V2的T波也应倒置； 形态：是圆滑而有个很自然的顶端。T波一般是不对称的，缓和的上升而略显陡峭地下降至等位线。 高度（深度） QRS主波向上的导联，T波不应低于同导联R波的1/10。肢体导联0.5mV；胸前导联1.0mV。异常高尖的T波：见于心肌梗死的早期或高钾血症。U波：T波后的一个很微小的波；正常的u波并不是在每一个导联中都显而易见，它究竟代表什么尚无定论。P-R间期 P波开始至下一组QRS波群开始的时间，正常的窦性心律时，（0.12s0.20s） 自心房开始除极至心室开始除极 心动过速者PR间期缩短，心动过缓者PR间期延长。如果传导系统出了问题，它的时间就会延长或缩短。ST段 QRS波群终止到T波开始之间的一段的时间。正常的ST段：是与T波相连的基本位于等位线上的微微上扬的线，是上斜型的；观察ST段主要看是抬高还是压低，形态是上斜、水平还是下斜（后二者是异常的）。正常情况下： 肢体导联：ST段可以较等位线抬高0.1mV或略压低不超过0.05mV；胸前导联： 抬高：V1V3：0.3mV；V4、V5：0.1mV；压低：V1-V60.05mV；Q-T间期 心室开始除极至心室复极完毕测定的是QRS波群的起始至T波的终结的时间；（0.32-0.44s）它的长短是随心率的快慢而变化的，在一定程度上反映了除极和复极的时间。Q-Tc的上限 男性为0.39s女性为0.44s心电轴 心电轴为一个心动周期中电激动总的方向。在每一个心动周期中，激动的方向是不断改变的。正常心电轴为 090度。小于0度为电轴左偏，大于90度为电轴右偏。 +30-30：轻度左偏，正常的横位心脏，左室肥大，左前分支传导阻滞 +90+110：轻度右偏，正常的垂直位心脏，右室肥大 大于110：右偏，严重右室肥大，左后分支传导阻滞（电轴的正常值在-30+90度，-30-90度电轴左偏，+90+180电轴右偏，-90+180度电轴不确定）通过I与III导联QRS主波方向估计心电轴偏移情况（目测法）：I、III主波均向上 不偏 I向上，III向下 左偏 I向下，III向上 右偏心房率=60/P-P间期 房颤时心房率=数一大格的f波数*60（房颤时心房率远大于心室率）心室率=60/R-R间期 房颤时心室率=数10个大格中的QRS波数*6或6个大格中的QRS波数*10心脏的正常节律是由窦房结开始的，心房 心室会跟随窦房结的节律跳动，正常情况下心房率跟心室节律相同，所以正常心率又称窦性心律，如因器质性疾病导致窦房结不能正常发放冲动，就会由心房或心室发放冲动此时心房率跟心室率是不同的。各波段振幅的测量P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平线为准。测量QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅，统一采用QRS超始部水平作为参考水平。如果QRS起始部为一斜段（例如受心房复极波影响，预激等情况），应以QRS波起点作为测量参考点。应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端；测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。各波段时间的测量一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。1、12导联同步心电图仪记录心电图测量规定：测量P波和QRS波时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点以及从最早 QRS波起点测量至最晚的QRS波终点；PR间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早的QRS波起点；QT间期应是12导联同步心电图中最早的QRS波起点至最晚的T 波终点的间距。2、单导联心电图仪记录测量：P波及QRS波时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量；PR间期应选择12导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量应取12导联中最长的QT间期。心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自结间束，称Bachmann束）、房间交界区（房室结、希氏束）、 束支（分为左、右束支，左束支又分为前分支和后分支）以及普肯耶纤维（Pukinje fiber）构成。心脏传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（激动传，然后 循希氏束-左、右束支-普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上相应的波段。1、心率:a.测量6秒内P波或QRS波群出现的数目.在长条心电图上，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波或QRS波群的数目，乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒钟），即为每分种的心率.b.记住：300,150,100,75,60,50 c.心动过缓的心律（周期数/每6秒）2、心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否。a.在每个QRS波前寻找这P波 b.在每个P 波后寻找QRS波；c.测量这PR间期d.测量QRS波群。3、肥大：检查1P波决定心房肥大；R波决定心室肥厚；S波决定左室肥厚；S波RV5决定左室肥厚4、梗塞：注意所有导联上的a.异常Qb.T波倒置c.ST段抬高5、其它：心肌缺血、心包炎、药物、电解质的影响等.一、冠心病的心电图特点 （1）冠状动脉供血不足：由于冠状动脉硬化而引起的心肌缺血，其心电图特点如下： T波：T波高度降低（称低平），进一步则T波方向向下（称倒置）。 ST段：下降大于005毫伏与R波的夹角等于或大于90度。有时在心前区疼痛发作时ST段抬高大于01毫伏，称变异性心绞痛。 （2）急性心肌梗塞：由于冠状动脉管腔突然阻塞而造成心肌坏死，其心电图特点如下： 缺血型改变：T波倒置。 损伤性改变：ST段抬高与直立的T波形成单方向的曲线。 坏死改变：出现大的Q波，即Q波深度大于1/4R，宽度大于004秒，也称病理性Q波。急性心肌梗塞的心电图诊断：主要根据出现损伤型改变与坏死型改变。单有坏死型改变为陈旧性心肌梗塞。 .心肌梗死的图形演变及分期 早期（超急性期） 数小时 急性损伤性传导阻滞：QRS高/宽 ST斜型抬高（下壁），T波高耸 急性期 数小时-数周 QS/QR波 ST段单向曲线，T波倒置加深 亚急性期 数周-数月 ST段恢复至基线，T波变浅 陈旧期（愈合期） 3-6月后 QS ST-T恒定，可出现r/R3.心肌梗死的定位诊断 前间壁： V1、V2 前 壁： V3、V4 前侧壁： V5、V6、aVL 广泛前壁：V1-V6 高侧壁： I、aVL 下 壁： II、III、aVL 正后壁： V7、V8、V9 右 室： V3R、V4R、V5R4.心肌梗死的不典型图形改变 非Q波心肌梗死 心内膜下心肌梗死 局灶心肌梗死简单快速的阅读心电图的口诀左房肥大:左房肥大P增宽,V1改变最明显.双峰距超过0.04,P波切迹双峰显.右房肥大:右房肥大P高尖,avF最明显.肺A高压是根源,肺心先心均可见.左室肥大:左室肥大高振幅,RV5高达2.5mv.若加V1s值,男高4.0mv女高3.5mv.V5室壁激动0.05,电轴左偏约-30横位Ravl高1.2mv,R+S2.5mv.R+R高达4.0,左肥高尖更清楚.右室肥大:右室肥大看V1,试看R/S两相比.如若R/S1,右肥诊断立考虑.假如单看V1值,R波应1.0mv.若加V5的S值,综合1.2mv就问诊.顺钟较常出现,平均电轴+110心梗Q单下倒,急梗快救.Q遗倒T,陈旧性梗阻非急.Q单:指ST呈单向曲线抬高Q遗:指Q波不消失窦性心率:频率不快也不慢,每分搏动60100之间.P波外貌长半圆,P-R0.12-0.20之间.P-P距差0.16,导轴不偏.顺逆钟均可见,窦性心律可诊断.窦性心律不齐:窦性心律不整齐,P-P间隔有差异.同导相差0.16秒,P-R正常应熟记.窦性停搏:窦性P波无规律,较长时间不见P.长短P-P不成比,窦性停搏要考虑.逸搏与逸搏心律:逸搏常在窦缓时,被动代偿是机制.逸搏波形同早搏,也分交界与房室.逸搏出现周期后,这个特点要熟记.逸搏出现连三次,逸搏心律便成立.房性期前收缩:异位早搏P颠倒,P在QRS前后找.若与QRS相重叠,P波一定找不到.P在QRS前见到,P-R小于0.12.QRS后边遇到P,R-P0.2莫忘了.提前QRS室上性,完全代偿为交界.室性期前收缩:室性早搏一出现,这个周期必提前.QRS宽大又畸形,它与P波不相关.T与R波方向反,实是继发之改变.如侧前后周期距,代偿间歇局完全.房扑:窦性P波看不见,F波形似锯齿状.频率250-350次/分,等电位线无可观.房颤:房颤窦性P波看不见,f波形大小连串.房率350-600次/分,多数不能向下传.心动周期绝不整,T波往往不明显.颤中常有乱中乱,真假房颤V1辨.房室传导阻滞:阻滞分两型,轻重有别不相同.P-R逐延室漏搏,文氏现象就形成.此种阻滞较前重,P-R前短较固定.房室脱落成比例,莫氏型则形成.房室传导阻滞:阻滞一出现,P-R正常QRS宽.V1导联呈M型,S-T下移T倒转.导S波似V5,粗钝挫折自了然.阻滞完全或不全,QRS0.12是关键.预激综合征(W-P-W综合征)W-P-W综合征,QRS起始u波存.P-R间期0.10,QRS增宽为佐证.心电图快速阅读的内容1、心率:a.测量6秒内P波或QRS波群出现的数目.在长条心电图上，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波或QRS波群的数目，乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒钟），即为每分种的心率.b.记住：300,150,100,75,60,50c.心动过缓的心律（周期数/每6秒）2、心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否。a.在每个QRS波前寻找这P波 b.在每个P 波后寻找QRS波；c.测量这PR间期d.测量QRS波群。3、肥大：检查1P波决定心房肥大；R波决定心室肥厚； S波决定左室肥厚；S波RV5决定左室肥厚4、梗塞：注意所有导联上的a.异常Qb.T波倒置c.ST段抬高5、其它：心肌缺血、心包炎、药物、电解质的影响二、心律不齐的心电图特点： 正常情况下，心脏电激动起源于右心房的窦房结，由它通过房间束传到左心房又通过结间束传到房室结，再由左右束支传到心室，所以称这种心律为窦性心律。当激动起源或传导不正常时会引起心律不齐。 （1）窦性心律失常 a-窦性心律 指激动起源于窦房结的心律属正常心律。其心电图特点如下： 心率60100次/分。 avR导联P波倒置，LnLm与avF导联P波直立，又称窦性P波。PR间期大于012秒。R波间隔之差小于0.12。 b-窦性心动过速：同窦性心律特点，仅心率大于100次/分。一般小于160次/分。 c-窦性心动过缓：同窦性心律，仅心率小于60次/分。一般不低于40次/分。 d-窦性心律不齐：同窦性心律，仅R波间隔之差大于012秒。 （2）期前收缩 ：窦房结以外心脏某一部位提前发出电激动，暂时控制心脏跳动，称为期前收缩。 a-室性期前收缩 提前出现的QRS波，宽度大于012秒，形态宽大畸形；其前无P波；T波与QRS主波方向相反；其后有一完全性代偿间歇；b-房性期前收缩 提前出现的QRS波形态与宽度同窦性QRS波形；其前有P波但形态与窦性P波略有不同；其后有不完全性代偿间歇。 c-房室结区期前收缩 提前出现的QRS波形态与宽度同窦性QRS波形；其前无P波或有与窦性P波方向相反的逆行P波（R导联P波直立，LnLm与avFP波倒置）；其后有完全性代偿间歇。 （3）阵发性心动过速：连续出现三个或三个以上的期前收缩称阵发性心动过速。 a-室上性心动过速 三个以上连续出现的房性或房室结区期前收缩。心律绝对整齐，心率160220次/分；QRS波宽度小于012秒，形态正常；可有ST段下降与T波倒置。由于常出现P波与T波重叠，无法区别房性与房室结区性，所以称为室上性心动过速。 b-室性心动过速 三个以上连续出现的室性期前收缩。心律基本整齐或轻度不齐，心率160200次/分；QRS波宽度大于012秒，形态宽大畸形；T波倒置与QRS主波方向相反；有时可见窦性P波，但与QRS波无因定关系。 （4）心房扑动与颤动 a-心房扑动（心房震颤） 心房内某处发出高频率而规则的冲动，其传导途径与速度一致。 P波消失，代以大小、形态、间隔相等连续出现的扑动波（F波），其频率为250350次/分。 QRS综合波正常； 心率可快而规律、慢而规律或不规律。 b-心房颤动（心房纤颤） 心房内某处发出高频率而不规则的电激动，其传导途径与速度不一致。 P波消失，代以形态、大小、间隔完全不等的颤动波（F波），其频率为350600次/分。 QRS综合波基本正常；R波间的距离绝对不等。 （5）房室传导阻滞：电激动不能正常地由心房传到心室，受到阻力，根据受阻程度不同，可分三类： a-第I度房室传导阻滞：心电图上表现为PR间期延长大于020秒。 b-第II度房室传导阻滞：受阻程度加重，部分电激动不能传到心室。心电图上分二型。 莫氏I型：PR间期逐渐延长，最后P波后不跟随QRS波，以后按顺序反复出现以上变化。 莫氏II型：PR间期固定不变，突然出现P波后不跟随QRS波。 c-第III度房室传导阻滞 电激动完全不能由心房传到心室。结果心房、心室“各自为政”：P波与QRS波互不相关，二者各有其自己的节律；QRS形态可正常，也可宽大畸型；心房数率快于心室数率。（6）束支传导阻滞：电激动传导受阻的部分发生于左右束支。心电图上表现为QRS波宽大畸形。 a-右束支传导阴滞 V1导联QRS波宽大畸形呈现出“M型；QRS波增宽大于012秒；V1导联ST段下降，T波倒置。 b-左束支传导阻滞 V5导联QRS波宽大畸形呈既无Q波也无S波的宽大有切迹的R波；QRS波增宽大于012秒；V5导联ST段下降，T波倒置。 （7）预激综合征 属于先天性，在心房与心室间正常传导系以外，多了一条传导束，这样心房的电激动可以通过该传导束预先激动心室。 PR间期短，小于012秒； QTR波增宽，大于011秒，QRS波起始部粗钝，形成DELTA波；ST段下降，T波倒置。 大多数预激综合征发生于无心脏病的人，预后良好。但可发生室上性心动过速，心房扑动与心房颤动。 三、动态心电图 又称HOLTER，由小型记录仪连续24小时记录受检查者动态心电图变化，可获得24小时的心率、心律不齐、不正常的QRS波群形态ST段移位等到心电图信息。普通心电图仅能获得短暂的资料，因而不能发现某些心律不齐，而动态心电图能使大部分心律不齐得以确诊。特别是夜间出现的心律不齐。此外动态心电图还可早期诊断冠心病，较运动试验更符合生理状态。四、心房与心室肥大 （1）左心房肥大 P波增宽，大于011秒;P波顶部双峰形，峰距大于0.03秒； V1、V2导联P波双向，负向波加深； PR间期延长。 （2）右心房肥大 P波不增宽； La、Lm与avF导联P波高尖，高度大于025毫伏。 V1、V2导联P波双向，正向大于负向。 PR间期不延长。 （3）左心室肥厚 V5导联R波增高大于25毫伏；V5导联的R波加V1导联的S波，男性大于40毫伏，女性大于35毫伏。 电轴正常或左偏。 V5导联的ST段下降。T波倒置。 （4）右心室肥厚 V1导联的R波增高，大于10毫伏；V1导联的R波加V5导联的S波大于12毫伏。 V1导联的R与S之比大于1。 电轴右偏大于+110度。 V1导联的ST段下降，T波倒置。 房性心律： 冠状窦心律：P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置心房内游走心律：P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。房性心动过速：P波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P波形态各异，P- P、 P-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患的病人（下图）。 心房扑动：房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。心房颤动：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等交界性心律：起搏点在